Giang mai: Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và tầm soát

songkhoemoingay.com – Để tải file PDF của bài viết Giang mai: Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và tầm soát, xin vui lòng click vào link ở đây.

Tổng quát

Tác nhân Treponema pallidum, xoắn khuẩn có khả năng di chuyển. Lây truyền qua đường quan hệ tình dục, qua nhau thai, trong chuyển dạ và gây giang mai bẩm sinh.

• Giang mai gồm các giai đoạn theo thứ tự thời gian
  • Giang mai 1 (GM1) – Primary syphilis
  • Giang mai 2 (GM2) – Secondary syphilis
  • Giang mai kín sớm – Early latent syphilis
    • Giang mai sớm – Early syphilis
  • Giang mai kín muộn – Late latent syphilis
  • Giang mai muộn (GM3) – Tertiary syphilis
    • Giang mai muộn – Late syphilis
• Xét nghiệm chẩn đoán giang mai thường sử dụng xét nghiệm huyết thanh
  • Tìm kháng thể giang mai không đặc hiệu (non-treponema test) gồm VDRL, RPR hoặc TPPA
  • Tìm kháng thể giang mai đặc hiệu (Treponema test) gồm FTA, TPHA, TPI
• Điều trị giang mai thì sử dụng penicillin G, thay đổi liều lượng, thời gian phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
• Tất cả thai phụ cần được tầm soát giang mai vào buổi khám thai đầu tiên.
• Tất cả thai nhi cần được điều trị giang mai dù mẹ đã hoàn thành điều trị.
• Xoắn khuẩn giang mai không thể cấy và soi bằng kính hiển vi thông thường. Vì chúng quá mảnh, mỏng và khó quan sát.

Triệu chứng lâm sàng theo từng giai đoạn

Lưu ý: Bệnh nhân có thể không biểu hiện các triệu chứng ở tất cả các giai đoạn bệnh.

Giang mai sớm – Early (infectious) syphilis

• Giang mai nguyên phát – Primary syphilis
  • Tổn thương săng giang mai (chancre) ở vị trí vi khuẩn xâm nhập vào da. Thời gian xuất hiện sau khi nhiễm trung bình là 3 tuần và kéo dài từ 1 đến 3 tuần.
  • Săng giang mai thường có bờ cứng, đáy sạch, không đau, không chảy dịch. Tuy nhiên tổn thương vẫn có thể gây đau.
  • Có thể có hạch bẹn cùng bên với tổn thương săng.

• Giang mai thứ phát – Secondary syphilis
  • Xoắn khuẩn giang mai xâm nhập vào hệ tuần hoàn, bệnh nhân sẽ biểu hiện các triệu chứng lan tỏa và hệ thống.
  • Triệu chứng xuất hiện trung bình sau 2 đến 8 tuần từ khi săng nguyên phát biến mất.
  • Giai đoạn này có thể biểu hiện giang mai thần kinh với các triệu chứng giống viêm màng não.
  • Triệu chứng toàn thân có thể bao gồm: Mệt mỏi, chán ăn, đau khớp, sụt cân, flu-like symptoms, hạch lan tỏa.
  • Các triệu chứng bên ngoài có thể bao gồm: Sẩn phì (ướt), sẩn vảy lòng bàn tay bàn chân, rụng tóc loang lổ

• Giang mai kín sớm – Early latent syphilis
  • Giang mai kín là giang mai không có triệu chứng nhưng xét nghiệm huyết thanh khẳng định chẩn đoán.
  • Theo CDC thì giang mai kín sớm tính từ khi kết thúc triệu chứng của GM2 đến dưới 1 năm. Đối với WHO thì mốc này là 2 năm.
  • Tương tự thì giang mai kín muộn là sau 1 năm.

Giang mai muộn – Late syphilis

• Giang mai kín muộn – Late latent syphilis
  • Giai đoạn này thì không còn lây nhiễm qua đường tình dục. Nhưng thai phụ có thể lây sang thai nhi. Thực ra ở bất kỳ giai đoạn giang mai nào của mẹ thì thai nhi đều có nguy cơ nhiễm.
• Giang mai muộn – Tertiary syphilis
• Biểu hiện sau nhiều năm, tổn thương thần kinh, tim mạch, và nhiều cơ quan đích.
• Bao gồm các biểu hiện
  • Giang mai thần kinh: Viêm màng não, tổn thương dây thần kinh sọ, thay đổi tri giác, tổn thương nhu mô não, giảm trí nhớ.
  • Giang mai tim mạch: Hở van động mạch chủ, phình động mạch, hẹp van động mạch vành.
  • Gôm – Gummatous syphilis: Tổn thương da, xương, niêm mạc. Tổn thương da có đặc điểm: cứng, hoạt tử trung tâm.

• Chú ý biến chứng giang mai thần kinh sau (for USMLE)
  • Tabes dorsalis: Tổn thương cột sau và rễ sau tủy sống gây mất thăng bằng, Romberg ⊕, mất cảm giác sâu, cảm giác rung.
  • Argyll Robertson (AR) pupils: Đồng tử không phản ứng với ánh sáng (co lại), nhưng lại co lại khi nhìn vật ở gần.
• Cơ chế gây tổn thương cơ quan đích là do tổn thương mạch máu. Các mạch máu nuôi mạch (vasa vasorum) bị tổn thương, gây teo thành mạch, yếu van tim. Hậu quả là gây phình động mạch và hở van tim, thường gặp ở động mạch chủ.

