Đau đầu: cơ chế, sinh lý bệnh và các thể lâm sàng

songkhoemoingay.com – Để tải file PDF của bài viết Đau đầu: cơ chế, sinh lý bệnh và các thể lâm sàng, xin vui lòng click vào link ở đây.

Thuật ngữ đau đầu bao hàm tất cả các loại đau ở đầu, nhưng trong ngôn ngữ thông thường người ta dùng từ đau đầu chỉ để nói tới những cảm giác khó chịu vùng vòm sọ. Đau mặt, họng, thanh quản và cổ sẽ được tả trong các chương 7 và 352 (xem bảng 6-1)
Đau đầu là một trong những cảm giác khó chịu thường gặp nhất của con người. Ý nghĩa của nó thường mập mở vì nó có thể là dấu hiệu của một số bệnh trầm trọng hoặc chỉ là biểu hiện của một mỏi hay căng thẳng. Rất may là trong đa số các trường hợp chỉ phản ánh sự mệt mỏi, căng thẳng chỉ trong những trường hợp rất ngoại lệ nó báo hiệu một bất thường nào đó trong hộp sọ. Chính vì ý nghĩa hai mặt, hoặc lành tính hoặc ác tính này, nên người thầy thuốc buộc phải cảnh giác với nó. Thái độ bao quát đối với đau đầu đòi hỏi sự hiểu biết sâu rộng cả về các bệnh lý nội khoa lẫn ngoại khoa mà đau đầu chỉ là một triệu chứng của chúng và nhất là cần có một phương pháp luận lâm sàng học đúng đắn để không bỏ sót một nguyên nhân nào.

Đại cương

Cần xem xét cẩn thận đặc điểm, vị trí, diễn biến và nhịp điệu của đau đầu cũng như các hoàn cảnh làm phát sinh hoặc làm giảm đau. Không may là trừ một vài trường hợp đặc biệt như viêm động mạch thái đương, còn đại đa số các trường hợp khác, việc khám thực thể tại đầu ít tác dụng.

Không mấy khi bệnh nhân có thể giúp ta mô tả rõ ràng tính chất đau đầu. Trong thực tế, việc gạn hỏi về điều này làm bệnh nhân ngạc nhiên vì họ cho rằng bản thân từ đau đầu đã nói lên đầy đủ thông tin về bản chất của sự khó chịu này. Đa số đau đầu có thể là âm ỉ, ở trong sâu và đau chói. Một đôi khi người bệnh có thể nói là đau nhói hay đau rát bỏng ngay trên mặt da. Cũng có bệnh nhân nói bóng bảy là đau như thắt, như ép hoặc đau muốn vỡ tung đầu, là những từ chứng tỏ tình trạng căng cơ hoặc căng thẳng tâm lý.

Hỏi về cường độ đau ít có giá trị vì sẽ phản ánh thái độ bệnh nhân đối với đau hơn là mức độ đau thực sự. Người giỏi chịu đựng có xu hướng coi nhẹ sự khó chịu trong khi những người hay lo lắng, sầu não hay quan trọng hóa nó. Mức độ giảm năng lực là chỉ số có ích hơn. Trong cơn đau nửa đầu (migren) nặng, ít khi bệnh nhân làm được công việc thường ngày. Đau đầu khiến bệnh nhân đang ngủ phải thức dậy hoặc làm bệnh nhân không ngủ được thường là do một nguyên nhân thực thể có thể tìm thấy được. Nói chung đau đầu dữ dội nhất có thể gặp trong những bệnh nặng như viêm màng não, xuất huyết dưới màng nhện hoặc trong các bệnh lành tính hơn như chứng đau nửa đầu và đau đầu từng đợt kịch phát về đêm.

Các dữ liệu về vị trí đau thường có giá trị. Nếu đau xuất phát từ ngoài hộp sọ, là loại thường gặp, thì sự tương ứng với vùng đau thường khá chính xác. Viêm động mạch ngoài hộp sọ gây đau khu trú tại vùng có động mạch này. Tổn thương các xoang cạnh mũi, răng, mắt và các đốt sống cổ phía trên gây đau ít khu trú hơn nhưng vẫn lan theo vùng phân bố khá rõ. Các tổn thương trong sọ vùng hố sau gây đau vùng gáy – chẩm cùng bên. Các tổn thương vùng trên lều tiểu não gây đau vùng thái dương – trán cùng bên. Tuy vậy, khu trú cũng có thể rất ít có tác dụng chẩn đoán và có thể gây nhầm lẫn. Đau tại chẳng hạn, dù có thể là do bệnh trong tại nhưng thường là do đau nơi khác như đau cổ lan đến hoặc đau mắt có thể lan tới tận chẩm hoặc cột sống cổ.

Diễn biến và nhịp điệu thời gian cả trong và ngoài cơn đau có nhiều tác dụng nhất. Đau đầu do xuất huyết não hay viêm màng não thường xuất hiện thành từng cơn riêng lẻ trong khoảng vài ngày. Đau từng đột ngắn riêng lẻ từ 1 đến 2 giây trong hộp sọ (đau như búa bổ) khá phổ biến nhưng khó đánh giá và ít khi do bệnh chính nặng gây nên. Đau nửa đầu cổ điển khởi phát vào buổi sáng hay ban ngày, đạt đỉnh điểm sau nửa giờ và kéo dài nhiều giờ đến vài ngày nếu không được điều trị, thường kèm theo buồn nôn hoặc nôn thực sự và hết đau khi ngủ được. Rất ít khi có quá một cơn trong vòng một vài tuần. Khi cơn dày trên một cơn mỗi tuần thưởng là do đau đầu do căng thẳng kèm theo. Ngược lại với thể này, đau đầu thành đợt xuất hiện về đêm (2-3 giờ sau khi ngủ), trong hoặc trên hố mắt không nhói, nhanh chóng đạt tới mức tối đa, kéo dài nhiều tuần nhiều tháng, nhưng giảm nhanh trong vòng 1 giờ khi kết thúc. Đau đầu trong u não có đặc điểm xuất hiện bất cứ lúc nào trong ngày hay đêm, làm thức giấc, cường độ thay đổi, kéo dài từ vài phút tới hàng giờ. Theo bệnh sử tự nhiên thấy đau, có tần số và cường độ tăng dần trong vòng vài tháng. Đau đầu do căng thẳng một khi đã khởi phát thường kéo dài hàng tuần, hàng tháng, giao động kiểu vượng lên và dịu xuống từng giờ hay từng ngày.

Đau đầu có liên hệ ít nhiều với những biến cố sinh học hay những thay đổi hoàn cảnh cụ thể thường sẽ cho những thông tin chỉ báo. Đau đầu trước kỳ kinh đa số giống đau do căng thẳng hay giống đau nửa đầu thể điển hình, là một phần của hội chứng tiền kinh và thường mất đi ngay ngày đầu thấy kinh. Đau đầu trong viêm các đốt sống cổ thường dữ dội nhất sau một giai đoạn không hoạt động nên những động tác đầu tiên sau khi ngủ dậy vừa khó, vừa đau. Đau đầu do tăng huyết áp cũng giống trong u não, thường xuất hiện lúc sáng dậy nhưng cũng như do bệnh các mạch máu khác, khi hưng phấn hoặc căng thẳng nó làm đau đầu tăng lên. Đau đầu do nhiễm trùng các xoang mũi xuất hiện đều đặn lúc sáng dậy và giữa buổi sáng, tăng lên khi cúi hay lắc đầu. Đau đầu do căng mắt xuất hiện tự nhiên khi nhìn lâu như đọc sách, nhìn vào đèn pha khi lái xe hay xem truyền hình lâu. Không khí lạnh có thể gây đau trong cái gọi là đau đầu do xơ hóa hay đau đầu có nốt hoặc khi đã có sẵn bệnh khớp, bệnh đau thần kinh. Giận dữ, bực mình hoặc quá kích gây khởi phát chứng đau nửa đầu thông thường ở một số người đã sẵn mắc bệnh. Thường những người này hay bị đau nửa đầu thể thông thường hơn là thể cổ điển. Thay đổi tư thế, cúi, gắng sức, họ và giao hợp gây ra một thể đau đầu đặc biệt, sẽ được mô tả sau.

