Nội dung chính
songkhoemoingay.com – Bài viết Đề xuất về tiếp cận điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumanii kháng carbapenem (CRAB) cập nhật Hướng dẫn IDSA 2021 được biên dịch bởi DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
Ngày 22/11/2021, Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bô Hướng dẫn về Điều trị Nhiễm khuân Gram âm kháng thuốc: Phiên bân 2.0. Hướng dẩn này tập trung vào nhiểm khuấn do: AmpC-E, CRAB và 5. maltophilia.
Do bằng chứng y văn về tối ưu điều trị cho nhiễm khuấn do AmpC-E, CRAB và 5. malto- philia còn hạn chế nên hướng dẫn này KHÔNG cung cấp dưới dạng “khuyến cáo” (recommendations) mà chí đưa ra “đề xuất về tiếp cận điều trị” (“suggested approaches”) dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, ý kiến chuyên gia và đánh giá các y văn hiện có.
Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi tập trung vào một sô đề xuất về tiếp cận điều trị Acinetobacter baumanii kháng carbapenem (CRAB).
Những khó khăn trong quản lý nhiễm khuẩn CRAB
1 Khó phân biệt: vi khuân quân cư hay thực sự gây nhlỉm khuân; đáp ứng lâm sàng kém do chưa tôì ưu kháng sinh hay do yếu tố nặng sẵn có ờ bệnh nhân CRAB được phân lập chù yếu từ mầu bệnh phẩm đường hô hấp hoặc vết thương => khó để phân biệt CRAB chì quần cư không gây bệnh hay thực sự gảy nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nặng có các yếu tố như thở máy hay bỏng diện rộng. Kể cả khi đã xác định CRAB gây nhiễm khuẩn cũng khó xác định đáp ứng lâm sàng kém là do kháng sinh chưa tối ưu hay do các yếu tố nặng sẵn có của bệnh nhân
2 Ít lựa chọn điêu trị Một khi A. boumanniì cỏ thể kháng carbapenem, nó thưởng kháng với hầu hết các loại kháng 9Ính khác có phố trên chùng A. baumannii hoang dã (wild-type)
3 Chưa có phác đồ kháng sinh tiêu chuẩn (“standard of cara” antibiotic ragiman)
Rất ít dừ liệu từ các thử nghiệm thiết kế tốt so sánh hiệu quả giữa các phác đồ thường dùng. Dữ liệu về mức độ ưu tiên cùa tửng kháng sinh hoặc, lợl ích của các phác đồ kết hợp kháng sinh trong điêu trị CRAB cững chưa đầy đủ.
Đề xuất về tiếp cận điều trị
Tiếp cận chung |
|
| Mức độ nhiễm trùng NHẸ | Phác đồ 1 kháng sinh, đề xuất ampicillin-sulbactam như kháng sinh ưu tiên |
| Mức độ nhiễm khuẩn TRUNG BÌNH tới NẶNG | Phác đồ phối hợp ít nhất 2 kháng sinh, lý tưởng nhất là đều có hoạt tính in vitro. Fosfomycin và rifampin KHÔNG được đề xuất sử dụng trong phác đồ phối hợp |
| * Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn do CRAB không đơn giản. Nhiễm khuẩn nhẹ có thể bao g ‘ôm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, da và mô mềm, viêm khí quản kèm các dấu hiệu lâm sàng hướng tới nhiễm khuẩn mà không phải tình trạng vi khuẩn quân cư không gây bệnh và bệnh nhân có huyết động Ổn định | |
Vai trò của phác đồ kháng sinh phối hợp |
| Phác đồ kết hợp ít nhất 2 kháng sinh
Được đề xuất để điều trị nhiễm khuẩn CRAB từ trung bình đến nặng Thời gian sử dụng: ít nhất cho đến khi có cải thiện về lâm sàng Phác đồ 1 kháng sinh: cân nhắc trong điều trị cho nhiễm khuẩn CRAB nhẹ. |
Vai trò của ampicillin/sulbactam |
| Kháng sinh đồ cho thấy CRAB còn nhạy ampicillin-sulbactam: ƯU TIÊN sử dụng ampicillin-sulbactam liều cao (preffered therapy).
Hội đòng IDSA đề xuất ưu tiên đơn trị liệu ampicillin-sulbactam liều cao kể cỏ trong khi chỉ nhiễm khuẩn nhẹ mà kháng sinh đò cho thấy vi khuẩn còn nhạy ampicillin-sulbactam. Tuy nhiên, có thể cân nhắc chế độ liều tiêu chuẩn nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc nguy cơ gặp độc tính với chế độ liều cao (xem chi tiết tại phân 3). Kháng sinh đồ cho thấy CRAB đã kháng ampicillin-sulbactam: CÂN NHĂC sử dụng liều cao ampicillin-sulbactam PHỐI HỢP với kháng sinh khác. |
Vai trò của các polymyxin (bao gồm Polymyxin B và colistin) |
| Có thể CÂN NHẮC phác đồ polymyxin B ĐƠN ĐỘC cho nhiễm khuẩn CRAB NHẸ và KÊT HỢP với ít nhất một kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn CRAB TRUNG BÌNH đến NẶNG.