Giang mai bẩm sinh – Congenital syphilis

• Giang mai bẩm sinh sớm: Trong 2 năm (tuổi) đầu tiên
• Giang mai bẩm sinh muộn: Sau 2 năm
• Sinh bệnh là do giang mai trong máu mẹ truyền từ mẹ sang con. Vi khuẩn giang mai có thể xâm nhập qua nhau thai vào bất kỳ tuổi thai nào. Nguy cơ biến chứng cao nhất là sau 4 tháng thai kỳ.
• Vì vậy, trong thai kỳ có thể gây sinh non, thai lưu, thai nhỏ.
• Tổn thương xương và răng gây các triệu chứng như
  • Saddle nose (biến dạng mũi)
  • Frontal bossing (xương trán nhô)
  • Saber shin (biến dạng xương chày)
  • Hutchinson teeth
• Ở giai đoạn mới sinh, có thể có
  • Bọng nước bàn tay, bàn chân
  • Chảy mũi nước
  • Sẩn phì

Tiếp cận và chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định sử dụng soi kính hiển vi nền đen (darkfield microscopy) hoặc PCR. Bệnh phẩm là ở tổn thương săng, hạch ở GM1 hoặc GM2. Tuy nhiên trên lâm sàng hiếm dùng và không có để dùng.
• Giang mai thần kinh thì ta cần làm xét nghiệm hình ảnh và đánh giá dịch não tủy: số lượng tế bào, lượng protein, glucose, VDRL.
• Xác định chẩn đoán giang mai rồi, sau đó ta cần đánh giá thêm các bệnh lây qua đường tình dục khác (STDs or STIs)
• Lưu đồ tiếp cận:

• Ý nghĩa các chỉ số xét nghiệm
  • Xét nghiệm đặc hiệu FTA
    • Cho thấy bệnh nhân đã hoặc đang có nhiễm trùng
    • FTA dương tính ở bệnh nhân đã điều trị thành công giang mai được xem là “sẹo huyết thanh”. Bệnh nhân sẽ có FTA dương tính suốt đời.
  • Xét nghiệm không đặc hiệu VDRL, RPR hay TPPA
    • Cho thấy hoạt động của bệnh
    • Âm tính trong thời gian đầu sau nhiễm giang mai, cần 1 – 4 tuần sau khi săng nguyên phát xuất hiện mới dương tính.
    • Phản ánh hiệu quả điều trị. Tốt thì hiệu giá giảm.
• Từ đây ta có thể có tóm tắt các xét nghiệm như sau

Hình 10. Ý nghĩa kết quả xét nghiệm huyết thanh giang mai

Chẩn đoán phân biệt

• Chancroid (Loét hạ cam)
  • Tác nhân Haemophilus ducreyi
  • Loét sâu, đa ổ, nền tổn thương chảy dịch viêm, đau
  • Vi khuẩn đứng thành hàng dài song song (trên soi kính)
• Herpes sinh dục
  • Tác nhân là HSV-1 hoặc HSV-2
  • Loét đa ổ, kích thước nhỏ, nền nông, đỏ
  • Mụn nước đứng thành ổ
  • Tổn thương gây đau
• U hạt bẹn
  • Tác nhân là Klebsiella granulomatis
  • Loét rộng, lan tỏa, không đau
  • Không có hạch
• Lymphogranuloma venereum
  • Tác nhân gây ra là Chlamydia trachomatis o Ổ loét nông, nhỏ, không đau
  • Hạch bẹn nổi to, đau

Điều trị

• Không dị ứng penicillin
  • Giang mai sớm → benzathine penicillin G tiêm bắp liều duy nhất (LDN)
  • Giang mai muộn → benzathine penicillin G tiêm bắp 3 liều trong 3 tuần. Mỗi tuần 1 liều
  • Giang mai thần kinh → crystalline penicillin G tĩnh mạch trong 10 – 14 ngày. Có thể thêm benzathine penicillin G tiêm bắp 3 liều 3 tuần sau đó.
  • Giang mai bẩm sinh → penicillin G (uống, tiêm) trong 10 ngày.
  • Kết luận: Sử dụng penicillin G và thay đổi liều dùng tùy vào giai đoạn bệnh.
• Dị ứng penicillin
  • Các thuốc có thể sử dụng
    • Doxycycline hoặc tetracycline uống
    • Ceftriaxone tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
    • Thời gian và liều sử dụng thay đổi theo giai đoạn bệnh (tự tham khảo).
  • Phụ nữ mang thai
    • Cần phải giải mẫn cảm và sử dụng penicillin
• Để ý phản ứng Jarisch-Herxheimer do điều trị giang mai làm giải phóng nội độc tố của vi khuẩn, gây sốt, đau đầu và có thể gây co thắt tử cung. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ trong trường hợp này.

Tầm soát

• Tầm soát thường quy cho các đối tượng sau
  • Thai phụ vào buổi khám thai đầu tiên, và lặp lại thường quy vào đầu quý III thai kỳ.
  • Thai phụ có nguy cơ cao, làm thêm xét nghiệm tìm giang mai trong giai đoạn chuyển dạ.
  • Quan hệ đồng tính nam o Bệnh nhân mắc HIV
    • Tầm soát hàng năm
    • Nếu bệnh nhân có hành vi nguy cơ cao (nhiều bạn tình, sử dụng ma túy,…) thì cần tầm soát mỗi 3 – 6 tháng.
  • Bệnh nhân có suy tổn động mạch chủ, phình động mạch chủ ngực o Bệnh nhân giảm thị lực, khiếm thị.