Đau đầu do gắng sức, một kiểu đau đã biết rõ khác, đau thường là nhẹ (chỉ một phần mười trường hợp có tổn thương nội sọ) và sẽ hết đi sau vài tuần hoặc vài tháng.

Các cấu trúc nhậy cảm đau ở đầu

Hiểu biết về đau đầu đã tăng lên nhiều nhờ những quan sát trong khi giải phẫu các cấu trúc nhậy cảm đau. Những cấu trúc sau đây nhậy cảm với các kích thích cơ học; (1) da, mô dưới da, cơ, động mạch, màng xương sọ; (2) các mô của mắt, tai, các hốc mũi và xoang; (3) các xoang tĩnh mạch trong sọ và các nhánh của chúng; (4) phần màng cứng ở đáy não và các động mạch trong màng cứng, màng nhện – mềm và (5) các dây thần kinh tam thoa, thiệt hầu, phế vị cùng các dây gai sống cổ từ một đến ba. Một điều lý thú là đau gần như là cảm giác duy nhất khi các cấu trúc nói trên bị kích thích. Xương sọ, phần lớn màng nhện-mềm, màng cứng cũng như nhu mô não không nhậy cảm với đau.

Các kích thích cảm giác từ đầu được truyền đến hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh tam thoa tới những cấu trúc trên lều trong hố trước và hố giữa và qua các dây đốt sống cổ từ một đến ba tới những cấu trúc trong hố sau và các cấu trúc dưới màng cứng. Các dây thần kinh sọ não số 9 và 10 chi phối vùng hố sau và truyền cảm giác đau tới tại và họng. Đau do các bệnh trong sọ thường được truyền tới một phần xương sọ nằm trong vùng chi phối của các dây thần kinh kể trên. Có thể có nhạy cảm vùng da đầu tương ứng. Đau răng, đau hàm có thể lan tới sọ. Đau do bệnh ở các bộ phận khác trong cơ thể không lan lên đầu nhưng có thể gây đau đầu theo cách khác.

Đau đầu có thể là hậu quả của: (1) co kéo, căng hoặc giãn các động mạch trong hoặc ngoài hộp sọ, (2) co kéo hoặc đi lệch các tĩnh mạch lớn trong số hoặc lớp áo ngoài của các tĩnh mạch này; (3) chèn ép, co kéo hoặc viêm các dây thần kinh sọ não hoặc gai sống; (4) co thắt chủ động hoặc tự phát, viêm cơ hoặc sang chấn cơ ở cổ hoặc ở đầu và (5) kích thích màng não hoặc tăng áp lực nội sọ. Đặc biệt là các tổn thương dạng khối u trong sọ chỉ gây đau đầu khi chúng gây biến dạng, di lệch hoặc co kéo các mạch máu lớn, các cấu trúc màng cứng hoặc các dây thần kinh vùng đáy não và đau đầu có thể xảy ra suốt thời gian dài trước khi có tăng áp lực nội sọ. Áp lực nội sọ tăng gây đau đầu vùng hai bên chẩm hoặc hai bên trán và giảm đi nhanh chóng khi chọc dịch não tủy hoặc áp lực dịch não tủy giảm xuống.

Giãn các động mạch thái dương trong hoặc ngoài sọ và căng giãn các cấu trúc nhậy cảm bao quanh chúng được coi là cơ chế chủ yếu của đa số trường hợp đau nửa đầu. Các động mạch ngoài sọ, động mạch thái dương hoặc các động mạch vùng chẩm khi bị ảnh hưởng trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (viêm động mạch đầu hay “thái dương”) một bệnh thường gây phiền phức với những người trên 50 tuổi, làm đau nhức nhối âm ỉ, lúc đầu khu trú và về sau lan tỏa hơn. Đặc điểm loại này là đau kéo dài hàng tuần hàng tháng. Điều lạ là động mạch bị tổn thương không phải lúc nào cũng nhạy cảm với thao tác đè, ấn nhưng khi cắt vào động mạch như sinh thiết lại có thể làm giảm đau (xem chương 269). Huyết khối do xơ vữa tiến triển ở các động mạch não giữa, não trước và động mạch cánh tay đôi khi gây đau vùng trán hoặc thái dương. Huyết khối động mạch gai sống gây đau sau tại còn huyết khối động mạch gây đau lan tới chẩm và đôi khi tới tận trán.

Khi viêm hoặc tắc các xoang cạnh mũi người bệnh thường cảm thấy đau trên xoang hoặc đau trong trán. Đối với xoang sàng và xoang bướm, đau khu trú quanh một hoặc hai bên mắt hoặc đau trên đỉnh đầu. Thường thì có tăng cảm ứng vùng da tương ứng đau có hai đặc tính sau: (1) khi đang đau nhói. ép động mạch cảnh cùng bên làm hết đau hoàn toàn, (2) đau có xu hướng tái phát và giảm đi trong cùng một khoảng thời gian vài giờ, nghĩa là lúc thức dậy đau biến mất dần ở tư thế đứng nhưng rồi lại xuất hiện vào cuối buổi sáng. Người ta cho rằng mối liên quan với thời gian kiểu này cho những thông tin liên quan tới cơ chế đau. Ban đêm các xoang bị căng ứ gây đau lúc sáng sớm. Lúc thức dậy, tư thế thẳng đứng làm các xoang được dẫn lưu nên đỡ đau. Cúi, xì mũi, lắc đầu khiến đau tăng lên còn các thuốc giống giao cảm như phenylephrin làm giảm xung huyết, bớt phù nề thì làm đỡ đau. Đau do các xoang có thể vẫn tồn tại sau khi dịch mủ đã hết. Có lẽ do tắc kéo dài các lỗ dẫn lưu nên tạo ra một tác dụng hút như chân không lên thành xoang (đau đầu do xoang kiểu chân không). Đau giảm khi thông khi hồi phục. Khi bay trên không, cả đau tai lẫn đau xoang đều xuất hiện lúc hạ cánh là lúc áp lực tương đối trong tạng bị tắc giảm xuống.

Đau đầu có nguồn gốc từ mắt thường khu trú ngay trong hố mắt và trán hoặc vùng thái dương, có đặc điểm là chói thường xuyên, xảy ra khi phải làm những việc đòi hỏi nhìn tập trung kéo dài. Mất cân xứng các cơ vận nhãn, viễn thị, loạn thị, hội tụ và điều tiết kém đều có thể gây co cứng kéo dài các cơ quanh nhãn cầu, các cơ vùng trán, vùng thái dương thậm chí cả các cơ vùng chẩm nữa.Tăng nhãn áp do glaucoma cấp tính hay viêm mống mắt thể mi gây đau nhói thường xuyên trong mắt. Khi đau dữ dội, có thể lan đến tận vùng phân bố nhánh mắt của dây tam thoa. Đau do liệt dây thần kinh sọ não số III trong bệnh đái tháo đường, phình động mạch trong sọ, u tuyến yên, tắc tĩnh mạch xoang hang và hội chứng cận tam thoa Reader thường lan đến mắt.

