Dễ bầm tím

Dễ bầm tím

The Coagulation Consult – A Case-based guide

“Dễ bầm tím” bao gồm nhiều hình thái xuất huyết trên da. Vệt màu xanh đen hoặc bầm máu được nhìn thấy trên diện rộng do giảm tiểu cầu, rối loạn yếu tố đông máu và collagen. Ban xuất huyết ở chân, thường là do giảm tiểu cầu. Các nguyên nhân khác có thể bao gồm viêm mao mạch Schamberg và sự thiếu hụt tĩnh mạch mãn tính. Ban xuất huyết có thể phẳng hoặc nổi trên bề mặt da, có thể sờ thấy như trong viêm mạch nói chung, viêm mạch leukocytoclastic (xem Hình 2.7), hoặc cryoglobulineemia (xem Hình 2.11) (Dupin et al. 1995 ). Ban xuất huyết Henoch Schoelein là một loại ban xuất huyết có thể sờ thấy được (xem Hình 2.8 ).

Vết bầm tím đau có thể thấy trong thiếu hụt yếu tố đông máu, thường do chảy máu bên dưới hoặc chảy máu mô mềm. Khi đau xuất hiện trước sự có mặt của một vết bầm tím, có thể là một tình huống nhạy cảm hồng cầu tự động (auto-erythrocyte sensitization), một hội chứng khó hiểu. Vị trí chảy máu, chẳng hạn như ban xuất huyết quanh hốc mắt gặp trong amyloidsis (xem Hình 2.13). Viêm mạch máu có thể gây ra những thay đổi về da dạng vết bầm tím.

Tiền sử dùng thuốc rất quan trọng. Nếu bầm tím mới xuất hiện sau dùng thuốc như aspirin, clopidogrel, dipyridamole, coumadin (warfarin), hoặc chất chống đông máu khác, có thể cho phép bác sĩ kết luận một cách dễ dàng. Bác sĩ lâm sàng cần cẩn thận hỏi về tất cả các loại thuốc được kê đơn, cũng như thuốc bán tại quầy hoặc mua trực tuyến, kể cả bổ sung dinh dưỡng.

Tiền sử gia đình có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân dễ bị bầm tím. Bất cứ khi nào bệnh nhân nói “Tôi có chị gái/cha mẹ/anh em họ cũng có vết bầm tím…”, cần phải khai thác kỹ về tiền sử gia đình để tìm nguyên nhân và dự đoán nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân.

Tình huống lâm sàng

Một phụ nữ 75 tuổi đến khám vì dễ bầm tím. Trong vài tháng qua, bệnh nhân nhận thấy những vết bầm tím trên da, không nhớ có chấn thương nào trước đó hay không. Bầm tím chủ yếu xuất hiện trên cánh tay và chân, không xuất hiện trên mặt hoặc thân mình của bệnh nhân. Tiền sử bệnh nhân có sức khỏe tốt và vẫn làm việc giữ sách ở thư viện. Bệnh nhân có ba người con. Không có tiền sử gia đình về bất kỳ loại rối loạn chảy máu nào.

Bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu thiazide để điều trị tăng huyết áp trong mười năm, và không có các loại thuốc khác, đặc biệt là aspirin, vì bệnh nhân bị dị ứng với Aspirin phát hiện khi còn trẻ. Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt ruột thừa khi còn là một thiếu niên và không bị chảy máu sau đó. Khám thấy có 4 vết bầm tím rải rác trên cánh tay và chân. Đây là một dạng bầm máu điển hình, một số vết đã cũ. Không có trầy xước trên da.

Xét nghiệm số lượng tiểu cầu bình thường, CBC, PT, PTT, và fibrinogen bình thường. Chức năng tiểu cầu (PFA-100) ở giới hạn trên của giá trị bình thường. Ngưng tập tiểu cầu với ADP và epinephrine giảm nhẹ. Bác sĩ cho rằng, thuốc lợi tiểu thiazide có thể là nguyên nhân của những bất thường này, nhưng điều đó không giải thích được tại sao bầm tím chỉ xuất hiện gần đây trong khi bệnh nhân đã dùng thuốc này trong nhiều năm.

