NEW 2023: QUẢN LÝ TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN – Hội gan mật Hoa Kỳ AASLD 2023

Bài viết NEW 2023: QUẢN LÝ TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN – Hội gan mật Hoa Kỳ AASLD 2023.

Biên dịch bởi BS. Huỳnh Văn Trung.

Ức chế beta ở bệnh nhân xơ gan

• Carvedilol là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp cửa
• Liều khởi đầu carvedilol 6.25mg uống trước ngủ, nếu dung nạp => tăng liều lên 12.5mg/ngày sau 2-3 ngày (liều đơn hoặc chia liều đôi 2 lần/ngày)
• Dùng liều thấp 6.25mg (liều đơn hoặc chia đôi liều 2 lần/ngày) nếu dung nạp kém hoặc huyết áp tâm thu # 90mmHg ở bệnh nhân xơ gan còn bù. Liều thấp thích hợp ở bệnh nhân xơ gan child B và child C.
• Khoảng 1/3 bệnh nhân xơ gan còn bù có tăng huyết áp => có thể tăng liều carvedilol 25mg/ngày nhằm kiểm soát huyết áp kèm theo
• Ức chế beta sẽ được giảm liều hoặc ngưng nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu thấp <90mmHg hoặc có tác dụng phụ nặng. Khi ngưng NSBBs, nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch nguy cơ cao (giãn tĩnh mạch trung bình/lớn, hoặc bất kỳ kích thước nhưng có dấu đỏ trên tĩnh mạch giãn hoặc xơ gan child C) nhằm can thiệp thắt kịp thời

Chẩn đoán tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng (clinically significant portal hypertension- CSPH)

Chẩn đoán CSPH chủ yếu dựa vào độ cứng gan và nồng độ tiểu cầu. CSPH được nghĩ nhiều khi:

• Độ cứng gan (LSM)> 25kPa hoặc
• LSM between 20 and 25 kPa and platelets < 150.000/mm3 hoặc
• LSM between 15 and 20 kPA and a platelet count < 110 K/mm3 => CSPH có thể được loại trừ khi LSM <15 kPa và PLT >150.000/mm3

Quản lý bệnh nhân xơ gan còn bù không CSPH nhưng có tăng áp cửa nhẹ (HVPG 6-9mmHg)

• Tất cả bệnh nhân xơ gan còn bù sẽ được theo dõi mỗi 6 tháng nhằm tầm soát HCC và huyết khối tĩnh mạch cửa
• Ức chế beta không chọn lọc không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan còn bù không CSPH để ngăn ngừa biến cố mất bù
• Thay đổi lối sống và điều trị bệnh gan nền tảng là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân xơ gan còn bù không CSPH
• Bệnh nhân xơ gan còn bù với bệnh kèm theo có chỉ định dùng statins, metformin, aspirin => không ngưng

Quản lý bệnh nhân xơ gan còn bù có CSPH

Bệnh nhân xơ gan còn bù có bằng chứng CSPH (trên nội soi, LSM, HVPG hoặc hình ảnh) => điều trị với NSBBs (nếu không chống chỉ định) nhằm ngăn ngừa biến cố mất bù

NSBBs (ưu tiên carvedilol 12.5 mg/day) được xem xét ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (cACLD) với CSPH để ngăn ngừa biến cố mất bù

NSBBs không được sử dụng ở bệnh nhân cACLD với CSPH nhưng có bệnh lý đi kèm như: hen phế quản, rối loạn nhịp chậm… BOX 3 đính kèm

Tầm soát và theo dõi bằng nội soi không cần thiết ở bệnh nhân xơ gan còn bù hoặc mất bù được phòng ngừa biến cố tăng áp cửa bằng liệu pháp ức chế beta.