Đau đầu do các bệnh dây chẳng cơ và các khớp mởn ở phần trên cột sống thường lan đến tận vùng chẩm, vùng trên cổ và rất khó phân biệt với đau đầu do cứng cơ là loại hay gặp hơn. Các loại đau nói trên đặc biệt hay gặp ở những người già hay trung niên bị bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa đốt sống cổ và cũng có xu hướng xuất hiện sau khi bị đánh vào cổ bằng roi. Nếu đau do khớp hoặc bao hoạt dịch các cử động đầu tiên sau một vài giờ bất động gây đau và cứng khớp. Trong thực tế, khi có đau do vận động chủ động hoặc thụ động cột sống phải nghĩ tới bệnh cột sống hay bệnh nào đó của các cấu trúc vận động. Đau do viêm các sợi cơ mà chứng cớ là sở thấy những nốt nhỏ hơi đau ở chỗ bám vào xương sọ của các cơ cổ hoặc các cơ khác còn chưa rõ lý do. Không có các chứng cứ bệnh lý nào về bản chất của các tổn thương sở được không rõ ràng này và cũng không chắc là đau này sinh ra từ đó. Có thể chỉ là sự biểu hiện của cảm ứng trong sâu ở nơi đau lan đến hoặc do co cứng bảo vệ tự phát. Đặc điểm loại này là đau đều đều (không chói) và lan từ vùng nọ tới vùng kia. Lạnh hoặc gió lùa có thể khiến đau tăng lên. Dù đôi khi đau nặng nhưng ít khi làm mất ngủ. Xoa bóp và chườm nóng có thể làm giảm đau trong nhiều trường hợp nhưng cũng có thể có những tác động khác khó lường trước.

Đau đầu do kích thích màng não (nhiễm trùng hay xuất huyết) khởi phát đột ngột, dữ dội, liên tục, lan rộng và nằm trong sâu, đặc biệt tập trung ở đáy sọ và kèm theo cứng gáy khi gập về phía trước. Nguyên nhân chính gây đau có thể là do căng giãn và xung huyết các mạch máu màng não vùng bị viêm. Đau đầu do chọc tủy sống, có đặc điểm là đau hai bên trán hay chẩm, xuất hiện đột ngột vài phút sau khi nâng ngồi dậy từ tư thế nằm co và giảm đi sau khi nằm xuống vài phút. Nguyên nhân là do dịch não tủy thoát ra vùng thắt lưng qua lỗ chọc dò. Áp lực dịch não tủy thường thấp nên đau đầu sẽ tăng lên khi bị ấn vào các tĩnh mạch cổ làm tăng áp lực địch não tủy, còn khi dùng một ngón tay ấn vào động mạch cảnh thì không bị ảnh hưởng gì. Có lẽ ở tư thể thẳng đứng, áp lực âm tính trong hộp sọ và thấp trong tủy sống làm di chuyển phần cuối của não gây co kéo các dây chằng và các xoang màng cứng. Vì vậy có thể hiểu tại sao khi chọc dịch não tủy từ các bể chứa lại không gây đau đầu. Ngay khi thôi thoát dịch não tủy và áp lực dịch não tủy bình thường trở lại (thường từ vài ngày đến 1 tuần) đau sẽ hết. Đau đầu do áp lực thấp “tự phát” có thể gặp sau hắt hơi hay ráng sức, có lẽ do rách màng nhện tuy sống dọc một rễ thần kinh nào đó.

Cơ chế đau nhói hoặc đau liên tục ở vùng chẩm, vùng trán hoặc toàn bộ đầu trong các bệnh sốt có lẽ do nguyên nhân mạch máu. Loại này rất giống kiểu đau do histamin ở chỗ dịu đi một bên khi ép vào động mạch cảnh và dịu cả hai bên khi ấn vào tĩnh mạch cảnh hoặc tiêm dung dịch muối vào khoang dưới nhện. Đau dội lên khi lắc đầu. Hình như đau là do các mạch máu màng não đập quá mạnh và do kéo căng các cấu trúc nhậy cảm đau ở đáy não. Tuy vậy, trong một số trường hợp, đau giảm đi khi đè vào các động mạch thái dương và trong những trường hợp khác như trong chứng đau nửa đầu, đau một phần sinh ra từ các thành mạch máu ngoài sọ.

Cái gọi là đau đầu do cẳng thẳng ở những người hay lo lắng và âu sầu là do co mạn tính các cơ cổ và cơ đầu. Sự phối hợp giữa đau đầu do mạch máu và do căng thẳng làm phát sinh loại đau đầu hỗn hợp rất hay gặp ở nhiều người bệnh.

Các thể lâm sàng chủ yếu của đau đầu

Đau đầu do thiên đầu thống (glaucoma), viêm xoang, viêm màng não mủ, u não thường không khó chẩn đoán và sẽ được lý giải đầy đủ hơn khi mô tả các bệnh đó trong các chương khác. Chính các thể đau đầu mạn tính, tái phát và không có các triệu chứng quan trọng của bệnh nào đó kèm theo mới khiến thầy thuốc phải đương đầu với một trong những vấn đề khó khăn nhất trong y học. Những lúc ấy, cần xem xét những kiểu đau đầu sẽ được mô tả sau đây:

Chứng đau nửa đầu

Thuật ngữ này nói tới những trường hợp đau nhức nhối nửa đầu nửa mặt có chu kỳ có kèm theo buồn nôn và nôn thường xảy ra ở lứa tuổi thiếu niên, tuổi đang trưởng thành hay tuổi còn trẻ, tái phát thưa và nhẹ dần khi đứng tuổi. Bệnh này rất phổ biến, với tần suất từ 20 đến 30 phần trăm dân số. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới 3 lần. Đau đầu có xu hướng dễ xuất hiện trong giai đoạn căng thẳng tiền kinh, khi bị ứ nước và giảm đi trong thời kỳ có thai. Trong tiền sử, hơn 60 phần trăm bệnh nhân có người mắc bệnh trong gia đình.

Đau nửa đầu hay đau đầu do mạch máu có bốn thể lâm sàng sau: (1) Đau nửa đầu cổ điển; (2) Đau nửa đầu thông thường; (3) Đau nửa đầu phức tạp; (4) Đau đầu từng đợt.

Đau nửa đầu cổ điển. Tiền triệu là những triệu chứng thần kinh nổi bật như đom đóm mắt, những đường dích dắc lóa mắt những phổ nhãn trưởng tăng cường, sợ ánh sáng, các điểm mù lan rộng hoặc chóng mặt và ù tai. Cơn đau nửa đầu cổ điển có thể biết trước được hàng giờ nhờ các triệu chứng báo trước, thông thường nhất là cảm giác phấn chấn, hoạt động quá mức, khát nước, thèm đồ ngọt hoặc ngủ gà ngủ gật. Nhiều khi lại thể hiện bằng những rối loạn tâm lý như trì trệ, cảm giác sợ điều không may đang đến, chán nản, nhưng nhiều khi cũng có thể không hề có triệu chứng gì báo trước. Rối loạn thị giác mở đầu cơn, tiếp đến là bản mạnh cùng bên, đôi khi cả hai bên và thậm chí có thể mù hoàn toàn.

Đau nửa đầu thông thường: đau đầu xảy ra không có triệu chứng gì báo trước. Thường có buồn nôn, đôi khi nên thực sự và bán manh thái dương nhưng không có triệu chứng về thần kinh.

Cả hai loại đau đầu này đều đáp ứng tốt với các chế phẩm cựa gà nếu được chữa sớm. Trên 50% số bệnh nhân có người thân trong gia đình cũng bị bệnh này khiến nghĩ đến khả năng nó là một bệnh di truyền.

Đau nửa đầu phức tạp được nói đến trong những trường hợp đau đầu có triệu chứng thần kinh trước hoặc cùng lúc với đau đầu. Có thể có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở môi, ở mặt, tay, chân một bên, đôi khi có kèm rối loạn thất ngôn. Có thể yếu hoặc liệt chân tay một bên như trong xuất huyết não. Tê và yếu lan dần từ phần nọ tới phần kia của cơ thể trong vòng vài phút. Thường bệnh hồi phục hoàn toàn nhưng cũng có thể để lại di chứng như bán manh (do tổn thương khu vực động mạch não sau), liệt hoặc mất cảm giác nửa người (do tổn thương vùng động mạch não giữa) hoặc liệt vận nhãn (do tổn thương dây) thần sinh sọ não số 3. Nhiều hội chứng thần kinh khác có thể gặp trong đau nửa đầu phức tạp.

