Ca lâm sàng rối loạn đông máu: Thiếu yếu tố XIII
Trẻ 3 tháng tuổi nhập viện, hôn mê. Hình ảnh CT-scan thấy hình ảnh chảy máu trong não. Xét nghiệm công thức máu bình thường.
Kết quả đông máu như sau:
| Xét nghiệm | Kết quả bệnh nhân | Dải tham chiếu |
| PT | 14 s | 11 – 14 s |
| APTT | 32.8 s | 23 – 35 s |
| Fibrinogen (Clauss) | 3.1 g/L | 1.5 – 4.0 g/L |
Câu hỏi 1: Bạn nhận xét gì về kết quả trên?
Các xét nghiệm đông máu trên không có biểu hiện bất thường.
Câu hỏi 2: Cần thu thập thêm thông tin gì của bệnh nhân?
Xây dựng phả hệ gia đình là điều cần thiết.
Cần tìm hiểu tiền sử chảy máu ở cha mẹ bệnh nhân.
Có tiền sử gia đình nào đáng chú ý hay không.
Bố mẹ của bệnh nhân là anh em họ gần. Tiền sử gia đình duy nhất đáng chú ý là họ có một con gái bị đột quỵ lúc 4 tháng tuổi, sau đó tử vong.
Câu hỏi 3: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Trong bệnh cảnh của một trẻ xuất huyết não chưa rõ nguyên nhân mà xét nghiệm đông máu cơ bản bình thường, bạn nên sàng lọc FXIII. Xét nghiệm ROTEM hoặc TEG có thể có giá trị để đánh giá tổng thể tình trạng đông máu.
Bất thường chức năng tiểu cầu có thể là một nguyên nhân. Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu ở trẻ lứa tuổi này có thể hơi khó thực hiện do cần một lượng mẫu lớn. Bạn cũng nên chỉ định xét nghiệm huyết đồ, phân tích glycoprotein màng tiểu cầu và xét nghiệm chức năng tiểu cầu bằng PFA-100 nên được thực hiện. ROTEM và TEG có thể có giá trị để tìm hiểu chi tiết hơn tình trạng đông máu và tiêu sợi huyết quá mức.
Một vấn đề cũng quan trọng cần để ý là các chấn thương không do tai nạn (Non-Accidental Injury).
Kết quả sàng lọc yếu tố XIII như sau:
| Xét nghiệm | Kết quả |
| Sàng lọc FXIII (5M urea) | Chứng: Không ly giải ở 24hBệnh nhân: Ly giải ở 24h |
Câu hỏi 4: Tóm tắt nguyên lý của xét nghiệm này. Kết quả như trên gợi ý điều gì?
FXIII bất thường, tăng ly giải cục máu đông ở 24h.
Trong xét nghiệm sàng lọc FXIII 5M, mẫu huyết tương bệnh nhân và mẫu chứng được làm đông bằng cách:
a/ Thêm một lượng dư canxi và ủ ở 37°C trong 30 phút hoặc
b/ Làm đông huyết tương với Thrombin và nước muối
Cục đông sau đó được lấy ra và đặt vào dung dịch 5M urea và ủ 24h ở nhiệt độ phòng hoặc 37°C. Nếu cục đông bị ly giải ở 24h thì gợi ý rằng thiếu FXIII và xét nghiệm định lượng FXIII nên được thực hiện. FXIII là một protein tạo mạng lưới bao bọc fibrin và nếu không có mạng lưới này thì cục đông sẽ dễ bị ly giải hơn.
Câu hỏi 5: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Bạn nên định lượng FXIII. Hầu hết các phòng xét nghiệm định lượng FXIII bằng Elisa. FXIII là một dị dimer gồm hai tiểu đơn vị A và B. Tiểu đơn vị A là phần hoạt động của phân tử và chức năng như một transglutamidase gắn kết giữa lysine của một chuỗi g với phần glutamine còn lại của chuỗi g còn lại để tạo thành mạng lưới fibrin – khi transglutaminase phản ứng sẽ giải phóng ammonia. FXIII được hoạt hóa bởi thrombin để tạo thành FXIIIa (dạng hoạt hóa). Gen quy định FXIII tiểu đơn vị A (F13A1) nằm trên nhiễm sắc thể số 6 (6p25-p24).
Tiểu đơn vị B không có enzym hoạt động và chức năng của nó là:
a/ Phân tử mang tiểu đơn vị A, ngăn cho nó không bị giáng hóa protein trong huyết tương.
b/ Gắn kết FXIII vào cục đông fibrin.
Gen quy định FXIII tiểu đơn vị B (F13B1) nằm trên nhiễm sắc thể số 1 (1q31-q32.1)
Nếu xét nghiệm FXIIIa giảm thì sau đó FXIIIb nên được thực hiện.
Nếu bạn nghi ngờ có sự thiếu hụt FXIII nhưng FXIIIa Elisa bình thường thì xét nghiệm chức năng FXIII nên được thực hiện.
Câu hỏi 6: Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào?
Bệnh nhân nhi này là trường hợp thiếu hụt FXIII và cần được điều trị cấp cứu bằng FXIII cô đặc để nâng nồng độ FXIII trong máu. Bệnh nhân cần được điều trị dự phòng lâu dài bằng FXIII cô đặc. Bố mẹ của bệnh nhân nên được xét nghiệm FXIII, phân tích đột biến gen và họ nên được tư vấn hợp lý.
Phân tích gen của bệnh nhân cho kết quả đột biến đồng hợp tử gen F13A1.
Tóm tắt: Đây là trường hợp thiếu FXIII nặng do đột biến đồng hợp tử gen F13A1.
