Đột quỵ cấp do tắc đồng thời nhiều mạch máu

Một bệnh nhân (BN) nữ, 60 tuổi, buổi sáng đến nuôi cháu nội đang điều trị tại khoa ICU, bệnh viện Nhi Đồng 1. Khoảng 14 giờ, người nuôi bệnh xung quanh phát hiện BN bị liệt ½ người P, không nói được. Bệnh viện Nhi Đồng 1 chuyển sang bệnh viện Nhân Dân 115 ngay sau đó. Thời gian nhập viện ước tính từ lúc khởi phát trong khoảng giờ thứ 6-8.
Tình trạng BN ghi nhận tại khoa cấp cứu rất nặng, hôn mê, liệt hoàn toàn ½ người P, NIHSS trên 30 điểm. Chẩn đoán đầu tiên, nhồi máu não cấp bán cầu T, tắc động mạch não giữa T, nhiều khả năng do huyết khối từ tim trên nền rung nhĩ (không uống thuốc kháng đông dự phòng).

Trên phim CTscan, vùng giảm đậm độ khá rộng (ASPECTS 6), dù vậy chưa đủ lý giải tại sao tình trạng tri giác của BN lại bị ảnh hưởng quá nặng đến vậy, khi mà vùng nhồi máu bán cầu (dù rộng) vẫn cần thời gian gây hiệu ứng choán chổ để gây thay đổi tri giác. Kết quả CTA khá bất ngờ, ngoài tắc ĐM não giữa, BN còn bị tắc đoạn giữa của ĐM thân nền, dù chưa thấy hình ảnh nhồi máu thuộc tuần hoàn sau.

Về mặt cơ chế gây đột quỵ đã khá rõ. Các huyết khối được tạo ra từ tim đã bong lên gây thuyên tắc đồng thời: một huyết khối “ghé” vào mạch máu ở vị trí gần buồng tim nhất là ĐM não giữa bên T và một huyết khối khác “ghé” vào ĐM cột sống T (thường là bên có kích thước to hơn, so với ĐM cột sống bên P), sau đó di chuyển lên trên gây tắc ĐM thân nền.
Triệu chứng liệt ½ người P và mất vận ngôn có thể được quy cho tổn thương bán cầu ưu thế bên T. Tuy nhiên, gây ảnh hưởng nặng đến tri giác như vậy, khả năng có thể là hậu quả của tình trạng thiếu máu nặng vùng thân não do tắc ĐM thân nền.

Điều đầu tiên, cần khẳng định một nguyên tắc nhất quán, nếu BN đến trong giờ vàng và đủ điều kiện, rtPA tĩnh mạch chắc chắn là lựa chọn rất hợp lý cho những trường hợp tắc đồng thời nhiều mạch máu. Rất thuận tiện, một phát, có thể chết hai, thậm chí … nhiều chim !
Rất tiếc, cho đến nay, rất ít y văn đề cập đến việc xử trí tình huống tắc đồng thời nhiều ĐM lớn, đơn giản là vì tương đối hiếm gặp (chiếm tỷ lệ # 0.35% các trường hợp đột quỵ cấp). Ngoài ra, lỡ không may gặp phải, BN cũng rất khó sống. Mà BN không sống, thì BS chắc cũng không muốn “khoe” hàng !!!

Do vậy, đừng trông đợi vào việc sẽ có các giải pháp với mức chứng cứ tin cậy cao về vấn đề này trong hiện tại, và có thể cả trong tương lai.

Có 3 yếu tố quan trọng quyết định thời gian chết tế bào não do tình trạng thiếu máu: (1) Tuần hoàn phụ, (2) Ngưỡng chịu đựng với tình trạng thiếu máu và (3) thời gian tái thông (được tính từ lúc khởi phát đến lúc được tái thông hoàn toàn).

Khá nhiều đồng nghiệp chọn tái thông ưu tiên cho ĐM thân nền. Lý do đưa ra, đây là vùng trọng yếu, nắm giữ các chức năng ý thức và sinh tồn. Khi tắc ĐM thân nền, ĐM tiểu não sau duới (PICA) và ĐM tiểu não trước dưới (AICA) sẽ cho các nhánh phụ tạo thành một đường vòng cung nuôi phần trên đoạn bị tắc (có thể thấy trên hình ảnh DSA của BN này).

Một tuần hoàn phụ khác, dòng từ 2 ĐM não sau đổ ngược lại nuôi phần đỉnh của ĐM thân nền. Dù vậy, tuần hoàn phụ này không thể so được với tắc ĐM cảnh trong hay não giữa, chủ yếu nhờ vào các dòng chảy qua đa giác Willis.