Bickerstaff trước hết lưu ý tới cơn đau nửa đầu đáy não sắp xuất hiện. Trong chứng này thường thấy rối loạn thị giác và dị cảm ở hai bên, tiếp đến là lú lẫn, sững sờ, đôi khi hôn mê, cơn hung tính, chóng mặt, nhìn đôi, loạn vận ngôn. Hội chứng đầy đủ thường hiếm gặp, trong khi đối với trẻ em, khoảng 30% trẻ bị đau nửa đầu có hội chứng đáy não không hoàn toàn. Người ta nghĩ rằng chứng liệt nửa người luân phiên ở trẻ em cũng là do hội chứng này nhưng cũng có thể do tổn thương luân phiên các động mạch não giữa.

Người ta còn nhận thấy các hội chứng thần kinh có thể xuất hiện do đau nửa đầu loại không đau đầu. Ở trẻ em, đau bụng và nôn nhiều khi có tính chất chu kỳ và rất có thể đó là những biểu hiện đơn độc của chứng đau nửa đầu không đau đầu. Một số trường hợp chóng mặt kịch phát ở trẻ em cũng biểu hiện tương tự. Những thể tương đương đau nửa đầu loại này có thể biểu hiện như đau khu trú ở ngực, hố chậu hoặc các chi, các cơn sốt, rối loạn tính tình tạm thời, chóng mặt kịch phát (các thể tương đương dạng tâm thần). Hội chứng thần kinh nói trên cũng có thể xuất hiện ở một người lớn mà trước đó không biết là đã bị đau nửa đầu. Fisher gọi những thể này là các thể phụ thuộc đau nửa đầu thoáng qua, để phân biệt với các cơn thiếu oxy não thoáng qua.

Đau đầu từng đợt, còn được gọi là đau đầu ban đêm kịch phát, đau thần kinh dạng đau nửa đầu, đau đầu do histamin hay hội chứng Horton, ở nam giới hay gặp hơn 4 lần so với nữ giới, có đặc điểm là đau một bên hố mắt liên tục, thường xảy 2-3 giờ sau khi ngủ. Đau có xu hướng xảy ra trong giai đoạn ngủ vận động mắt nhanh. Đau dữ dội và liên tục (không nhức nhối), chảy nước mắt, tắc mũi, rồi chảy nước mũi, đôi khi co đồng tử, sụp mi, đỏ và phù má. Tất cả các biểu hiện trên kéo dài 1-2 giờ. Bệnh thường xuất hiện về đêm khoảng vài tuần đến vài tháng sau đó biến đi hoàn toàn hàng năm (vì vậy có tên từng đợt). Đau mất đi cũng nhanh chóng như khi nó xuất hiện. Các đợt đau lại có thể tái phát sau hàng năm, nhất là khi có các sang chấn, căng thẳng kéo dài, khi quá sức và khi có những xáo trộn tình cảm. Các cơn đau đầu thành đợt, một khi kéo dài 2-3 tuần thì có thể tái phát nhiều lần trong đời. Thường thì trong mỗi đợt, đau ở cùng một bên hố mắt. Rượu, nitroglycerin hay các thức ăn có tyramin đôi khi làm xuất hiện cơn đau. Hiếm hơn, bệnh có thể xảy ra ban ngày, không thành từng đợt mà liên miễn hàng năm. Bệnh cảnh này đặc thù đến mức sự có mặt của nó có tính chất quyết định chẩn đoán, dù là với một số thầy thuốc chưa quen với bệnh này có thể nghĩ nhầm là phình động mạch cảnh, u mạch máu, u não hay viêm xoang.

Mối liên quan giữa cơn đau đầu từng đợt với đau nửa đầu vẫn chỉ là phỏng đoán. Một số trường hợp xảy ra trên cơ sở đau nửa đầu nên trước đây người ta cho là đau thần kinh dạng đau nửa đầu nhưng trong đa số các trường hợp, không bị đau nửa đầu.

Cơ chế và sinh lý bệnh học

Cho tới nay, các nhà nghiên cứu lâm sàng học vẫn chưa tìm được một lý thuyết thỏa đáng nào khả dĩ cắt nghĩa cho sinh lý bệnh học đau nửa đầu. Có một số luận điểm chắc chắn sau đây không cần bàn cãi: Các triệu chứng đau nửa đầu kết hợp chặt chẽ với những biến đổi lưu lượng máu qua não, có lẽ là thứ phát do kích thước các mạch máu; giai đoạn tiền triệu có các triệu chứng thần kinh kèm theo co thắt các tiểu động mạch và lưu lượng máu bắt đầu giảm từ phần sau não; giảm lưu lượng máu trong đau nửa đầu tiến triển với tốc độ khoảng 2mm/phút, giống như sự giảm sút lan rộng được Lence mô tả lần đầu tiên có đặc điểm là rối loạn hoạt động điện não tự lan truyền thoáng qua và tiếp đến là giảm tưới máu. Giả thuyết cho rằng đau đầu là hậu quả của giãn mạch không chắc chắn vì đo trực tiếp lưu lượng máu não trong giai đoạn đau đầu không thấy giảm một cách có ý nghĩa. Trong các nghiên cứu của mình, Lauritzen cùng cộng sự công bố rằng đo lưu lượng máu não từng vùng bằng Xenon 133 thấy rõ những vùng vỏ não giảm thể tích máu trong cơn đau nửa đầu và giảm phản ứng tính với khí cacbonic khiến người ta nghĩ đến một bất thường nào đó trong các đáp ứng của mạch máu. Giữa các đợt, không thấy rối loạn điều hòa tuần hoàn não ở những bệnh nhân này. Người ta vẫn chưa biết rõ những yếu tố nào gây ra biến đổi lưu lượng máu não. Có hai giả thuyết về nguyên nhân gây đau nửa đầu như sau: giả thuyết thứ nhất cho rằng một rối loạn thần kinh mạch máu của hệ thần kinh trung ương đã khởi động những rối loạn về diều hòa vận mạch. Các triệu chứng báo hiệu những thay đổi về tính cách, sự thèm ăn và khát làm một số người nghĩ đến một sự rối loạn tại hạ khâu não trung tâm có thể là nguyên nhân gây bệnh. Giả thuyết thứ hai coi đau nửa đầu là một rối loạn điều hòa chuyển hóa toàn thân thành cơn do ảnh hưởng của những sự kiện trong lòng mạch liên quan tới những thay đổi chuyển hóa serotonin. Nồng độ serotonin tiểu cầu thay đổi, thường giảm rõ trong cơn đau nửa đầu, tiếp đến là tăng bài tiết serotonin và acid 5-hydroxyindoleacetic là những chứng có hậu thuẫn cho luận điểm cho rằng đau nửa đầu là một rối loạn toàn thân.

Bảng 6-1: Các kiểu đau thường gặp

Những quan sát thấy rằng seserpin, một chất gây khởi động sự giải phóng serotonin gây đau nửa đầu ở một số người bệnh và các thuốc kháng serotonin như methylsergid có tác dụng nhất định trong điều trị cũng hậu thuẫn thêm luận điểm về vai trò serotonin. Tuy vậy thật khó hiểu tại sao serotonin, một chất ít có tác dụng trực tiếp lên sự co mạch khi thay đổi nồng độ trong lòng mạch lại có thể gây ra những biến đổi trong chứng đau nửa đầu. Lance coi cơ chế sinh đau nửa đầu có liên quan đến những thay đổi các chất trung gian dẫn truyền thần kinh loại chuỗi peptit hay amin có hoạt tính sinh học trong hệ thần kinh trung ương kết hợp hoặc đi đôi với các phản ứng giải phóng tiểu cầu. Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào các chất trung gian dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trong các sợi thần kinh phân bố tại các mạch máu não. Moskowitz phát hiện thấy các mạch máu não có phân bố các sợi thần kinh chứa chất P, một peptit có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau (xem chương 3) và cũng có thể có khả năng gây các phản ứng ở mô cục bộ giống viêm. Những peptit thần kinh khác tìm được trong mạch máu não và đã được biết là có ảnh hưởng đến trương lực thành mạch gồm: peptit ruột hoạt tính, neurotensin và chuỗi peptit có hoạt tính thần kinh Y (neuropeptid Y).

