Nội dung chính
Bài viết QUẢN LÝ TỤT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ SEPSIS
Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM-
Các phương pháp đánh giá tình trạng dịch ở bệnh nhân xơ gan và hạn chế
• Lâm sàng: cân nặng (thay đổi do báng bụng, phù chân), huyết áp động mạch (cơ bản thấp ở bệnh nhân xơ gan), mạch (chậm ở bệnh nhân sử dụng ức chế beta), cung lượng nước tiểu (thấp ở bệnh nhân xơ gan với co mạch thận- HRS), xquang ngực (bất thường do báng bụng/ tràn dịch màng phổi)
• Xét nghiệm: Blood lactate (giảm thanh thải blood lactate ở bệnh nhân xơ gan), Central/mixed venous oxygen saturation (không được chấp thuận ở bệnh nhân xơ gan), xét nghiệm nước tiểu (giảm thải natri ở bệnh nhân xơ gan với hoạt hoá hệ enin-angiotensin-aldosterone)
• Tình trạng huyết động: CVP (Central venous pressure) (thủ thuật xâm lấn, không tương quan với đáp ứng bù dịch), Pulmonary artery measurements (xâm lấn)
Quản lý tụt huyết áp ở bệnh nhân xơ gan và sepsis
• Bệnh nhân bệnh gan mạn và septic shock thường đáp ứng kém bù dịch đơn thuần, cần phối hợp thuốc co mạch sớm nếu bù dịch không hiệu quả. Norepinephrine là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân sốc do rối loạn phân phối máu (distributive shock) ở bệnh nhân xơ gan. Do sức cản mạch máu hệ thống ở bệnh nhân xơ gan có sepsis giảm nhiều => kết hợp thêm vasopressin hoặc đồng đẳng (e.g. terlipressin) được xem xét trong các trường hợp hội chứng gan thận (HRS) được thúc đẩy bởi tình trạng nhiễm trùng
• Một nghiên cứu RCT, đơn trung tâm cho thấy terlipressin có hiệu quả tương đương noradrenaline trong điều trị septic shock ở bệnh nhân xơ gan với cải thiện tỉ lệ sống và giảm thấp nguy cơ chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (1).
• Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân xơ gan với sepsis và không có bằng chứng phù phổi => truyền tĩnh mạch nhanh (20-30 phút) 500 ml of lactated Ringer’s hoặc 250 ml of 4-5% albumin có thể được khuyến cáo. Nếu huyết áp không đạt mục tiêu => xem xét chuyển ICU đánh giá tình trạng dịch cơ thể, tiếp tục duy trì nhanh lactated Ringer’s hoặc 250 ml of 4-5% albumin x 20-30 phút => nếu huyết áp vẫn không đạt mục tiêu => khởi động norepinephrine, chỉnh liều nhằm đạt huyết áp trung bình >=65mmHg (MAP of >−65 mmHg).
• Khi mục tiêu huyết áp đạt được, kết hợp duy trì albumin 20% ngày 1 và ngày 3 nếu bệnh nhân có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Hoặc kết hợp 40-60 g of 20% albumin/ngày trong trường hợp không viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nhằm duy trì ổn định huyết áp. Thận trọng nguy cơ quá tải dịch ở bệnh nhân có tiền sử suy tim và/hoặc tăng huyết áp
• Suy thượng thận tương đối thường gặp ở bệnh nhân xơ gan với sepsis => 200-300 mg/ngày hydrocortisone có thể được xem xét nhằm giảm liều thuốc co mạch cũng như cải thiện tỉ lệ sống và phục hồi sớm tình trạng sốc
Tài liệu tham khảo
1. Choudhury A, Kedarisetty CK, Vashishtha C, Saini D, Kumar S, Maiwall R, et al. A randomized trial comparing terlipressin and noradrenaline in patients with cirrhosis and septic shock. Liver Int 2017;37:552–561
