Hướng dẫn quản lý ung thư cổ tử cung theo ESGO/ESTRO/ESP – Cập nhật 2023

Phần 1: Phân giai đoạn và chẩn đoán

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, được xếp hạng là nguyên nhân phổ biến thứ tư gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2018, Hiệp hội Ung thư Phụ khoa Châu u (ESGO) cùng với Hiệp hội Xạ trị và Ung thư Châu u (ESTRO) và Hiệp hội Bệnh học Châu u (ESP) đã công bố các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để quản lý bệnh nhân UTCTC. Với rất nhiều bằng chứng mới đề cập đến việc quản lý UTCTC, ba hiệp hội này đã cùng nhau quyết định cập nhật các hướng dẫn dựa trên bằng chứng này. Bản cập nhật bao gồm các chủ đề mới để cung cấp các hướng dẫn toàn diện về tất cả các vấn đề liên quan đến chẩn đoán và điều trị UTCTC.

Khuyến cáo chung

Bệnh nhân UTCTC nên được tập trung điều trị ở các trung tâm chuyên sâu [IV-B], theo hướng đa chuyên khoa [IV-A]*. Bệnh nhân cần được tư vấn về phương án điều trị khuyến cáo và các phương pháp thay thế, về lợi ích và nguy cơ của các phương pháp đó [V-A], đồng thời khuyến khích tham gia và các nghiên cứu lâm sàng [V-B].

Phân giai đoạn

1. Bệnh nhân UTCTC nên được phân giai đoạn dựa theo phân loại TNM, đồng thời phân loại FIGO cũng nên được ghi nhận [IV-A] (Hình 2) Phân loại TNM giúp đánh giá và tiên lượng bệnh tốt hơn so với phân loại FIGO. Cụ thể, bệnh nhân UTCTC có di căn hạch được phân vào nhóm IIIC theo phân loại FIGO, mà không tính đến các yếu tố khác như kích thước khối u hay xâm lấn chu cung, khiến cho kết cục sống sót rất biến thiên trong nhóm bệnh nhân này.
2. Cách thức phân loại khối u, hạch và di căn cũng cần được ghi nhận trong hồ sơ (dựa theo lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay mô bệnh học) [IV-A].
3. Di căn hạch nên được phân loại theo TNM [IV-A].

Các yếu tố tiên lượng được ghi nhận đầy đủ bao gồm [II-A]

1. Giai đoạn TNM và FIGO: kích thước khối u, xâm lấn ngoài CTC (bao gồm cả xâm lấn thân tử cung), di căn hạch (số lượng, vị trí, kích thước, mức độ chuyển hóa). Di căn hạch vi thể (micrometastasis) làm giảm tỷ lệ sống sót không bệnh và tỷ lệ sống sót chung, và nên được điều trị tương tự như với di căn hạch đại thể. Số lượng hạch di căn có thể giúp tiên lượng bệnh nhân trong nhóm IIIC1, ngoài ra vị trí của hạch di căn cũng có vai trò quan trọng đến sự sống còn của bệnh nhân (IIIC1 mức 1: hạch tiểu khung, IIIC1 mức 2: hạch chậu chung, IIIC2: hạch cạnh chủ).
2. Mô bệnh học khối u, bao gồm cả tình trạng HPV: UTCTC liên quan đến HPV có tiên lượng tốt hơn các type không liên quan HPV. Bệnh nhân UTCTC không liên quan đến HPV chỉ chiếm 10% nhưng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sót không bệnh và tỷ lệ sống sót chung thấp hơn so với nhóm liên quan đến HPV. Mô bệnh học khối u cũng giúp tiên lượng đáp ứng với các liệu pháp tân tiến như liệu pháp miễn dịch.
3. Độ sâu xâm lấn mô đệm và bề dày nhỏ nhất của phần mô đệm không bị xâm lấn: Tỷ lệ di căn hạch, xâm lấn chu cung và tử vong trong vòng 5 năm do ung thư tăng lên khi bề dày mô đệm lành tính còn lại của CTC giảm, tuy vậy ngưỡng cắt để tiên lượng vẫn chưa được xác định.
4. Tình trạng bờ (rìa cổ tử cung, kênh cổ tử cung, mô đệm sâu, mỏm cắt âm đạo). Để phân giai đoạn chính xác, bờ của mẫu bệnh phẩm phải âm tính với tế bào ung thư.
5. Xâm lấn khoang bạch mạch (LVSI);
6. Di căn xa.

Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

1. Thăm khám tiểu khung và sinh thiết ± soi cổ tử cung là bắt buộc để chẩn đoán UTCTC [II-A].
2. MRI là cận lâm sàng bắt buộc để chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u và để lựa chọn phương án điều trị (ngoại trừ khối u T1a bờ âm tính sau khoét chóp) [II-A]. Siêu âm ngã âm đạo/trực tràng có thể là lựa chọn thay thế nếu được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm [II-A]. CT không hiệu quả bằng MRI trong việc đánh giá xâm lấn tại chỗ bởi vì có độ phân giải hạn chế hơn.
3. Không khuyến cáo soi bàng quang và soi đại tràng thường quy [IV-D]. MRI hoặc siêu âm hoàn toàn có thể được sử dụng để đánh giá xâm lấn bàng quang và đại tràng sigma.
4. Đối với ung thư giai đoạn sớm điều trị bằng phẫu thuật, phân loại mô bệnh học hạch tiểu khung là tiêu chuẩn chính để dự hậu và hướng dẫn điều trị (ngoại trừ khối u T1a1 và T1a2 không xâm lấn khoang bạch mạch) [III-A]. Trong giai đoạn sớm, các phương tiện CĐHA rất khó phát hiện di căn hạch vi thể, chính vì vậy chẩn đoán bằng mô bệnh học sau mổ là phương án phù hợp. Các khối u T1a1 không có xâm lấn khoang bạch mạch, chẩn đoán di căn hạch ít có ý nghĩa vì tỷ lệ di căn rất thấp.
5. Đối với ung thư tiến triển tại chỗ (T1b3 hoặc cao hơn, ngoại trừ T2a1) hoặc ung thư giai đoạn sớm nghi ngờ có di căn hạch trên CĐHA, khuyến cáo thực hiện PET CT hoặc CT bụng chậu (nếu không có PET CT) để đánh giá tình trạng di căn hạch và di căn xa. [III-B]
6. Khuyến cáo thực hiện PET-CT trước khi hóa xạ trị [III-B]. PET CT có thể giúp đánh giá các trường hợp đáp ứng kém với hóa xạ trị, giảm tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và giảm tỷ lệ sống sót.
7. Vét hạch cạnh động mạch chủ (PALND), tối thiểu đến mức động mạch mạc treo tràng dưới (IMA), có thể được cân nhắc để phân giai đoạn đối với các trường hợp ung thư tiến triển tại chỗ có hạch cạnh chủ âm tính trên CĐHA [IV-C].
8. Tổn thương nghi ngờ ngoài tử cung cũng cần được xem xét sinh thiết để hạn chế điều trị không phù hợp [IV-B].

Phần 2: Chẩn đoán và xử trí ở giai đoạn sớm

Xử trí giai đoạn T1a

Chẩn đoán giai đoạn T1a:

1. Chẩn đoán giai đoạn T1 dựa vào mẫu khoét chóp (hoặc cắt cổ tử cung) thực hiện bởi chuyên gia giải phẫu bệnh với sự chính xác về độ sâu xâm lấn, tình trạng bờ và sự tin cậy trong đánh giá xâm lấn khoang bạch mạch (LVSI) [IV, B].
2. Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện hoặc bằng lazer thường được sử dụng hơn khoét chóp bằng dao lạnh ở những phụ nữ còn muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Cần thận trọng để có được mẫu bệnh phẩm nguyên vẹn (không đứt gãy) với sự tác động nhiệt tối thiểu [IV, B].
3. Bờ tổn thương của mẫu mô hình nón phải sạch về cả phương diện xâm lấn và tiền xâm lấn của bệnh (ngoại trừ tổn thương nội biểu mô mức độ thấp) [IV, B].

