Ca lâm sàng rối loạn đông máu: Hemophilia A ở trẻ nữ

Ca lâm sàng rối loạn đông máu: Hemophilia A ở trẻ nữ

Bé gái 2 tuổi. Tiền sử phát triển bình thường, cha mẹ bé nhận thấy bé dễ bị bầm tím. Xét nghiệm công thức máu (FBC) bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường.

Xét nghiệm đông máu cơ bản như sau:

Câu hỏi 1: Bạn sẽ hỏi thêm bố mẹ bệnh nhân những thông tin gì?

Bạn nên hỏi tiền sử gia đình, ví dụ các rối loạn chảy máu của các thành viên trong gia đình. Bạn cũng nên xây dựng một phả hệ gia đình, đồng thời bạn cũng nên kiểm tra lại các thông tin về quá trình phát triển của trẻ, có phù hợp với từng giai đoạn phát triển không?

Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì ở bệnh nhân này?

Bạn nên lặp lại xét nghiệm này để loại trừ các yếu tố tiền phân tích gây APTT kéo dài. APTT kéo dài trong khi PT và công thức máu bình thường gợi ý tình trạng thiếu yếu tố VIII, IX hoặc XI. Sự thiếu hụt yếu tố XII có thể làm APTT kéo dài, nhưng ít liên quan tới các biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.

Cũng không phải là không hợp lý nếu bạn kiểm tra nồng độ yếu tố von Willebrand để loại trừ vWD.

Kháng thể kháng Lupus có thể làm APTT kéo dài, tuy nhiên, thông thường nó không gây biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.

Hiếm gặp hơn là thiếu hụt FII (Prothrombin) mắc phải, tuy nhiên trường hợp này có vẻ không giống vì PT bình thường.

Câu hỏi 3: Các thông tin mới này gợi ý cho bạn điều gì?

Xét nghiệm lặp lại khẳng định APTT vẫn kéo dài. Mixtest cho kết quả âm tính. Như vậy có thể loại trừ chất ức chế yếu tố đông máu (chú ý là chất ức chế đông máu rất hiếm gặp ở lứa tuổi này), có vẻ như đây chính là trường hợp thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh.

Câu hỏi 4: Bạn sẽ chỉ định xét nghiệm yếu tố đông máu nào?

APTT kéo dài nhưng PT bình thường. Thiếu yếu tố XII có thể gây kéo dài APTT nhưng không gây triệu chứng chảy máu trên lâm sàng, do vậy bạn nên chỉ định xét nghiệm yếu tố VIII, IX, XI và yếu tố vWF.

Bạn cũng nên chỉ định xét nghiệm karyotype để loại trừ các bất thường nhiễm sắc thể.

Kết quả xét nghiệm yếu tố bạn nhận được sau đó: Nồng độ FIX, FXI bình thường, tuy nhiên FVIII <1 IU/dL (<0.01 IU/mL). Xét nghiệm yếu tố vWF (vWF:Rco, vWF:CBA, vWF:Ag) đều bình thường.

Câu hỏi 5: Có thể có các chẩn đoán phân biệt nào?

FVIII giảm rõ rệt, do vậy có thể chẩn đoán đây là trường hợp Hemophilia A thể nặng hoặc bệnh vWD type 3 (bạn chú ý đây là một bé gái nhé). Tuy nhiên vWD type 3 có thể loại trừ do bệnh nhân có nồng độ yếu tố vWF bình thường.

Câu hỏi 6: Cơ chế nào giải thích cho tình huống này?

Hemophilia A thể nặng ở nữ rất hiếm gặp, tuy nhiên cũng có thể xảy ra do:

a/ Đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kết hợp đột biến: Tình huống này có vẻ không phù hợp bởi vì cha của em bé không bị Hemophilia A, mặc dù cũng có thể là bệnh nhân đã được di truyền đột biến gen F8 từ mẹ (nếu bà mẹ là người mang gen Hemophilia A) và đột biến thứ hai xảy ra trên nhiễm sắc thể X còn lại do đột biến trong tinh trùng người cha hoặc trong quá trình thụ thai.

b/ Dị hợp tử đột biến gen F8 và extreme Lyonisation: Vấn đề này đã được báo cáo trong một số trường hợp do đột biến gen Xist dẫn đến extreme Lyonisation và chỉ biểu hiện một gen F8 duy nhất. Nếu gen F8 trên nhiễm sắc thể X bị đột biến có thể dẫn tới Hemphilia A thể nặng.

c/ Bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Turner: không đúng vì kết quả karyotype nhiễm sắc thể bình thường.

d/ Hội chứng nhạy cảm Androgen: rất hiếm khi xảy ra.

Câu hỏi 7: Bạn cần làm thêm xét nghiệm gì?

Một cách logic là bạn nên chỉ định xét nghiệm đột biến gen F8 ở bệnh nhân và bố mẹ của bệnh nhân. Xét nghiệm di truyền của bệnh nhân phát hiện đột biến Intron 22 trên gen F8 và phân tích tiếp theo cho thấy một nhiễm sắc thể X bị bất hoạt chức năng. Người mẹ là người mang gen Hemophilia A. Gen F8 của bố bình thường.

Tóm tắt: Bé gái 2 tuổi có xét nghiệm APTT kéo dài, FVIII <0.01IU/mL, là bệnh nhân mang dị hợp tử đột biến Intron 22 gen F8. Do kết quả của hiện tượng skewed Lyonisation dẫn tới Hemophilia A thể nặng.