QUẢN LÝ RỐI LOẠN NHỊP TRONG THAI KỲ THEO ĐỒNG THUẬN HRS 2023

Bài viết QUẢN LÝ RỐI LOẠN NHỊP TRONG THAI KỲ
THEO ĐỒNG THUẬN HRS 2023 tải pdf tại đây.

Biên dịch Ths.Bs Trần Lê Uyên Phương (Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp, Trung Tâm Tim Mạch, Bệnh Viện Chợ Rẫy).

TỔNG QUAN

• Tỉ lệ phụ nữ mang thai phải nhập viện do các rối loạn nhịp ước tính 68 – 166 trên 100.000 người/năm.
• Trong đó:
  • Nhanh xoang: 60%.
  • Ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất: 19%.
  • Nhịp nhanh kịch phát trên thất: 14%.
  • Rung nhĩ và cuồng nhĩ: 1%.
  • Nhanh thất / rung thất: 1%.
  • Blốc nhĩ thất cao độ: 1%.
• Yếu tố thuận lợi: thay đổi nội tiết tố và hệ thần kinh tự chủ trong thai kỳ, thay đổi huyết động, bệnh tim bẩm sinh nền, bệnh van tim.

Các vấn đề thường gặp

1. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong thai kỳ.
2. Sốc điện chuyển nhịp trong thai kỳ.
3. Các thủ thuật có phơi nhiễm tia X trong thai kỳ.
4. Điều trị các rối loạn nhịp trong thai kỳ:
   1. Nhịp nhanh trên thất.
   2. Rung nhĩ và cuồng nhĩ.
   3. Nhịp nhanh thất.
   4. Nhịp chậm và blốc nhĩ thất.

Thuốc chống loạn nhịp trong thai kỳ

• Sử dụng thuốc hiệu quả cho mẹ, an toàn cho thai.
• Cân nhắc lợi ích – nguy cơ khi sử dụng thuốc:
  • Sử dụng thuốc có dữ liệu an toàn nhất cơ thể.
  • Sử dụng thuốc có hiệu quả cho mẹ với liều thấp nhất có hiệu quả.
  • Đánh giá thường xuyên để quyết định tiếp tục sử dụng thuốc hay không.
• Thay đổi dược động học của thuốc trong thai kỳ do tăng thể tích tuần hoàn.
• Mức độ thuốc qua sữa mẹ.

Phân loại thuốc theo tính an toàn trong thai kỳ / FDA

Phân loại thuốc theo tính an toàn trong thai kỳ / FDA sau 2015

Các thuốc chống loạn nhịp thường dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP TRONG THAI KỲ

• Sốc điện chuyển nhịp an toàn và hiệu quả trong thai kỳ:
  • Sốc điện không làm tổn hại đến tuần hoàn thai.
• Sốc điện được khuyến cáo hàng đầu:
  • Cắt cơn nhanh thất / nhanh trên thất ảnh hưởng đến huyết động.
  • Cắt cơn nhanh thất / nhanh trên thất không đáp ứng với điều trị thuốc.
• Mức năng lượng sốc điện ở thai phụ không khác so với dân số chung.
• Tránh đặt bản điện cực sốc điện lên mô vú.

Vị trí bản điện cực trong sốc điện

Sốc điện chuyển nhịp trong thai kỳ

CÁC THỦ THUẬT CÓ PHƠI NHIỄM TIA X TRONG THAI KỲ

• Mặc dù các thủ thuật xâm lấn trên tim mạch tốt nhất là nên tránh trong thai kỳ, nhưng khi cần thiết vẫn có thể thực hiện được.
• Hầu hết các thủ thuật có liều tia không vượt quá 50 mGy, dưới ngưỡng nguy cơ gây ác tính lâu dài.
• Các thủ thuật triệt đốt qua catheter sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D sử dụng liều tia tối thiểu hoặc thậm chí không tia (minimal / zero flouroscopy).
• Dùng váy chì che chắn vùng bụng chậu cho thai phụ khi làm thủ thuật: không có lợi vì không làm giảm phơi nhiễm cho thai.