Xử trí giai đoạn T1a1

1. Xử trí bệnh nhân ở giai đoạn T1a1 nên được cá thể hoá dựa trên độ tuổi, mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản, phân loại mô học, sự hiện diện hay vắng mặt của xâm lấn khoang bạch mạch [III, B].
2. Trong trường hợp bờ dương tính (ngoại trừ trường hợp tổn thương nội biểu mô mức độ thấp ở bề mặt cổ tử cung), nên khoét chóp lặp lại để loại trừ sự lan rộng của bệnh [IV, B].
3. Phân giai đoạn di căn hạch không được chỉ định ở giai đoạn T1a1 với xâm lấn khoang bạch mạch (LVSI) âm tính nhưng có thể xem xét ở trường hợp LVSI dương tính. Sinh thiết hạch gác (không kèm theo vét hạch chậu) được khuyến cáo trong trường hợp này.
4. Khoét chóp có thể được xem là phương pháp điều trị dứt điểm vì cắt tử cung hoàn toàn không cải thiện kết cục [IV, C].
5. Các phương pháp điều trị triệt căn như cắt tử cung triệt để, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt bỏ chu cung được xem là điều trị quá mức và không nên thực hiện ở giai đoạn T1a1 [IV, B].
6. Đối với những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giai đoạn T1a1 đã đủ con nên được cắt tử cung đơn giản [IV, B].

Xử trí giai đoạn T1a2

1. Khoét chóp (với bờ sạch) đơn thuần hoặc cắt tử cung đơn giản là phương pháp điều trị thích hợp cho giai đoạn T1a2 [IV, B].
2. Cắt bỏ chu cung không được khuyến cáo [IV, D].
3. Sinh thiết hạch gác (không kèm theo vét hạch chậu) có thể được xem xét trong trường hợp LVSI âm tính nhưng cần được thực hiện trong trường hợp LVSI dương tính [IV, B].
4. Ở những trường hợp ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) đã đủ con nên được cắt tử cung đơn giản [IV, B].

Xử trí khối u T1b1, T1b2 và T2a1

Khuyến cáo chung: chiến lược điều trị nên tránh kết hợp giữa phẫu thuật triệt để và xạ trị vì làm tăng bệnh suất do điều trị kết hợp [IV, A].

Phần 3: Di căn hạch âm tính

Di căn hạch âm tính trên phân giai đoạn dựa vào chẩn đoán hình ảnh (radiological staging) – Điều trị phẫu thuật