Vẫn còn bàn cãi không ngừng về các yếu tố phát động cơn đau nửa đầu. Các yếu tố do ăn uống có vẻ quan trọng đối với một số bệnh nhân. Monro và cộng sự nhận thấy có hiện tượng dị ứng với sữa và các sản phẩm từ lúa mì ở những người bị đau nửa đầu nặng khó chữa. Nhiều người bệnh biết tránh rượu (nhất là rượu vang đỏ), sôcôla, cà phê, trà hoặc những thứ khác có các thành phần với hoạt tính được học cao. Chưa biết cơ chế gây bệnh của các chất này ra sao. Một số người bệnh cho là tiếp xúc với ánh nắng, sự gắng sức hay căng thẳng và uống các thuốc tránh thai cũng làm tăng tần số và mức độ nặng của các cơn đau nửa đầu.

Chẩn đoán phân biệt

Đau nửa đầu cổ điển thường không khó chẩn đoán. Các khó khăn thường nảy sinh từ hai lí do: (1) không biết đến sự xuất hiện rõ dần các hội chứng thần kinh có nguồn gốc là đau nửa đầu; (2) không đánh giá được liệu rối loạn thần kinh có xảy ra khi không đau đầu không?

Các triệu chứng thần kinh trong hội chứng đau nửa đầu có thể giống động kinh cục bộ, hình ảnh lâm sàng của một dạng mạch máu não như u mạch hoặc phình mạch và các bệnh mạch mẫu khác như cơn đột quy tắc mạch hoặc huyết khối. Nhịp độ các triệu chứng thần kinh trong đau nửa đầu còn quan trọng hơn cả các đặc điểm của chúng vì giúp ta phân biệt chắc chắn với động kinh. Biểu hiện lâm sàng của tiền triệu thoáng qua (linh giác) trong động kinh chỉ xuất hiện trong vài giây vì nó phụ thuộc vào sự lan truyền hưng phấn tế bào thần kinh, trái ngược với sự tiến triển từ từ trong đau nửa đầu mà bản chất là do ức chế sự lan truyền của mô thần kinh. Tuy nhiên, nhiều khi những giai đoạn hôn mê có biến đổi bất thường điện não đồ có thể do đau nửa đầu hoặc động kinh. Hơn nữa, sau cơn co giật cũng có thể bị đau đầu lan tỏa.

Đau nửa đầu có liệt thị giác khiến nghĩ tới phình mạch cảnh và vì vậy cần chụp động mạch để loại trừ bệnh này. Dù nhiều người cho rằng các dị dạng mạch máu có thể gây đau nửa đầu xảy ra cố định trên cùng một bên đầu (không giống đau nửa đầu) nhưng với số lượng nghiên cứu lớn hơn người ta thấy những trường hợp như vậy rất hiếm gặp. Động kinh cục bộ, đau đầu dai dẳng, cứng gáy, dịch não tủy có máu, thương tổn thần kinh kéo dài và có tiếng thổi ở đầu khiến ta hướng tới chẩn đoán đau đầu kiểu mạch máu do u mạch hay phình mạch. Chỉ trong giai đoạn đầu khi mới có triệu chứng duy nhất là đau đầu nhức nhối có chu kỳ thì những thương tổn này mới bị nhầm với đau nửa đầu thực sự.

Đau đầu do căng thẳng

Đau đầu do căng thẳng bao giờ cũng đau cả hai bên, thường từ đỉnh lan rộng ra. Hay gặp khu trú hai bên trán hoặc ở vùng chẩm gáy. Dù người bệnh mô tả cảm giác như đau nhưng hỏi kỹ sẽ phát hiện cảm giác khác như đầy đầy, thắt hoặc tức (đầu như bị quấn băng hoặc kẹp êtô) và những đợi đau chói chồng lên các cảm giác đó. Loại đau này thường khởi phát từ từ hơn trong đau nửa đầu và nhiều khi được mô tả giống đau chói kiểu “mạch máu”. Đau có thể xảy ra cấp tính khi bị những bức bách tình cảm, lo lắng quá mức và thường kéo dài hàng giờ, thậm chí 1-2 ngày. Thường gặp hơn nữa là các cơn đau kéo dài, không thuyền giảm, hàng tuần, hàng tháng. Trên thực tế, đây là loại đau đầu duy nhất biểu hiện tính riêng biệt là đau liên tục suốt ngày đêm trong một thời kỳ dài. Dù có thể vẫn ngủ được những mỗi khi thức dậy bệnh nhân lại bị đau đầu tiếp.

Một nét đặc trưng chung là các thuốc giảm đau trương đối ít có tác dụng làm dịu cơn đau. Trái với đau nửa đầu là loại đau có chu kỳ và kéo dài gần như cả đời nhưng có xu hướng giảm dần khi lớn, đau đầu do căng thẳng hay xảy ra ở lứa tuổi trung niên và có thể liên tục kéo dài trong nhiều năm.

Có lẽ căn nguyên của đau loại này không phải do cơ vì nghiên cứu điện cơ đồ không thấy thay đổi gì ở các cơ cổ, cơ trấn. Mặt khác, 50% số người bệnh thấy đau đầu xuất hiện sau khi uống amylnitrit là một chất gây giãn mạch làm người ta nghĩ rằng mạch máu có góp phần gây đau. Histamin cũng có thể gây đau đầu ở những người bệnh này. Kinh nghiệm cũng cho thấy đau đầu do căng thẳng và đau nửa đầu có thể đồng thời tồn tại trên cùng một bệnh nhân nên khi điều trị cần phải chữa cả hai bệnh.

Khi nghiên cứu về tâm lí của nhóm người bị đau đầu do căng thẳng người ta thấy những triệu chứng khá nổi bật như âu sầu, lo âu và đôi khi có bệnh tưởng. Kudrow ghi nhận rằng 60% số bệnh nhân đau đầu do căng thẳng của ông có biểu hiện suy nhược thần kinh.
Đau đầu của u mạch và phình mạch

Phương diện thời gian của bất cứ cơn đau nào thuộc loại này cũng cho thấy sự khởi phát đột ngột hoặc rất cấp tính, đau đạt mức tối đa chỉ trong vòng vài phút. Các rối loạn thần kinh như: các biến đổi thị giác, tê bì một bên, yếu, thất ngôn có thể có trước hoặc xảy ra sau khi xuất hiện đau đầu và tồn tại lâu hơn cả đau đầu. Nếu xuất hiện, đau đầu thường cực kỳ dữ dội và khu trú vùng chẩm, cổ, kéo dài nhiều ngày, co cứng gáy kèm theo có tiếng thổi ở đầu hoặc cổ và có máu trong địch não tủy là bằng chứng giúp cho chẩn đoán.

Luận điểm dị dạng mạch máu có thể gây ra đau nửa đầu có lẽ không chắc chắn. Các số liệu thống kê cho thấy, trong nhóm người bị dị dạng mạch máu, tần suất bị đau nửa đầu không cao hơn trong dân chúng nói chung. Tổn thương mạch có thể tồn tại trong một thời gian dài mà không gây đau đầu hoặc đau đầu chỉ xuất hiện nhiều năm sau so với các biểu hiện khác như động kinh, liệt nửa người.