Các vấn đề thường gặp

1. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong thai kỳ.
2. Sốc điện chuyển nhịp trong thai kỳ.
3. Các thủ thuật có phơi nhiễm tia X trong thai kỳ.
4. Điều trị các rối loạn nhịp trong thai kỳ:
   1. Nhịp nhanh trên thất
   2. Rung nhĩ và cuồng nhĩ
   3. Rối loạn nhịp thất
   4. Nhịp chậm và blốc nhĩ thất

Nhịp nhanh trên thất trong thai kỳ

• Ngoại tâm thu nhĩ: thường gặp nhất.
  • Không triệu chứng: không cần điều trị.
  • Có triệu chứng: chẹn thụ thể bêta: metoprolol, propranolol.
• Nhanh nhĩ:
  • Chẹn bêta là lựa chọn đầu tay (1).
• Xử trí cấp cứu: cắt cơn nhịp nhanh trên thất.
  • Nghiệm pháp vagal (1).
  • Huyết động không ổn định: sốc điện chuyển nhịp (1).
  • Huyết động ổn định:
    • Adenosine TM (1).
    • Metoprolol / Propranolol TM (2a).
    • Verapamil / Diltiazem / Procainamide TM (2b).
• Điều trị ngừa tái phát:
  • Nhịp nhanh trên thất không do hội chứng kích thích sớm
    • Lựa chọn đầu tay: Metoprolol / Propranolol / Digoxin (1)
    • Lựa chọn thứ hai: Verapamil (1)
    • Không đáp ứng: Flecainide / Propafenone / Sotalol (2a)
    • Không đáp ứng với điều trị thuốc:
      • Triệt đốt qua catheter (2a)
      • Amiodarone (2b)
  • Hội chứng kích thích sớm:
    • Flecainide / Propafenone (1)
    • Không đáp ứng thuốc: Triệt đốt qua catheter (2a)
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh: điều trị tích cực
  • Chẹn bêta
  • Triệt đốt điện sinh lý (1)

RUNG NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

• Xử trí cấp cứu rung nhĩ / cuồng nhĩ ở thai phụ
  • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây rối loạn huyết động → sốc điện chuyển nhịp
  • Rung nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm → sốc điện chuyển nhịp.
  • Rung nhĩ / cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh có huyết động ổn định (không WPW)
    • Chẹn bêta TM là lựa chọn đầu tay (1)
    • Digoxin / chẹn kênh canxi non DHP TM là lựa chọn thứ hai (1)
    • Không đáp ứng với thuốc → kháng đông + sốc điện chuyển nhịp chương trình
    • Có thể chuyển nhịp bằng thuốc Ibutilide / Flecainide
• Điều trị duy trì
  • Đánh giá nguy cơ thuyên tắc theo CHA2DS2-VASc score nếu không có bệnh van tim
  • Kháng đông:
    • Kháng vitamine K
    • Heparine không phân đoạn
    • Heparine trọng lượng phân tử thấp
    • NOACs: chống chỉ định ở phụ nữ có thai

• Điều trị duy trì: kiểm soát tần số thất / kiểm soát nhịp
  • Chẹn bêta TM / chẹn kênh canxi non DHP / Digoxin (2a)
  • Flecainide nếu không có bệnh tim cấu trúc (2a)
  • Sotalol nếu không có suy tim nặng (2a)
  • Không đáp ứng thuốc:
    • Triệt đốt qua catheter (2a)
    • Amiodarone (2b)

NHỊP NHANH THẤT TRONG THAI KỲ

• Xử trí cấp cứu:
  • Huyết động không ổn định → sốc điện chuyển nhịp.
  • Huyết động ổn định:
    • Procainamide TM (1) → nếu không đáp ứng → sốc điện chuyển nhịp.
    • Nhanh thất vô căn:
      • Nhanh thất từ buồng tống thất: Chẹn bêta TM / Adenosine TM.
      • Nhanh thất phân nhánh: Verapamil TM (1).

• Phòng ngừa tái phát:
  • ICD.
  • Thuốc:
    • Chẹn bêta
    • Không đáp ứng với chẹn bêta
    • Flecainide / Sotalol / Mexiletine
    • Triệt đốt nếu nhanh thất tái diễn không đáp ứng với điều trị thuốc
    • Amiodarone

NHỊP CHẬM VÀ BLỐC NHĨ THẤT TRONG THAI KỲ

• Nhịp chậm xoang không triệu chứng / Blốc nhĩ thất: theo dõi.
• Blốc nhĩ thất bẩm sinh không triệu chứng, huyết động ổn định:
  • Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau sinh (2a).
  • Không khuyến cáo tạo nhịp tạm thời phòng ngừa quanh giai đoạn chuyển dạ (3).
• Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng / chống chỉ định với điều trị nội khoa:
  • Đặt tạo nhịp tạm thời (1).
  • Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (1).

KẾT LUẬN

• Quản lý rối loạn nhịp ở thai phụ cần sự phối hợp đa chuyên khoa.
• Sốc điện chuyển nhịp: hiệu quả và an toàn ở phụ nữ có thai.
• Sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong thai kỳ và sau sinh:
  • Chọn thuốc có bằng chứng an toàn.
  • Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
  • Và định kỳ đánh giá nhu cầu tiếp tục dùng thuốc.
• Các thủ thuật can thiệp rối loạn nhịp: đặt máy tạo nhịp / triệt đốt qua catheter đều khả thi khi có chỉ định.