Cấu trúc đại não đa phần là chất trắng. Chất xám chủ yếu ở vỏ não và cấu trúc sâu như hạch nền. Ngược lại, chất xám lại chiếm tỷ lệ lớn trong cấu trúc của thân não. Khá nhiều nghiên cứu đã cho thấy, ngưỡng chịu đựng của chất xám cao hơn so với chất trắng. Điều này lý giải được nguyên nhân, khá nhiều trường hợp BN tắc ĐM thân nền sau cửa sổ thời gian dài vẫn có thể phục hồi tốt.

Qua các thử nghiệm lâm sàng gần đây, chúng ta cũng không thấy rõ sự khác biệt về kết quả sau điều trị tái thông do tắc ĐM thân nền cho dù khác biệt rõ về cửa sổ điều trị. Trong 2 thử nghiệm BEST và BASICS, với cửa sổ thường quy 0-6 giờ, tỷ lệ BN phục hồi tốt do tắc ĐM thân nền (mRS 0-3) vào khoảng 60%; không khác biệt quá nhiều so với gần 50% trong cửa sổ 6-24 giờ trong BAOCHE và ATTENTION.

Với ĐQ tuần hoàn trước, điều trị tái thông chỉ cho phép giới hạn trong cửa sổ 0-6 hoặc tối đa 8 giờ. Các trường hợp kéo dài cửa sổ điều trị, cần phải kèm thêm tiêu chuẩn dựa trên Perfusion hoặc các tiêu chuẩn giới hạn khác. Điều này cho thấy, thời gian tới ngưỡng của nhồi máu tuần hoàn trước ngắn hơn tuần hoàn sau khá nhiều. Ngoài ra, hình ảnh nhồi máu sớm qua thang điển ASPECTS cũng có thể tiên lượng kết quả với nhồi máu tuần hoàn trước. Với ASPECTS >7, tỷ lệ BN phục hồi tốt (mRS 0-2) sau điều trị tái thông vào # 50%, tuy vậy, tỷ lệ mRS 0-2 giảm rõ rệt, chỉ ở mức 14% khi ASPECTS thấp (3-5) trong RESCUE-Japan vừa công bố gần đây. Điều này có nghĩa, nếu tái thông muộn, đặc biệt khi ASPECTS thấp, khả năng các trường hợp tắc ĐM não giữa có cơ hội phục hồi tốt là rất thấp, có lẻ chỉ 1/10 !

Dựa trên những điều trên, tái thông ĐM não giữa có vẻ nên là lựa chọn ưu tiên.
Tuy nhiên, điều cuối cùng có thể quan trọng nhất, đó là ước lượng thời gian có thể giải quyết được cục huyết khối của các bác sỹ can thiệp dựa trên tình trạng mạch máu trên từng BN. Thời gian trung bình đạt được tái thông (punture to revascularization) đối với ĐM não giữa trong DIRECT-SAFE (có 3 trung tâm tại VN tham gia) là khoảng 55 phút, so với # 30 phút là thời gian tái thông ĐM thân nền (dựa trên số liệu gần 200 ca tắc ĐM thân nền tại BVND 115). Có vẻ các BS can thiệp “dễ xử” hơn với tắc thân nền ???

Trong trường hợp BN này, BS can thiệp của chúng tôi đã lựa chọn ĐM thân nền đầu tiên. Điều đó có vẻ chính xác vì chỉ cần chưa đến 10 phút, ĐM thân nền đã tái thông hoàn toàn. Trong khi đó, phải mất thêm gần 60 phút mới giải quyết được huyết khối tại ĐM não giữa. Điều này có nghĩa, chọn ĐM thân nền, ĐM não giữa chỉ phải “chờ” 10 phút. Còn nếu làm ngược lại, chọn ĐM não giữa trước, ĐM thân nền phải chờ đến 60 phút !

Điều học được trên BN này, đồng nghiệp hãy so sánh tiến triển tổn thương não theo thời gian. Mặc dù thời điểm tắc ĐM não giữa và thân nền xảy ra cùng thời điểm và thời điểm tái thông ĐM não giữa chỉ chờ thêm 60 phút. Trên bán cầu não, ASPECTS giảm từ 8 điểm lúc nhập viện, ASPECTS 6 điểm sau nhập viện 90 phút và thể tích ổ nhồi máu cuối cùng vượt trên 2/3 bán cầu não bên T đã hoại tử. Trong khi đó, chỉ có một ổ nhồi máu rất nhỏ ở cầu não.

Thật may mắn, BN đã có thể đi lại với gậy sau hơn một tháng.

Concept “TIME IS BRAIN” luôn đúng, đặc biệt đối với tuần hoàn trước. Nhưng khả năng chịu đựng của tế bào thân não, quả thật rất lợi hại./.