Đau đầu do chấn thương

Đau đầu dữ dội mạn tính, liên tục hay ngắt quãng, thường kèm theo choáng váng, quay cuồng, ù tai là những triệu chứng cơ bản của hội chứng sau chấn thương. Nguyên nhân đau không biết rõ nhưng trong đại đa số các trường hợp, đó là một rối loạn thực sự không liên quan gì đến các vấn đề đền bù trong y pháp cả. Vijayan và Dreyfus đưa ra thuật ngữ đau đầu rối loạn tự chủ sau chấn thương để mô tả những trường hợp đau đầu một bên nhức nhối dữ dội có tính chu kỳ, giãn đồng tử cùng bên và đổ mồ hôi mặt thái quá. Tình trạng này xảy ra sau khi bị chấn thương ở cổ, vùng bao trong của động mạch cảnh. Người ta nghĩ là do sự chi phối thần kinh giao cảm ở đầu bị ức chế và cũng đã có những bằng chứng lâm sàng học cũng như được học về rối loạn chức năng giao cảm (xem chương 344).

Đau đầu chóng mặt với cường độ giao động kèm theo ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê và bại nửa người là những biểu hiện lâm sàng thường thấy trong khối tụ máu dưới màng cứng mạn tính. Chấn thương sọ não nhiều khi có thể rất nhẹ đến nỗi bệnh nhân và người nhà đều đã quên. Đau đầu thường ở trong sâu, bền vững, một bên hay lan tỏa và đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Hình ảnh cơn đau đầu điển hình và các triệu chứng khác là một bệnh cảnh có tần số và độ nặng tăng dần trong nhiều tuần nhiều tháng. Chẩn đoán dựa trên kết quả chụp cắt lớp có máy vi tính trợ giúp (viết tắt là CT) và chụp động mạch (xem chương 344).

Đau đầu trong u não

Đau đầu là triệu chứng nổi bật trong u não. Không may là đặc điểm đau không có nét đặc hiệu. Thường đau sâu, không nhức (hoặc có thể nhức), chói hoặc như muốn nổ tung. Các cơn kéo dài từ một vài phút đến 1 giờ hoặc hơn nữa. Có thể có một hoặc nhiều cơn mỗi ngày. Vận động và nhất là thay đổi vị trí đầu có thể gây đau, nghỉ ngợi tại giường làm giảm tần số các cơn đau. Thức giấc trong đêm do đau dù điển hình nhưng không có giá trị chẩn đoán. Nôn vọt bất ngờ có thể làm dịu đau ở giai đoạn muộn, khi u phát triển thì đau trở nên dày hơn và nặng hơn, có khi gần như đau liên tục cho đến khi chết. Khi đau một bên, 9/10 số bệnh nhân đau cùng bên với u. Đau trên lều thường gây đau phía trước đến ngang chu vi tai trong. U hổ sau gây đau phía sau đường ranh giới trên. Đau đầu một bên lan rộng dần thành đau hai bên trán hoặc hai bên chẩm chứng tỏ tăng áp lực nội sọ đang tiến triển.

Đau đầu liên quan đến các bệnh nội khoa

Những thầy thuốc có kinh nghiệm đều biết rằng trong nhiều bệnh, đau đầu là triệu chứng chủ yếu như trong sốt do mọi nguyên nhân, tiếp xúc với cacbon monoxyt (CO), bệnh phổi mạn tính có tăng thán khí (thường gây đau đầu về đêm), suy tuyến giáp, hội chứng Cushing, cắt thuốc corticoid, tiếp xúc với nitrit hay chế phẩm cựa gà kéo dài, đôi khi cả trong bệnh Addison, u thượng thận tăng tiết aldosteron, dùng thuốc tránh thai, tăng huyết áp cấp tính do khối u tế bào ưa crôm và thiếu máu cấp tính huyết sắc tố thấp dưới 10g. Tăng huyết áp bản thân nó ít khi gây đau đầu.

Các kiểu đau đầu bất thường

Đau sắc như dao đâm trong đầu (đau như búa bổ) kéo dài 1-2 giây không có ý nghĩa lâm sàng. Kiểu đau như vậy thấy ở 3% số người bình thường và 46% số người bị đau nửa đầu. Thường thì người bệnh thấy đau vùng thái dương hoặc tại hố mắt.

Đau đầu do họ hoặc do gắng sức hay đau đầu do cúi xảy ra sau động tác gây đau vài giây, kéo dài 1-2 phút. Thường thì không có lý do rõ ràng nhưng đôi khi đau xảy ra ở người bị các dị dạng động tĩnh mạch, bị bệnh Paget xương sọ, dị dạng kiểu Arnoid-Chiari hoặc khối u trong sọ. Trong số 103 người bệnh loại này được Rooke theo dõi từ 3 năm trở lên, chỉ thấy ở 10 người xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Cơ chế loại đau này có thể là do căng tĩnh mạch vì ấn mạch cổ làm xuất hiện đau đầu ở một số bệnh nhân của chúng tôi. Lance đã mô tả một loại đau đầu lan tỏa, xuất hiện đột ngột khi giao hợp, thường là vào lúc cực khoái. Đau đầu sẽ kéo dài từ hàng phút đến hàng giờ. Trong 21 bệnh nhân loại này của ông, đa số là nam giới.

Đau đầu trong chứng tím đỏ là đau nhức nhối toàn bộ đầu, hiếm gặp. Thường có đỏ ửng ở mặt và ở tay, tê ngón tay (chứng đau đỏ đầu chỉ). Tình trạng này thường thấy kết hợp với: (a) tăng tế bào bón (các mô bị thâm nhiễm các tế bào bón, là loại tế bào sản xuất histamin, heparin và serotonin; (b) các ung thư dạng biểu mô; (c) một số khối u tiểu đảo tụy; (d) khối u tế bào ưa crôm.

Đau đầu và đau mặt

Các chứng đau thần kinh mặt được bàn ở chương 352 (xem bảng 6-2).

Tiếp cận với người bệnh đau đầu

Rõ ràng là có những khả năng rất khác nhau giữa một người bệnh đến khám lần đầu vì đau đầu dữ dội với một người bệnh đã bị đau đầu tái phát nhiều lần trong nhiều năm. Cơ may phát hiện nguyên nhân trong trường hợp đầu lớn hơn trường hợp sau rất nhiều. Nhưng ở những người ấy, các bệnh chính (viêm màng não, xuất huyết não, tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng, thiên đầu thống, viêm xoang mũi) thường nặng hơn. Nói chung, đau đầu nặng liên tục có cứng cổ và sốt thường là viêm màng não, còn nếu không có sốt thì thường là do xuất huyết dưới màng nhện. Chọc dò tủy sống là bắt buộc trong những trường hợp trên. Đau đầu cấp tính liên tục, kéo dài hàng giờ hàng ngày có thể gặp trong các bệnh nhiễm trùng toàn thân như cúm (tình trạng sốt) hoặc một biểu hiện của tình trạng căng thẳng cấp tính. Nếu một bệnh bị sốt mà không cứng cổ thì có thể hoãn chọc dò tủy sống. Cơn đau đầu tiên của chứng đau nửa đầu cũng có thể xuất hiện kiểu này nhưng dĩ nhiên là không có sốt.

Khi tìm nguyên nhân đau đầu tái phát phải thăm tình trạng của hệ tim mạch và thận như đo huyết áp và xét nghiệm nước tiểu, soi đáy mắt, đo nhãn áp và đo khúc xạ, tình trạng các xoang bằng phương pháp soi qua và chụp Rơnghen, tình trạng động mạch sọ qua sở (và cả sinh thiết), tình trạng của các đốt sống cổ qua tác dụng của vận động thụ động và chụp Rơnghen, tình trạng của hệ thần kinh bằng khám thần kinh và tình trạng chức năng tâm thần qua đánh giá tình trạng tâm thần.

Tăng huyết áp thường gặp trong nhân dân và thường không phải là nguyên nhân gây đau đầu tái phát. Tăng huyết áp nặng có huyết áp tâm trương trên 100mmHg có thể gây đau đầu. Nếu cơn đau đầu nặng và dày, cần xem xét các khả năng như lo âu, tình trạng căng thẳng hoặc hội chứng đau nửa đầu thông thường.