Đề xuất dùng colistin thay vì polymyxin B đối với nhiễm khuẩn CRAB TIẾT NIỆU. |
Vai trò của tetracyclin |
| Có thể CÂN NHẮC phác đồ các dẫn xuất tetracyclin ĐƠN ĐỘC trong cho nhiễm khuẩn CRAB NHẸ và KÊT HỢP ít nhất một kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn CRAB TRUNG BÌNH đến NẶNG.
Trong số các dẫn xuất tetracyclin, hội đồng IDSA ƯU TIÊN Minocyclin vì nhiều kinh nghiệm dùng trong lâm sàng (đằ được sử dụng từ những năm 1960) và sự sẵn có về tiêu chí phiên giải tính nhạy cảm theo CLSI (Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ). Tigecyclin liều cao là một lựa chọn thay thế. Hội đồng KHÔNG đề xuất eravacyclin trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB vì chưa đủ dữ liệu lâm sàng. |
Vai trò của meropenem truyền kéo dài |
| Có thể CÂN NHẮC meropenem LIỀU CAO -TRUYÊN KÉO DÀI PHỐI HỢP cùng kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn CRAB TRUNG BÌNH đến NẶNG.
KHÔNG ĐỀ XUẤT kết hợp polymyxin và meropenem mà không có kháng sinh thứ ba trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB. Dữ liệu in vitro gợi ý rằng phác đỗ phối hợp ba thuốc bao gôm (1) meropenem, ampicillin-sulbactam, và minocyclin hoặc (2) meropenem, ampicillin-sulbactam, và polymyxin B có thể dẫn tới đạt được hiệu quở diệt khuẩn (bacterial eradication) đối với CRAB |
2.7 Vai trò của cefiderocolCefiderocol chi nên giới hạn trong việc điều trị nhiễm khuân CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác.Nếu dùng cefiderocol đề điều trị nhiễm khuẩn CRAB, hội đồng IDSA đề xuất KET HỢP với kháng sinh khác.2.8 Vai trò của rifampicinMặc dù các nghiên cứu in vitro và trên động vật đăy hứa hẹn (đặc biệt là đối với rifabutin), hội đồng IDSA KHÔNG ÚNG HỘ dùng rifabutin hoặc các rifamycin khác trong điều trị nhiễm khuân do CRAB cho đến khi lợi ích được chứng minh trên lâm sàng.2.9 Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong nhiễm khuẩn hô hấp do CRABHội đồng IDSA KHÔNG ĐÊ XUẤT bổ sung kháng sinh đường khí dung đế điều trị nhiễm khuân hô hấp do CRAB
Đề xuất về liều kháng sinh trong điều trị CRAB cho bệnh nhân người lớn
| Kháng sinh | Lieu dùng cho người lớn (chứng năng gan, thận bình thường) | Có tại Việt Nam |
| Ampicillin-sulbactam | 9 gam mỗi 8 giờ (9g/lân X 3 l’ân/ngày) – mỗi l’ân truyên trong 4 giờ HOẶC 27 gam truyền liên tục trong 24 giò-
Nếu nhiễm khuân nhẹ do CRAB còn nhạy ampicillin-sulbactam có thể cân nhắc liều 3 gam mỗi 4 giờ (3 gam/lần X 6 lần/ngày), đặc biệt nếu không dung nạp hoặc nguy cơ gặp độc tính với chế độ liều cao. |
CÓ |
| Meropenem | Viêm bàng quang: 1 g mỗi 8 giờ (lg/lần X 3 lãn/ngày) mỗi lần truyền trong 30 phút
Tất cả các bệnh nhiễm khuân khác: 2g mỗi 8 giờ (2g/lần X 3 lần/ngày) mỗi lần truyền trong 3 giờ Lưu ý: cân nhắc kết hợp thêm ít nhát 2 kháng sinh khác |
có |
| Imipenem – Cilastatin | Viêm bàng quang: 500 mg mỗi 6 giờ (500mg/lần X 4 lần/ngày) mỗi lần truyền trong 30 phút
Tất cả các nhiễm khuấn khác (truyền kéo dài): 500 mg mỗi 6 giờ (500mg/lần X 4 lần/ngày) mỗi lần truyền trong 3 giờ Lưu ý: cân nhắc kết hợp thêm ít nhất 2 kháng sinh khác |
có |
| Polymyxin B | Theo đồng thuận quốc tế về sử dụng polymyxin 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7437259/ | không |
| Colistin | Theo đồng thuận quốc tế về sử dụng polymyxin 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7437259/ | CÓ |
| Cefiderocol | 2 gam mỗi 8 giờ (2g/lần X 3 lần/ngày), mỗi lần truyền trong 3 giờ | không |
| Minocyclin | Đường uống hoặc tĩnh mạch: 200mg mỗi 12 giờ (200mg/lần X 2 lần/ngày) | CÓ dạng uống |
| Tigecyclin | Liêu nạp: truyền 200mg
Liều duy trì: truyền lOOmg mỗi 12 giờ (lOOmg/lần X 2 lần/ngày) |
có |
| Eravacyclin | IV: 1 mg/kg mỗi 12 giờ (lmg/kg/lần X 2 lần/ngày) | không |
4. Gợi ý lược đồ tiếp cận điều trị CRAB cho bệnh nhân người lớn
5. Tài liệu tham khảo
IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Ver¬sion 2.0. Link: https://www.idsocietv.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0Z
 đã công bô Hướng dẫn về Điều trị Nhiễm khuân Gram âm kháng thuốc.){kind=link}