1. Ưu tiên lựa chọn phẫu thuật triệt để được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa ung thư phụ khoa. Phẫu thuật mở bụng là phương pháp tiêu chuẩn cho tất cả các phẫu thuật bao gồm cắt bỏ chu cung triệt căn [I, A].
2. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu chỉ có thể được xem xét ở những khối u có nguy cơ thấp (<2 cm và rìa âm tính sau khoét chóp), tại các trung tâm quy mô lớn có kinh nghiệm cắt bỏ tử cung triệt để bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, đáp ứng tiêu chí chất lượng phẫu thuật của ESGO, nếu bệnh nhân đồng ý sau khi thảo luận toàn diện về bằng chứng hiện tại [IV, C].
3. Đánh giá di căn hạch nên được thực hiện như là bước đầu tiên của quản lý phẫu thuật [IV, A]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là một phương pháp được chấp nhận để phân loại di căn hạch [IV, B].
4. Nên tiến hành sinh thiết hạch gác trước khi nạo vét hạch vùng chậu. Indocyanine green là kỹ thuật được ưu tiên [III, A]. Sự kết hợp của thuốc nhuộm xanh với chất keo phóng xạ là một kỹ thuật thay thế [IV, B].
5. Nên đánh giá tình trạng di căn hạch trong phẫu thuật (đánh giá bằng sinh thiết lạnh). Các hạch gác từ hai bên khung chậu và/hoặc bất kỳ hạch nghi ngờ di căn nào nên được gửi đi để đánh giá trong phẫu thuật [III, A].
6. Nếu bất kỳ di căn hạch nào có liên quan được xác định trong phẫu thuật, nên tránh sinh thiết hạch cạnh động mạch chủ ̣̣̣và cắt bỏ tử cung triệt để. Bệnh nhân nên được hóa xạ trị triệt để [III, A]. Sinh thiết hạch cạnh động mạch chủ tối thiểu đến động mạch mạc treo tràng dưới có thể được xem xét cho mục đích phân giai đoạn [IV, C].
7. Sau khi sinh thiết hạch gác, nếu hạch gác âm tính trên sinh thiết lạnh, nên thực hiện cắt bỏ hạch vùng chậu có hệ thống để phân giai đoạn di căn hạch [III, A].
8. Nếu hạch gác cả hai bên ở vùng chậu cấp I (dưới chỗ chia đôi động mạch chậu) âm tính, vét hạch có thể được giới hạn ở cấp I [IV, B].
9. Nếu sinh thiết hạch gác không được phát hiện ở một bên, việc vét hạch nên bao gồm hạch vùng chậu cùng bên, để loại bỏ hạch tất cả các vùng bao gồm hố bịt, vùng chậu ngoài, vùng chậu chung và vùng trước xương cùng [III, A].
10. Sau sinh thiết lạnh, tất cả hạch gác phải được xử lý theo quy trình giải phẫu bệnh để phân độ theo siêu phân giai đoạn (ultrastaging) [III, A].
11. Loại phẫu thuật cắt tử cung triệt để (cắt bỏ chu cung rộng rãi, loại A-C2) nên dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiên lượng được xác định trước phẫu thuật như kích thước khối u, xâm lấn mô đệm tối đa và xâm lấn khoang bạch mạch, được sử dụng để phân loại bệnh nhân nguy cơ thất bại điều trị là cao, trung bình hay thấp [IV, A].
12. Bảo tồn buồng trứng nên được thảo luận với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị ung thư biểu mô tế bào vảy, có thể được xem xét trong ung thư biểu mô tuyến liên quan đến HPV và không khuyến cáo trong ung thư biểu mô tuyến độc lập với HPV. Phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng hai bên nên được thực hiện nếu buồng trứng được bảo tồn. Chuyển vị buồng trứng nên được thảo luận trước với bệnh nhân và cá thể hóa dựa theo lợi ích và nguy cơ [IV, A].
13. Nếu có sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ, có nghĩa là cần thiết điều trị bổ trợ, hóa xạ trị và xạ trị áp sát nên được xem xét mà không cần phẫu thuật vùng chậu triệt để trước đó [IV, A].

Di căn hạch âm tính trên chẩn đoán hình ảnh – Các điều trị thay thế

1. Hóa xạ trị triệt để và xạ trị áp sát dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh là một lựa chọn điều trị thay thế [IV, B].
2. Hóa trị tân bổ trợ hoặc hóa xạ trị trước phẫu thuật không được khuyến cáo [IV, D].

Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt để

1. Xạ trị bổ trợ nên được xem xét trong nhóm nguy cơ trung bình (sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ xác định sau phẫu thuật như kích thước khối u, xâm lấn khoang bạch mạch và độ sâu của xâm lấn mô đệm) [IV, A].
2. Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình đã được phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để phù hợp, việc theo dõi là một lựa chọn thay thế, đặc biệt là ở nơi có kinh nghiệm trong phương pháp này [IV, B].
3. Hóa xạ trị bổ trợ được chỉ định trong nhóm nguy cơ cao [IV, A]:
   • Di căn hạch vùng chậu (di căn đại thể pN1 hoặc di căn vi thể pN1(mi)).
   • Bờ phẫu thuật dương tính (âm đạo/chu cung/mô cạnh cổ tử cung).
   • Xâm lấn chu cung.
4. Xạ trị áp sát bổ sung như một phần của hóa xạ trị bổ trợ có thể được xem xét trong trường hợp dương tính ở âm đạo và/hoặc chu cung [IV, B].
5. Điều trị bổ trợ cũng có thể được xem xét nếu phát hiện các tế bào khối u đơn độc trong sinh thiết hạch gác, mặc dù tiên lượng của nó vẫn chưa chắc chắn [IV, C].