Người ở tuổi đang trưởng thành bị đau đầu vùng trấn hàng ngày thể hiện một vấn đề đặc biệt. Thường không có mối liên quan rõ ràng giữa đau đầu và căng mắt và việc chữa các tật khúc xạ bằng các kính mắt làm đau đầu. Lo âu và căng thẳng có thể là các yếu tố góp phần trong những trường hợp này những khó có thể chắc chắn là nguyên nhân. Một số trường hợp đau đầu dai dẳng nhất không giải thích được buộc phải tiến hành hàng loạt thăm dò chẩn đoán khối u, cuối cùng lại hóa ra là có liên quan với tình trạng trầm cảm nội sinh. Cũng sẽ làm ta bối rối nếu là một người lớn trong tình trạng ủ rũ hoặc căng thẳng và nỗi than phiền chủ yếu của họ là đau đầu, hoặc một người bị đau nửa đầu lúc lớn tuổi hay lúc bắt đầu tắt kinh có đau đầu hàng ngày. Trong những tình huống này, cần xem xét tình trạng tâm thần theo cách được gợi ý trong các chương 11 và 23 để tìm các dấu hiệu lo âu trầm cảm hoặc bệnh tưởng.

Đặc điểm đau và sự dai dẳng khiến ta nghĩ tới khả năng bệnh tâm thần. Đôi khi hỏi trực tiếp bệnh nhân ý kiến của họ về đau đầu có thể cho thấy có mối nghi ngờ và nỗi lo sợ bị u não. Các thuốc chống trầm cảm được dùng như một thử nghiệm theo kinh nghiệm có thể làm dịu đau đầu và vì vậy làm rõ chẩn đoán.

Loại bệnh nhân đáng ngại nhất là những người bị đau đầu tăng dần cả về tần số lẫn cường độ trong thời gian hàng tháng đến hàng năm. Vì tổn thương não choán chỗ bên trong sọ não (u não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng) là những khả năng chủ yếu nên phải tiến hành khám thần kinh đầy đủ, kể cả việc quan sát kỹ đĩa thị giác khi soi đáy mắt, chụp cắt lớp CT và ghi điện não đồ.

Bất cứ bệnh nhân nào trên 50 đến 55 tuổi có đau đầu kéo dài vài ngày hay hàng tuần đều phải nghĩ đến khả năng bị viêm động mạch ở đầu (xem chương 269). Tần suất chung của bệnh này ở người trên 50 tuổi là 1/170 còn tần suất đau nhiều cơ do bệnh thấp trong cùng nhóm bệnh nhân này là 1/200. Nữ hay bị bệnh hơn nam (4:1) và thường có bệnh đau nhiều cơ do bệnh thấp đi kèm trong 25% số các trường hợp viêm động mạch ở đầu. Trong khi đó, 50% số bệnh nhân đau nhiều cơ do bệnh thấp lại có kèm viêm động mạch ở đầu. Có thể có tăng tốc độ lắng máu, sốt và thiếu máu, các dấu hiệu như động mạch thái dương dày lên và đau; đau cách hồi các cơ hàm do tổn thương động mạch ở mặt là rất quan trọng. Bệnh có thể gây mù hoặc liệt vận nhãn nhưng ít khi dính líu tới các động mạch trong sọ. Kết quả sinh thiết động mạch và sự đáp ứng với liệu pháp corticoid cho phép chẩn đoán bệnh.

Điều trị

Những bước quan trọng nhất trong điều trị đau đầu là các biện pháp phát hiện và loại bỏ các bệnh chính hoặc các rối loạn chức năng.

Đối với đau đầu hàng ngày thông thường do mệt mỏi, do sang chấn cấp tính hoặc dùng quá nhiều rượu, thuốc lá, thầy thuốc cần khuyên người bệnh tránh hoạt động nặng hoặc tránh các tác nhân gây hại và điều trị triệu chứng bằng aspirin 0,6g hay – acetaminophen 0,6g, 6-8 giờ một lần. Các trường hợp đau đầu mạn tính do đau nửa đầu thông thường hay do căng thẳng thường khó điều trị hơn nhiều.

Các thuốc giảm đau có thể làm dịu nhưng không cắt được đau. Bệnh nhân thường tự uống 4-8 viên mỗi ngày trong nhiều năm dù biết tác dụng rất hạn chế. Đau đầu loại này thường đáp ứng với amitriptylin liều tăng dần từ 100 đến 150mg, uống 1 lần khi đi ngủ. Đau đầu trước kỳ kinh, nếu gây phiền phức nhiều, có thể cho một phức hợp lợi tiểu một tuần trước khi thấy kinh, cùng với hỗn hợp thuốc an thần giảm đau nhẹ (aspirin hoặc acetaminophen 0,6g và by biturat). Nếu đau đầu dữ dội làm mất khả năng làm việc cần phải điều trị như đau nửa đầu thông thường.

Đau nửa đầu có thể chẳng cần điều trị gì ngoài việc giải thích cho bệnh nhân bản chất của bệnh và đảm bảo với họ rằng bệnh hoàn toàn không gây hại gì. Một số bệnh nhân biết hoặc khẳng định rằng một số yếu tố làm phát sinh cơn đau, vì vậy nên tránh các yếu tố ấy. Với một số người, các đồ uống có rượu, nhất là rượu vang đỏ, bao giờ cũng gây cơn đau nửa đầu. Một số thầy thuốc cho rằng cơn đau đầu có thể giảm đi bằng các chế độ ăn chọn lọc và chữa các tật khúc xạ hoặc bằng tâm lí liệu pháp. Dưỡng sinh có thể làm giảm số cơn đau nửa đầu ở một số người, và thư giãn cũng có ích đối với một số khác. Các thuốc điều trị đau nửa đầu có thể phân thành nhóm điều trị cơn cấp tính và nhóm phòng cơn. Những bệnh nhân có từ 2-3 cơn trở lên mỗi tháng phải được điều trị dự phòng. Việc điều trị tiền triệu thần kinh trong đau nửa đầu ít khi cần và cũng khó khăn vì nó xảy ra quá ngắn. Nếu các biểu hiện thần kinh kéo dài, hít một ống amylnitrit có thể coi như một biện pháp dự phòng nhưng thuốc phải được dùng ngay khi mới có linh giác xuất hiện con.

Thời điểm để điều trị cơn đau đầu đang đến chính là trong giai đoạn có những rối loạn thần kinh. Nếu nhiều cơn đau nhẹ, tự bệnh nhân có thể đã biết là 0,6g aspirin hoặc acetaminophen sẽ khống chế được đau. Kết hợp các thuốc giảm đau và gây ngủ như Fiorinai hay Bellergal có thể có ích. Ngay cả những cơn nặng làm mất khả năng làm việc cũng có thể đáp ứng với thuốc giảm đau đơn giản và nghỉ ngơi trong phòng tối yên tĩnh. Một số người bệnh tìm cách làm dịu đau bằng các chế phẩm cựa gà, 1-3mg đặt dưới lưỡi cho tới khi tan hoặc ergotamin tartrat 0,25mg tiêm tĩnh mạch. Cách điều trị này nên thực hiện sớm có thể ngăn chặn được cơn đau cổ điển ở 80 đến 90% số người bệnh. Đôi khi người ta hay kết hợp 100mg cafein với 1mg ergotamin. Phức hợp này thường dùng dưới dạng viên (2 viên khi có cơn và 1 viên nửa giờ sau) hoặc dưới dạng viên đạn đặt hậu môn (2mg ergotamin và 100mg cafein) nếu nôn không uống được.