Khai thác tiền sử dùng thuốc tỉ mỉ hơn, bệnh nhân thú nhận rằng đã uống viên dầu cá của chồng, bởi vì bà ấy đọc được các bài viết về lợi ích sức khỏe của nó. Bệnh nhân không đề cập đến nó ban đầu, bởi vì cảm thấy nó không có liên quan gì đến vết bầm tím của bà. Bác sĩ khuyên bệnh nhân ngừng dùng dầu cá, và trong vòng một tháng, vết bầm tím biến mất. Kiểm tra lại cho chức năng tiểu cầu đều trong phạm vi bình thường.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm đông máu vòng đầu nên được được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân đến để đánh giá tình trạng dễ bầm tím bao gồm PT, PTT, fibrinogen, công thức máu toàn bộ (cbc), số lượng tiểu cầu, chức năng tiểu cầu (PFA-100 hoặc ngưng tập tiểu cầu), và panel chuyển hóa (CMP). Bất kỳ bất thường nào trong các xét nghiệm sàng lọc này nên được tìm hiểu để xác định nguyên nhân dễ bị bầm tím.

PT kéo dài có thể do thiếu hụt Vitamin K, hoặc thiếu hụt FVII hoặc có chất ức chế FVII; PTT tăng cao có thể do thiếu hụt FXII, FXI, FIX hoặc FVIII hay bệnh Von Willebrand.

Kéo dài cả PT và PTT có thể là dấu hiệu của sự thiếu hụt hoặc chất ức chế đối với FX, FV, FII, và fibrinogen, hoặc thiếu Vitamin K,hoặc bệnh gan.

Số lượng tiểu cầu thấp có thể là nguyên nhân dễ bị bầm tím và nguyên nhân số lượng tiểu cầu thấp là vô số, có thể do giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy, phá hủy quá mức tiểu cầu trong máu ngoại vi hoặc cô lập tiểu cầu trong lá lách. Bầm tím có thể xảy ở những người có tiểu cầu tăng cao trong tăng sinh tủy, đặc biệt là tăng tiểu cầu thiết yếu, do tiểu cầu rối loạn chức năng.

Số lượng tiểu cầu bình thường nhưng chức năng tiểu cầu bất thường có thể gặp trong các bệnh bẩm sinh như chứng suy nhược tiểu cầu Glanzmann, thiếu hụt hạt alpha và hạt đặc của tiểu cầu, và những bất thường mắc phải do sử dụng aspirin và clopidogrel, hoặc trong suy thận.

Nồng độ fibrinogen thấp có thể là một nguyên nhân khiến dễ bị bầm tím—có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, như trong DIC, rối loạn fibrinogemia liên quan đến bị ung thư. Bất thường chức năng gan trên CMP thường có thể liên quan đến giảm các yếu tố đông máu được sản xuất ở gan.

Các trường hợp dễ bị bầm tím khó khăn nhất là những người mà tất cả các xét nghiệm sàng lọc đều bình thường và vết bầm tím vẫn rõ ràng.

Rối loạn yếu tố XIII và tiêu sợi huyết có thể dễ gây bầm tím, đây thường là vết bầm tím mạn tính. Rối loạn mô liên kết, chẳng hạn như hội chứng Ehlers Danlos có thể xuất hiện các vết thâm tím dễ dàng.

Bầm tím trong khi các xét nghiệm sàng lọc bình thường

Thiếu hụt yếu tố XIII

Mức bình thường của fibrinogen, PT và PTT có thể vẫn có liên quan đến bầm tím. Điều này có thể là bởi vì Yếu tố XIII. Bệnh nhân có yếu tố XIII bẩm sinh có thể bị xuất huyết nặng và chậm lành vết thương. Điển hình của thiếu yếu tố XIII bẩm sinh là chảy máu từ rốn sớm sau khi sinh. Yếu tố XIII là một transglutaminase giúp ổn định sợi huyết. Nó là một tetramer, với 2 tiểu đơn vị A và 2 tiểu đơn vị B. Yếu tố XIII được kích hoạt bởi fibrin thành Yếu tố XIIIa. Tại điểm cuối N của tiểu đơn vị A, giữa axit amin thứ 37 và 38, có một điểm phân cắt đặc hiệu của thrombin.