PHẦN 4: ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHẢ NĂNG SINH SẢN

Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật cắt tử cung triệt để đối với những bệnh nhân trẻ mắc ung thư cổ tử cung <2cm (ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến liên quan đến HPV) muốn duy trì khả năng mang thai. Trước khi bắt đầu điều trị bảo tồn khả năng sinh sản, nên tham khảo ý kiến tại một trung tâm hỗ trợ sinh sản – ung bướu và hội chẩn trong hội đồng ung bướu đa chuyên khoa [III, B].

Tư vấn cho những bệnh nhân đủ điều kiện về các nguy cơ trên phương diện ung thư và sản khoa liên quan đến phương pháp điều trị này cũng như nguy cơ từ bỏ điều trị bảo tồn khả năng sinh sản khi diện cắt dương tính hoặc có xâm lấn hạch bạch huyết [III, A].

Điều trị bảo tồn khả năng sinh sản nên được thực hiện ở trung tâm ung bướu phụ khoa có chuyên môn trong tất cả các phương pháp phẫu thuật này [IV, A].

Điều trị bảo tồn khả năng sinh sản không được khuyến cáo cho những type hay dưới type mô học không phổ biến hoặc hiếm gặp tiến triển nhanh như ung thư biểu mô thần kinh nội tiết, ung thư biểu mô tuyến phụ thuộc HPV và carcinosarcoma [V, D].

Đối với bệnh nhân đang cân nhắc điều trị bảo tồn khả năng sinh sản, các yếu tố tiên lượng, phân giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm tiền phẫu không khác biệt so với nhóm bệnh nhân không mong muốn điều trị bảo tồn khả năng sinh sản. Chụp MRI chậu và/hoặc siêu âm bởi chuyên gia là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bắt buộc nhằm đánh giá chiều dài đoạn CTC không bị xâm lấn (xác định diện cắt trên) và chiều dài CTC còn lại (sau khi sinh thiết chóp) [III, A].

Hạch chậu âm tính là điều kiện bắt buộc trước khi bắt đầu phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản. Vì vậy, bước đầu tiên trong mỗi phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản là đánh giá giai đoạn hạch chậu. Phát hiện hạch gác và đánh giá xâm lấn hạch gác được khuyến cáo. Bất kỳ hạch nào nghi ngờ trong mổ (trừ hạch gác) nên được lấy bỏ. Nếu không tìm thấy hạch gác ở cả hai bên vùng chậu, nên thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch chậu một cách có hệ thống ở bên đó. Đánh giá tình trạng hạch chậu trong phẫu thuật được khuyến cáo cao. Tất cả hạch gác vùng chậu hai bên và bất kỳ hạch nghi ngờ nào đều phải được gửi làm sinh thiết lạnh. Đánh giá giai đoạn hạch không được chỉ định trong trường hợp T1a1 LVSI âm tính [III, A].

Trong trường hợp xác định xâm lấn hạch chậu trong mổ, không nên tiếp tục phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản, thay vào đó, bệnh nhân nên được điều trị hoá – xạ trị hoặc xạ trị áp sát [IV, B]. Nạo hạch cạnh động mạch chủ, tối thiểu đến động mạch mạc treo tràng dưới, có thể được cân nhắc với mục đích phân giai đoạn [IV, C]. Chuyển vị buồng trứng không được chỉ định cho giai đoạn N1 [IV, D].

Mục tiêu cụ thể của phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản là cắt bỏ khối u xâm lấn với diện cắt âm tính đủ và bảo tồn phần trên của cổ tử cung [IV, A]. Sinh thiết lạnh trong mổ là một cách để xác định diện cắt trên [IV, C].

