Truyền máu và các chế phẩm máu ở bệnh nhân ICU theo Guideline của hồi sức Châu Âu

Bài viết dựa trên guideline của hội hồi sức châu Âu mới nhất (năm 2020 và 2021). Các bạn có thể đọc chi tiết ở link mình gửi. Bài này mình viết về non-massive bleeding (nếu có thời gian mình sẽ viết thêm về truyền máu trong massive bleeding)

Mình xin diễn giải một số nội dung mà đọc bảng khuyến cáo là chưa rõ và thường gặp đối với bác sĩ hồi sức

Trước hết, ta lưu ý khái niệm “khuyến cáo có điều kiện”

• Khuyến cáo có điều kiện (conditional recommendation): Mấy cái này khuyến cáo với bằng chứng thấp, sẽ có những điều kiện để thực hiện khuyến cáo đó

Truyền hồng cầu ở bệnh nhân Sepsis hoặc thở máy kéo dài

Hiện tại thì bằng chứng là chưa nhiều

Ở BN sepsis thì có 3 nghiên cứu RCT chỉ ra việc truyền máu hạn chế (với ngưỡng Hgb < 7g/dl) không làm tăng tử vong, chảy máu. Đồng thởi giảm các biến chứng do truyền máu. Tương tự ở các bệnh nhân thở máy kéo dài – khó cai máy thở.

Tuy nhiên, mức độ bằng chứng là chưa mạnh và chưa hoàn toàn đồng nhất kết quả. Do đó khuyến cáo có điều kiện

TRONG 1 SỐ TRƯỜNG HỢP BÁC SĨ LÂM SÀNG CÓ THỂ CHỌN NGƯỠNG TRUYỀN MÁU CAO HƠN (Hgb >= 8.5g/dl): Dự trữ sinh lý của bệnh nhân quá thấp, có bệnh mạch vành nhưng chưa can thiệp tái thông.

Các nghiên cứu tương lai sẽ nhắm tới việc thay đổi các kết cục ngắn hạn (ví dụ: Bệnh nhân bớt mệt, bớt chóng mặt, chất lượng cuộc sống tốt hơn..) thay vì chỉ nhắm vào tỉ lệ tử vong.

Truyền tiểu cầu ở BN ICU có PLT > 10

• Bằng chứng hiện tại khá ít, tuy nhiên chưa thấy được lợi ích trên việc giảm tử vong và giảm chảy máu. Đồng thời mang lại nguy cơ nhiễm khuẩn và TRALI vốn đã có nguy cơ trên BN ICU. Các tác giả ngoại suy từ dữ liệu trên bệnh nhân huyết học nói chung.
• Mục tiêu cao hơn (PLT >= 20*10^9/L) có thể được sử dụng trong các trường hợp: Số lượng tiểu cầu dự đoán tiếp tục giảm (ví dụ: đang nhiễm khuẩn diễn tiến); có nhiều loại rối loạn đông máu đồng thời; mới mổ/làm thủ thuật xâm lấn.

Truyền tiểu cầu trước thủ thuật ở BN ICU có giảm tiểu cầu

• BN CÓ PLT > 100: Hiển nhiên dễ hiểu là không cần truyền
• BN CÓ PLT 50-100:
  • Hiện tại bằng chứng rất ít
  • Chỉ có 1 nghiên cứu RCT nhưng phải kết thúc sớm vì nhóm không truyền dự phòng tỉ lệ chảy máu cũng rất thấp nên không ai tình nguyện truyền dự phòng
  • Bằng chứng hiện tại cho thấy với các thủ thuật ICU như đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm, chọc dịch não tủy… thì mức này là an toàn với các thủ thuật viên kinh nghiệm
• BN CÓ PLT 10-50:
• Không có bằng chứng để đưa ra khuyến cáo (P/s: Ý kiến riêng, truyền đi cho chắc trừ khi ko kịp truyền 😃)

Truyền Plasma ở bệnh nhân rối loạn đông máu trước làm thủ thuật

Khuyến cáo này họ đưa ra vì các lý do sau:

• Hiện tại chưa có nghiên cứu lớn, nhưng cũng chưa tìm đc lợi ích rõ rang về việc giảm chảy máu và giảm tử vong khi truyền. Họ thấy đa số NC là truyền liều thấp – trung bình => Vậy có thể truyền liều cao hơn sẽ giảm chảy máu, hoặc cũng có thể không liên quan (cần nghiên cứu them)
• Hiện INR chưa được chứng minh là 1 chỉ số liên quan đến biến chứng chảy máu khi làm thủ thuật.
• Họ lo lắng về: dị ứng, quá tải dịch lẫn chi phí

Tuy nhiên, đây là khuyến cáo có điều kiện thôi, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc khi: nguy cơ chảy máu cao, nhiều rối loạn đông máu đồng thời…

Massive bleeding:

• Định nghĩa là chảy máu ồ ạt cần truyền lớn hơn 4 đơn vị hồng cầu trong 1 giờ, hoặc lớn hơn 10 đơn vị trong vòng 24 giờ.
• Tiêu chuẩn khác dễ nhận biết hơn
  • Máu mất >= 150ml/phút
  • Máu mất >= 50% thể tích máu trong vòng 3 giờ (tra cứu hoặc dùng quy tắc Gilcher’s, một người lớn 65-70ml/kg)

Xuất huyết sau sanh

• Khuyến cáo truyền máu hạn chế theo 2 cách: (1)Truyền máu để cải thiện triệu chứng; (2)Hoặc truyền khi Hgb < 6g/dl
• Hiện tại chỉ có 1 nghiên cứu RCT, kết quả cho thấy việc truyền máu với ngưỡng cao hơn không tăng lợi ích và có mang lại những nguy cơ (số lượng máu cần truyền cao hơn, chi phí cao hơn) => Đưa ra khuyến cáo nên chọn truyền máu hạn chế. Các tác giả chọn mốc Hgb < 6g/dl để đảm bảo mức đệm sinh lý trong trường hợp có chảy máu không nhận biết đang diễn ra.
• Vì mức bằng chứng còn thấp nên chỉ đưa ra khuyến cáo có điều kiện. Trong một số trường hợp có thể chọn ngưỡng truyền máu cao hơn (sốc, chảy máu chưa kiểm soát được). Và nên thảo luận với bệnh nhân về lợi và hại của việc truyền máu.

Bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu

• Xuất huyết nội sọ (tự phát/sau chấn thương)
  • Khuyến cáo: truyền máu hạn chế (nghĩa là không truyền tiểu cầu nếu không giảm tiểu cầu)
  • Việc truyền tiểu cầu trên bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu với mục tiêu bù đáp tác động kháng kết tập tiểu cầu của thuốc. Hiện có 2 nghiên cứu RCT trên BN xuất huyết nội sọ không giảm tiểu cầu (GCS > 8 điểm), kết quả cho thấy việc truyền tiểu cầu không thay đổi được lượng máu chảy, tỉ lệ tử vong cũng như các kết cục thần kinh

=>Do đó, khuyến cáo không truyền tiểu cầu (khuyến cáo có điều kiện) (lưu ý là 2 nghiên cứu này ở bệnh nhân GCS > 8 điểm)

• Các bệnh nhân chảy máu khác:
  • Chưa có bằng chứng để đưa ra khuyến cáo, tuy nhiên đối với một số nguồn chảy máu truyền tiểu cầu có lẽ có lợi (xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết đại tràng) => Do đó, quyết định cần dựa trên: mức độ nặng chảy máu, vị trí chảy máu, nguy cơ của truyền máu

Sử dụng Tranexamic Acid ở BN ICU

• BN xuất huyết nội sọ do chấn thương:
  • Có thể sử dụng sớm theo kinh nghiệm ở BN xuất huyết nội sọ sau chấn thương (dùng sớm < 3 giờ đầu) giúp giảm tỉ lệ tử vong
  • Liều được sử dụng trong nghiên cứu là loading 1g tĩnh mạch => Sau đó dùng 1g mỗi 8 giờ
• BN xuất huyết nội sọ không do chấn thương và BN xuất huyết dưới nhện
  Việc sử dụng TXA giúp giảm tái chảy máu, tuy nhiên cũng tăng tỉ lệ đột quỵ nên các tác giả không đưa ra khuyến cáo.
• Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa:
• Dùng liều cao TXA (nghĩa là >4g TXA/24 giờ): Không khuyến cáo dùng, vì qua 5 nghiên cứu (trong đó có NC HALT-IT) không cho thấy giảm tử vong, còn tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi và co giật.
• Nhiều tác giả đề xuất liều TXA thấp (nghĩa là < 4g TXA/ 24 giờ) hoặc dùng đường uống: Có 1 số nghiên cứu nhỏ cho thấy việc dùng liều thấp có giảm chảy máu và không tăng đáng kể các tác dụng phụ => Tuy nhiên, bằng chứng rất thấp nên các tác giả không đưa ra khuyến cáo về việc này.
• Trong trường hợp chảy máu ồ ạt hoặc kháng trị có thể cân nhắc việc dùng TXA vì trong các trường hợp này nguy cơ tử vong do xuất huyết là rất cao => Có thể dùng TXA liều thấp (<4g/24 giờ)
• Bệnh nhân xuất huyết sau sanh:
• Hiện có 2 nghiên cứu RCT chứng minh dùng TXA giảm tử vong do xuất huyết
• Liều dùng trong nghiên cứu: 1g IV dùng sớm trong vòng 3 giờ

Tài liệu tham khảo

1. Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020;46(4):673-696. doi:10.1007/s00134-019-05884-8
2. Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2021https://www.facebook.com/tieumy.le.35/posts/pfbid02EEqdBX4xMvpJdjyxEuFtzAnoa15Vh5ZSHUFhFKhHGGrCtVidHhacTHGmuQzNGviHl