Một sự thay đổi về hình dạng xảy ra, bộc lộ vị trí xúc tác hoạt động trên fibrin để hình thành liên kết chéo gamma- glutamyl—epsilon-lysylamide giữa các phân tử fibrin để tạo thành cục máu đông không hòa tan. Các phương pháp đo nồng độ Yếu tố XIII là kiểm tra khả năng tiêu cục máu đông. Cục máu đông được đặt vào 5 Mol urê hoặc 1 % axit mono-chloracetic. Nếu cục máu đông tan nhanh chứng tỏ fibrin không liên kết chéo đúng cách và thiếu yếu tố XIII được xác định. Các cục máu đông từ những người bình thường sẽ không hòa tan cho tới >24 giờ. Chất ức chế yếu tố XIII có thể được chẩn đoán bằng cách trộn huyết tương bình thường với huyết tương của bệnh nhân và sau đó thực hiện xét nghiệm độ tan của cục đông. Có thể định lượng để xác định bao nhiêu Yếu tố XIII hoạt hóa. Con người chỉ cần 5 % Yếu tố XIII hoạt động để duy trì liên kết ngang bình thường của fibrin. Thời gian bán thải của Yếu tố XIII đặc biệt dài, 10 ngày. Yếu tố XIII được tìm thấy trong huyết tương và tiểu cầu. Thật vậy, một nửa yếu tố XIII của cơ thể được lưu trữ trong tiểu cầu. Trẻ sơ sinh có thiếu hụt yếu tố XIII thường chảy máu từ rốn, như đã đề cập ở trên. Chảy máu niêm mạc tự phát, mô mềm và chảy máu nội sọ có thể xảy ra ở những người bị thiếu hụt trầm trọng (<1 % FVIII hoạt động). Phụ nữ bị thiếu hụt FXIII có thể sảy thai tự nhiên, và đàn ông với có thể có số lượng tinh trùng thấp. Sau khi được chẩn đoán và được điều trị bằng FFP, một số bệnh nhân hình thành kháng thể kháng lại yếu tô XIII được truyền vào.

Các trường hợp xuất hiện kháng thể kháng yếu tố XIII vô căn có lẽ là nguyên nhân phổ biến nhất của các chất ức chế FXIII. Một số loại thuốc (isoniazid, phenytoin và penicillin) có thể gây ra kháng thể chống yếu tố XIII. Mức độ yếu tố XIII thấp có liên quan đến một số bệnh, chẳng hạn như bệnh viêm ruột và Ban xuất huyết Schonlein Henoch.

Thiếu hụt chất ức chế Alpha2-Plasma

Plasmin đẩy nhanh quá trình tiêu sợi huyết. Một chất ức chế plasmin giữ điều này trong tầm kiểm soát. Nếu thiếu chất ức chế này, sẽ làm tăng mức độ tiêu sợi huyết. Những cá nhân này có thể xuất hiện với vết bầm tím dễ dàng không rõ nguyên nhân: rong kinh, chảy máu cam, tiểu máu và thậm chí chảy máu khớp. PT, PTT, xét nghiệm chức năng tiểu cầu, và thời gian thrombin là bình thường, mặc dù, đôi khi, mức fibrinogen có thể thấp.

Sự thiếu hụt chất ức chế Alpha2-plasmin là bẩm sinh, nó là một khiếm khuyết gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Gen quy định nằm trên nhiễm sắc thể 17. Nó còn được gọi là chất ức chế serine protease (serpin). Vì nó được sản xuất trong gan, bệnh nhân bị suy gan có thể bị thiếu hụt mắc phải. Điều này làm giảm khả năng khử hoạt tính của plasmin và tăng tiêu sợi huyết. Khó để phân biệt giữa tiêu sợi huyết cấp trong DIC với thiếu hụt chất ức chế alpha2 plasmin. Thiếu chất ức chế plasmin alpha2 cũng liên quan đến các khối u đặc, bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào, các nguyên nhân khác của DIC ( ngoài suy gan), và amyloidosis.

Chẩn đoán có thể được gợi ý bằng đo thời gian ly giải euglobulin. Các xét nghiệm đặc hiệu chất ức chế alpha2 plasmin có sẵn và nên được chỉ định khi tình trạng thiếu hụt bị nghi ngờ. Một khi được chẩn đoán, điều trị thường bao gồm thuốc chống tiêu sợi huyết chẳng hạn như axit epsilon-amino caproic.

Bầm tím giả tạo

Nhiều cá nhân mắc bệnh tâm thần cố gắng gây chú ý bằng cách tự gây chấn thương. Những người khác có thể dùng warfarin hoặc các chất chống đông máu khác một cách lén lút, nhưng khi họ có bầm tím / chảy máu, có thể nhìn thấy xét nghiệm đông máu bất thường.