Đánh giá giai đoạn hạch tuân theo các nguyên tắc của quản lý giai đoạn sớm [III, B].

Các phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm: khoét chóp CTC, cắt CTC đơn thuần, cắt CTC triệt để đường âm đạo hoặc đường bụng [III, B].

Khoét chóp CTC và cắt CTC đơn thuần phù hợp cho các khối u T1a1 và T1a2, bất kể tình trạng LVSI; các khối u T1b1 và LVSI âm tính (có thể cắt CTC rộng rãi) [IV, B].

Cắt CTC triệt để nên được chỉ định cho bệnh nhân T1b1, LVSI dương tính. Đối với bệnh nhân không có xâm lấn sâu và khả năng cao có được diện cắt âm tính, có thể cân nhắc phẫu thuật cắt CTC đơn thuần [III, B].

Nên khâu eo TC vĩnh viễn khi phẫu thuật cắt CTC đơn thuần hoặc triệt để [IV, B].

Liệu pháp bảo tồn khả năng sinh sản cho những bệnh nhân có khối u lớn hơn 2cm có nguy cơ tái phát cao hơn và không nên được coi là một phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Nguy cơ tái phát phải được thảo luận toàn diện với bệnh nhân. Hoá trị tân bổ trợ (NACT) trước khi cắt CTC triệt để đường âm đạo và đường bụng hoặc khoét chóp đã được chỉ định để điều trị bảo tồn khả năng sinh sản ở những bệnh nhân có khối u > 2 cm. Nên đánh giá giai đoạn hạch chậu trước khi bắt đầu NACT để xác nhận hạch chậu âm tính. Số đợt hóa trị, phác đồ hóa trị tối ưu cũng như mức độ cắt CTC sau NACT vẫn còn đang tranh cãi [IV,B].

Trong những trường hợp triến triển xa hơn, nên thảo luận với bệnh nhân về các phương pháp nhằm bảo tồn khả năng sinh sản như chuyển vị buồng trứng, bảo quản tế bào trứng, phôi hoặc mô buồng trứng và hiến trứng. Mục đích của việc bảo tồn khả năng sinh sản nên là đưa ra phương pháp hiệu quả nhất phù hợp với các quy định pháp lý cụ thể của từng quốc gia, đồng thời không làm tăng nguy cơ ung thư [IV, B].

Bất kỳ thai kỳ sau phương pháp điều trị bảo tồn khả năng sinh sản nào đều được xem là 1 thai kỳ nguy cơ cao. Cắt CTC đơn thuần hoặc triệt để kèm khâu eo vĩnh viễn là chỉ định tuyệt đối của mổ lấy thai [IV, B].

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, một số công cụ quản lý tiền sản có thể được xem xét sau liệu pháp bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm sàng lọc và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu chứng và sàng lọc CTC suy chức năng bằng siêu âm đường âm đạo, xét nghiệm fibronectin bào thai, sàng lọc (và điều trị) đối với bệnh nhân nhiễm trùng âm không triệu chứn, đặt progesterone âm đạo, đóng cổ tử cung hoàn toàn theo phương pháp Saling và khâu eo tử cung, nếu không được thực hiện khi cắt CTC [IV, C].

Không bắt buộc cắt tử cung thường quy sau khi đã sinh đủ con [V, D].