Vì có nguy cơ gây co mạch kéo dài ở những người bị bệnh mạch máu hoặc phụ nữ có thai nên khi dùng chế phẩm cựa gà phải hết sức thận trọng nếu bắt buộc phải dùng. Ngay cả với người khỏe mạnh 10 đến 15mg ergotamin mỗi tuần đã là nguy hiểm vì bản thân nó có thể gây đau đầu. Hakkarienen và cộng sự công bố là acid tolfenamic, một chất chống viêm, gây ức chế thụ thể của prostaglandin, với liều uống 200mg có tác dụng như ergotamin tartrat. Đối với một số trường hợp đau nửa đầu cơn dày không điển hình và đáp ứng kém với chế phẩm cựa gà thì phải cho một phức hợp gồm 250mg aspirin, 160 mg phenacetin, 5mg dexreoamphetamin sulfat và 30mg phenobarbital. Phức hợp này có thể phải nhắc lại 1-2 lần khi cơn nặng. Một khi đau đầu đã trở nên nặng (sau 30 phút) chế phẩm cựa gà ít có tác dụng, người ta phải dùng đến 30mg codein sulfat hay 50mg meprimidin như là biện pháp duy nhất để cắt cơn đau. Nếu ngủ làm ngừng đau đầu thì nên cho uống 50mg promethazin. Thuốc này cũng còn có tác dụng giảm nôn.

Ở những người có cơn đau nửa đầu đày (trên 1 đến 3 cơn mỗi tháng) mọi cố gắng để đề phòng cơn là hợp lý nhất. Hỗn hợp gồm 0,5mg cựa gà 0,3mg atropin và 25mg phenobarbital, 2-3 lần mỗi ngày trong vài tuần liền đã thu được một số kết quả nhất định. Propranolol 40mg, 3 lần mỗi ngày có tác dụng làm giảm tần số và tăng cường độ cơn đau trong khoảng 2/3 số trường hợp. Với những tình trạng nặng nhất, methylsergid, liều 6-8mg mỗi ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng đã tỏ ra có triển vọng nhất làm giảm tần số cơn hoặc cắt hẳn cơn. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc này là xơ sau phúc mạc và xơ phổi. Các biến chứng này đã được công bố vài chục trường hợp trên những bệnh nhân điều trị liên tục 6 tháng trở lên. Cứ 6 tháng điều trị mà ngừng thuốc 1 tháng đủ làm giảm tỷ lệ biến chứng này rõ rệt. Gần đây pizotifen (một chất ức chế serotonin và histamin), amitriptylin (ngoài tác dụng chống trầm cảm), phenelzin (một ức chế men monoamin oxidaza) và các chất chẹn kênh can xi cũng đã được nói đến trong điều trị. Những cơn đau nửa đầu kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần đã được điều trị thành công bằng chlopromazin liều cao từ 50 đến 100mg mỗi ngày. Prednisolon liều chia nhỏ 20mg, 3 hay 4 lần mỗi ngày cũng có tác dụng trong một số trường hợp nặng.

Mọi thầy thuốc có kinh nghiệm đều coi trọng việc giúp các bệnh nhân tự sắp xếp lại kế hoạch của họ để tự khống chế những căng thẳng và những lối sống khó điều chỉnh, là nét riêng thường gặp ở nhiều người bị đau nửa đầu. Không có một cách riêng nào để thực hiện những điều trên cả, nhưng nhìn chung, tâm lý liệu pháp kéo dài và tốn kém không mang lại lợi ích rõ rệt hay có thể nói rằng còn chưa có những số liệu xác đáng về giá trị của nó.

Đau đầu từng đợt tỏ ra là khó điều trị nhất. Biện pháp thường được áp dụng nhất đối với loại này là dùng một viên nang cafegot hay 1mg ergotamin tartrat khi đi ngủ. Tuy vậy, nếu cơn đau đầu nặng và dày, cả ngày lẫn đêm, thì dùng cựa gà có thể dẫn tới nguy hiểm. Kết quả tốt của cách điều trị bằng amitriptylin 25 đến 100mg 3 lần mỗi ngày và methyisergid 6-8 mg mỗi ngày đã được coi là phương tiện để cắt đợt đau. Lance khuyên nên dùng prednisolon 40mg mỗi ngày trong 5 ngày sau đó hạ xuống liều cần thiết để khống chế được cơn đau. Người ta cũng công bố là cacbonat liti liều khởi đầu 250ng 3 lần mỗi ngày có thể làm dịu cơn đau trong 80-90% số trường hợp. Giải mẫn cảm histamin mà Horton đề xuất ít được dùng những năm gần đây vì kết quả không chắc chắn. Trong một số trường hợp mà đau thành từng đợt kéo dài 10-20 năm thì indomethacin đã đem lại kết quả ngoạn mục.

Đau đầu do tăng huyết áp đáp ứng với các thuốc hạ huyết áp và giảm căng cơ. Chlorothiazid 250-500mg 2 lần mỗi ngày và methyldopa 250-500mg mỗi ngày khi kết hợp với một lượng nhỏ, 15mg. phenobarbital 3 lần mỗi ngày hoặc propranolol 40mg 3 lần mỗi ngày mang lại kết quả mỹ mãn. Meprobamat 200mg 2 lần mỗi ngày hoặc clodiazepoxyt hydroclorua 5mg 3 lần mỗi ngày có thể thay thế phenobarbital.

Đau đầu do căng cơ đáp ứng tốt với xoa bóp, thu giãn kết hợp với các thuốc chống trầm cảm (như amitriptylin hay inaipramin) và các thuốc trấn tĩnh (như meprobamat, valium). Các thuốc giảm đau thuộc nhóm không gây nghiện (như aspirin và propoxyphen hydroclorua) cần được bổ sung trong những trường hợp đau đầu nhức nhối. Cần tránh các thuốc giảm đau mạnh như codein hay morphin hydroclorua). Tâm lý liệu pháp có thể giúp ích cho những bệnh nhân này.

Đau đầu trong hội chứng sau chấn thương đòi hỏi tâm lý liệu pháp hỗ trợ bằng cách làm cho yên lòng và giải thích nhiều lần bản chất tạm thời và lành tính của bệnh, với một chương trình hoạt động thể lực tăng dần và các thuốc làm bớt lo âu trầm cảm. Tuy nhiên, các thuốc chống trầm cảm vòng nói chung kém hiệu quả đối với những trường hợp đau đầu trầm cảm lo âu có đặc điểm nhức nhối và căng thẳng kết hợp. Ở những người có sẹo do xước rách da đầu, phong bế novocain nhiều lần (tiêm dưới da 5ml novocain 1%) có thể mang lại một số hiệu quả. Giải quyết việc kiện tụng càng sớm càng tốt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho tiến triển đau đầu của bệnh nhân.

Chườm nóng, xoa bóp, các thuốc salicylat và indomethacin hoặc phenylbutazon thường cải thiện một phần đối với đau đầu do viêm khớp đốt sống cổ (xem chương 263 và 274). Vòng đệm cổ mềm và kéo nắn có thể có lợi.

Liệu pháp corticoid được chỉ định trong viêm động mạch đầu để ngăn chặn thảm họa mù do tắc các động mạch mắt xảy ra ở 50% số bệnh nhân loại này nếu không được điều trị. Prednisoion phải cho liều đầy đủ (40-60mg mỗi ngày) trong vòng ít nhất là 1 tháng, và tiếp tục với liều thấp cho đến khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trở về bình thường. Đau đầu do u não cũng đáp ứng nhanh với corticoid liều cao.

Để kết luận, cần nêu tầm quan trọng của các biện pháp vệ sinh chung. Các thầy thuốc trẻ thường đặc biệt quan tâm ngay đến các liệu pháp đặc trị cơn đau đầu mà ít khi nghĩ đến tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Chúng tôi thấy rằng đa số những trường hợp đau đầu mạn tính và tái phát hình như nặng hơn lên và gây tàn phế nhiều hơn khi nào bệnh nhân trở nên giận dữ, ốm yếu hay mệt nhọc. Một chế độ ăn đầy đủ, nghỉ ngơi phù hợp, một khối lượng công việc hợp lý và một cách nhìn nhận đúng mức những lo âu hàng ngày và hiểu biết về các biện pháp đối phó với chúng phải là mục tiêu cho mọi kế hoạch điều trị.