Một hội chứng được gọi là nhạy cảm hồng cầu (erythrocyte auto-sensitization) từng là một phần trong y văn cách đây nhiều năm, nhưng đã không còn được chú ý như một thực thể thực sự. Những cá nhân này thường có tiền sử phẫu thuật nhiều lần trước đó, tức là nhiều lần tiếp xúc với máu hoặc tế bào hồng cầu trong các mô dưới da dẫn đến thay đổi phản ứng miễn dịch. Lâm sàng biểu hiện thường là đau xuất hiện trước vết bầm tím. Bệnh tâm thần thường có triệu chứng lâm sàng này. Những cá nhân này thường có một chấn thương tâm lý lớn trong cuộc sống và quá khứ, vết bầm tím bắt đầu sau sự kiện đau thương. Một kiểm tra để chẩn đoán xác định vết bầm tím của họ bao gồm: Lấy 0,1 cc nước muối vô trùng trong một ống tiêm và 0,1 cc máu chống đông EDTA vào một ống tiêm khác và tiêm chúng dưới da da hoặc bề mặt volar của mỗi cánh tay (như xét nghiệm lao qua da). Người thực hiện xét nghiệm nên nói với bệnh nhân rằng người ta mong đợi bên cánh tay tiêm máu tự thân sẽ phát triển một bầm máu nặng còn bên tiêm nước muối thì không. Một xét nghiệm dương tính thực sự sẽ cho thấy sự khác biệt giữa sự hình thành bầm máu lớn hơn ở vị trí tiêm của máu tự thân so với vị trí tiêm nước muối. Nếu dương tính, đảm bảo rằng không có rối loạn đông máu và tư vấn tâm lý được khuyến nghị.

Amyloidosis

Sự lắng đọng của amyloid trong các mạch da có thể dẫn đến đến ban xuất huyết. Tính toàn vẹn của mạch máu bị ảnh hưởng bởi amyloid và chấn thương nhẹ nhất có thể gây bầm tím. Ban xuất huyết quanh hốc mắt gần như đặc hiệu của amyloid (xem Hình 2.13).

Vị trí của sự lắng đọng amyloid là giữa nội mô và màng đáy. Tùy thuộc vào cơ quan nào bị ảnh hưởng nhiều nhất, người ta có thể thấy chảy máu ở hệ thống thần kinh trung ương, chảy máu GI, hoặc xuất huyết da. Trong một số trường hợp, amyloid ức chế hoạt động Factor X, làm tăng thêm mức độ chảy máu.

Rối loạn mô liên kết

Một chảy máu nghiêm trọng sau mổ, cần truyền nhiều chế phẩm máu và rất nhiều xét nghiệm mở rộng nhưng không tìm được nguyên nhân rõ ràng. Phẫu thuật cầm máu có thể cần nghĩ tới khi nghe câu chuyện này, nhưng một khả năng khác là các mô mà các mạch máu chảy qua có bất thường. Những cá nhân này có kiểu khớp linh hoạt (hyperlax), như trong hội chứng Ehlers Danlos (EDS). Họ có thể hoặc có thể không phàn nàn về vết bầm tím, nhưng một sự thay đổi nhẹ trong hành vi, như dùng aspirin hoặc ibuprofen, hoặc chấn thương, phẫu thuật, sẽ dẫn đến chảy máu dễ dàng và họ sẽ phàn nàn về bầm máu.

Hội chứng Ehlers Danlos thực sự là một số rối loạn, tất cả đều liên quan đến khiếm khuyết trong quá trình tổng hợp collagen. Bệnh nhân có tiền sử trật khớp hoặc bán trật khớp. Kiểm tra tính hyperlaxity của khớp, da co giãn, da mỏng manh, rách da, và vòm miệng cao hoặc hẹp. Đột biến của col 1A1 48 col 1A2 và các gen khác có thể được thử nghiệm để chứng minh rằng hội chứng tồn tại ở bệnh nhân. Sinh thiết da và giải trình tự axit amin của collagen có thể hỗ trợ chẩn đoán EDS.

Vết bầm tím từ EDS thường gây phiền toái nhưng không cần điều trị nào khác ngoài việc tránh chấn thương và tránh các loại thuốc như aspirin có thể làm chảy máu nặng hơn. Trẻ em và trẻ nhỏ, người lớn nên được khuyên không nên phô trương khả năng hyperlaxity bởi vì cuối cùng, các khớp có thể bị hư hỏng, dẫn đến mất chức năng. Có một biến thể của EDS, loại IV, trong đó có phình các mạch nội tạng, như động mạch lách, có thể vỡ và chảy máu gây tử vong.

Rối loạn collagen khác có thể gây bầm tím dễ dàng bao gồm hội chứng Marfan, bệnh tạo xương bất toàn (OI) và bệnh giả u vàng đàn hồi (PE). Marfan có đặc điểm là tầm vóc cao, trật thủy tinh thể và phình động mạch chủ gốc. OI được đặc trưng bởi sclerae màu xanh và gãy xương thường xuyên. PE là một rối loạn lắng đọng canxi được tìm thấy trong các vùng da lỏng lẻo và điều này gây ra sự phân mảnh và khoáng hóa của các sợi đàn hồi. Rối loạn này là do đột biến lặn somal của gen ABCC6 trên nhiễm sắc thể 16p.

Bệnh Scorbut (Xem Hình 2.17)