Quản lý xơ gan mất bù với CSPH có chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế beta

• Bệnh nhân xơ gan còn bù có CSPH, không giãn tĩnh mạch thực quản, có chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế beta => được nội soi theo dõi tình trạng giãn tĩnh mạch mỗi 2 năm nếu bệnh lý nền cơ bản (viêm gan B, C, rượu…) không được kiểm soát hoặc mỗi 3 năm nếu bệnh lý nền cơ bản được kiểm soát tốt
• Bệnh nhân xơ gan còn bù có CSPH, với giãn tĩnh mạch thực quản không chảy máu, có chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế beta => được nội soi theo dõi mỗi 1 năm nếu bệnh lý nền cơ bản không được kiểm soát hoặc mỗi 2 năm nếu bệnh lý nền cơ bản được kiểm soát tốt
• Thắt tĩnh mạch thực quản được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính còn bù tiến triển (cACLD) với CSPH và nguy cơ cao (giãn tĩnh mạch trung bình/lớn, hoặc bất kỳ kích thước nhưng có dấu đỏ trên tĩnh mạch giãn hoặc xơ gan child C) vỡ giãn không thể điều trị ức chế beta
• Thắt tĩnh mạch thực quản được lặp lại mỗi 2-4 tuần cho đến khi hết tĩnh mạch giãn nguy cơ cao chảy máu và nội soi đánh giá lại lần lượt sau đó 6 tháng và 12 tháng 6. Quản lý vỡ giãn tĩnh mạch chảy máu cấp (AVH)
• Tất cả bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ xơ gan nhập viện với chảy máu tiêu hoá cấp sẽ được khởi động ngay lập tức thuốc co mạch (e.g., somatostatin, octreotide or terlipressin) và phòng ngừa kháng sinh
• Nếu chảy máu do tăng áp cửa được khẳng định trên hình ảnh nội soi => thuốc co mạch được dùng từ 2-5 ngày
• Lựa chọn kháng sinh tuỳ theo tình trạng dị ứng của bệnh nhân (nếu có), tình trạng đề kháng kháng sinh tại cơ sở y tế hoặc địa phương đó. Thường dùng nhất ceftriaxone 1 g/24h x 5 ngày. Kháng sinh sẽ được ngưng khi tình trạng chảy máu được kiểm soát và loại trừ ổ nhiễm trùng bất kỳ
• Truyền máu hạn chế mục tiêu duy trì ngưỡng Hb# 7g/dl trừ khi bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc đi kèm cần ngưỡng Hb cao hơn
• Truyền huyết tương tươi đông lạnh và truyền tiểu cầu không được khuyến cáo bất chấp nồng độ tiểu cầu và ngưỡng INR vì không có bằng chứng cho thấy hiểu quả ở bệnh nhân AVH chưa nói đến nguy cơ tăng áp cửa nặng hơn ở những trường hợp truyền huyết tương tươi
• Nội soi tiêu hoá trên được khuyến cáo trong vòng 12h từ lúc nhập viện với AVH. Nếu chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được ghi nhận trên nội soi => buộc thắt được khuyến cáo
• Bệnh nhân xơ gan child B CTP >7 với chảy máu đang diễn tiến trên hình ảnh nội soi hoặc xơ gan child C (10-13 điểm) => dự phòng TIPS (trong vòng 72h hoặc tốt nhất 24h sau can thiệp nội soi) được khuyến cáo khi không có chống chỉ định TIPS.
• Bệnh nhân AVH không can thiệp TIPS, NSBBs sẽ được khởi động ngay sau khi ngưng thuốc co mạch

Phòng ngừa thứ phát sau vỡ giãn tĩnh mạch chảy máu (AVH)

• Bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn không có đủ tiêu chuẩn đặt TIPS và/hoặc không can thiệp TIPS trong giai đoạn chảy máu cấp => phòng ngừa thứ phát với NSBBs và buộc thắt (EVL)
• Sử dụng TIPS cho phòng ngừa thứ phát chảy máu do vỡ giãn sẽ được xem xét ở bệnh nhân có thêm chỉ định TIPS như báng bụng kháng trị