PHẦN 5: UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN DỰA TRÊN BỆNH PHẨM TỬ CUNG ĐƠN GIẢN

Khuyến cáo chung

1. Xử trí sau cắt tử cung đơn giản nên dựa vào đánh giá của bác sĩ giải phẫu bệnh lâm sàng và bác sĩ ung bướu. Việc theo dõi và xử trí cần tuân theo các nguyên tắc tiêu chuẩn, kết quả giải phẫu bệnh và giai đoạn lâm sàng nhằm mục đích tránh kết hợp phẫu thuật lại và xạ trị vì tỷ lệ biến chứng cao sau khi điều trị kết hợp [III, B].
2. Trước khi đưa ra các quyết định tiếp theo, chẩn đoán hình ảnh cần thiết để đánh giá tại chỗ và vùng và khu vực (hạch). [III, B].
3. Khi chỉ định phẫu thuật phân giai đoạn, nó có thể là biệt lập (ưu tiên nội soi) hoặc là bước đầu tiên của phẫu thuật ở trường hợp hạch âm tính trên cắt lớp vi tính (CLVT). Phẫu thuật phân loại bệnh dựa vào hạch cũng có thể được xem xét để đánh giá các hạch không được xác định trên CLVT. Sinh thiết hạch gác (SLN) không được thực hiện trong trường hợp không có tử cung. Bất kỳ hạch nghi ngờ nào nên được sinh thiết lạnh để đánh giá trong quá trình phẫu thuật [III, B].
4. Bóc tách cạnh động mạch chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới, có thể được cân nhắc cho mục đích phân loại giai đoạn ở những bệnh nhân có hạch vùng chậu dương tính trên CLVT, hoặc ở bệnh phẩm sinh thiết lạnh [IV, C].

Giai đoạn T1a1 và T1a2

1. Ở những bệnh nhân T1a1 bất kể tình trạng di căn hạch vùng (LVSI) và T1a2 không có với bờ rõ ràng trong mẫu bệnh phẩm cắt tử cung, không nên điều trị thêm [III, B].
2. Đánh giá hạch trong phẫu thuật có thể được xem xét trong các khối u T1a1 với LVSI và nó nên được thực hiện trong các trường hợp T1a2 có LVSI [III, B].

Giai đoạn T1b1 với ranh giới rõ ràng và không có u tồn dư

1. Phẫu thuật hạch phân giai đoạn được khuyến cáo ở giai đoạn T1b1, khối u có bờ rõ ràng và không có khối u tồn dư trên hình ảnh (bao gồm hạch không nghi ngờ). Trong trường hợp có bằng chứng di căn hạch vùng chậu, hóa xạ trị đồng thời và bóc tách hạch cạnh động mạch chủ được khuyến cáo, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới nhằm mục tiêu phân giai đoạn [III, B].
2. Giai đoạn T1b1 không có di căn hạch nên xem xét cắt tử cungbán phần và cắt phần trên âm đạo [III, B].
3. Xạ trị có thể được coi là một phương thức thay thế cho điều trị phẫu thuật, xem xét các lợi ích và rủi ro của phẫu thuật lặp lại [IV, C].

Giai đoạn ≥ T1b2, xâm lấn bờ khối u và/hoặc khối u tồn dư (bao gồm cả hạch)

1. Đối với bệnh nhân có bờ phẫu thuật tự do và trường hợp không có khối u còn sót lại trên hình ảnh (bao gồm cả hạch không nghi ngờ), xạ trị (hóa trị) được khuyến cáo thay thế để tránh chỉ định phẫu thuật thêm [IV, B].
2. Phẫu thuật triệt để (vét hạch chậu, cắt phần phụ và phần trên của âm đạo) là một lựa chọn ở những bệnh nhân không có chỉ định xạ trị (hóa trị) bổ trợ. Nếu phẫu thuật đã được thực hiện, chỉ định xạ trị (hóa trị) bổ trợ tuân theo các khuyến cáo [IV, B].
3. Nếu có khối u tồn dư còn sót lại trên CLVT, hoặc lân cận bờ phẫu thuật, hoá xạ trị đồng thời (kèm xạ trị áp sát hoặc không) là lựa chọn điều trị [III, B]. Bóc tách hạch cạnh động mạch chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới, có thể được xem xét cho mục tiêu phân giai đoạn ở những bệnh nhân có hạch chậu dương tính và hạch cạnh động mạch chủ âm tính trên CLVT [IV, C].

Tài liệu tham khảo

Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023*. International Journal of Gynecologic Cancer 2023;33:649-666.