Hành trình chẩn đoán bệnh hiếm cho cháu bé sinh non được bác sĩ Phan Trúc chia sẻ qua bài viết dưới đây.
Tình trạng của bé gái
Một bé gái sinh non 34 tuần, xuất hiện thiếu máu nặng từ ngay sau sinh, có thời điểm huyết sắc tố xuống chỉ còn 45 g/L. Bé phải liên tục truyền máu từ đó đến nay (14 tháng tuổi), trung bình một tháng mỗi lần vì không tìm được chẩn đoán. Bé đã được đưa đi nhiều nơi, tiến hành làm tất cả xét nghiệm bao gồm huyết đồ ghi nhận xuất hiện hồng cầu non, chọc tuỷ xương có giảm rõ các tế bào hồng cầu ở giai đoạn trưởng thành, các xét nghiệm khác đều bình thường ngoại trừ thiếu máu. Các bác sĩ đều nghi ngờ một thiếu máu di truyền và làm xét nghiệm gene nhiều lần, lần cuối phải dùng đến cả giải trình tự toàn bộ exome (Whole exome sequencing – WES) nhưng kết quả trả về là những biến thể không liên quan gì đến vấn đề thiếu máu của bé.
Hành trình tìm bệnh
Khi gia đình đưa đến gặp mình, mình cảm thấy khá hoang mang vì có lẽ hết công cụ tiếp cận. Nhưng mình có niềm đam mê với bệnh hiếm, và cũng chưa bỏ cuộc bao giờ nếu không tự tay thử đến cùng.
Sau khi quan sát hình thái của hồng cầu trên kính hiển vi, mình xác nhận rằng, tế bào hồng cầu hoàn toàn bình thường về mặt kích thước cũng như hình dạng, đều đó giúp mình đánh giá, bất thường này không liên quan đến cấu trúc của các phân tử tạo nên hồng cầu (như màng hồng cầu hoặc huyết sắc tố); định lượng enzyme cũng trong giới hạn bình thường. Dựa trên kết quả tuỷ đồ ghi nhận sự giảm biệt hoá rõ rệt các tế bào hồng cầu ở giai đoạn sau, chỉ thấy nổi bật các tế bào hồng cầu giai đoạn sớm. Điều này giúp mình suy đoán, bất thường nằm ở phần “điều hoà quá trình biệt hoá (trưởng thành) của hồng cầu” chứ không phải là cấu trúc hồng cầu (như thalassemia hay các bệnh lý màng khác). Nhờ đó giúp mình khu trú được các cụm gene trong nhóm bệnh rối loạn điều hoà tạo hồng cầu.
Yếu tố thứ 2 giúp mình suy nghĩ là WES âm tính. Với một lâm sàng như vậy thì mình khó cho rằng không có bất thường, và phần điều hoà gene thì thông thường nằm ở đầu hoặc cuối của gene, việc giải trình tự exome không phát hiện, làm mình nghi ngờ bất thường nằm ở vùng intron. Nhưng quả thật vậy thì bầu trời bao la quá, khó mà định khu. Mình quyết định gửi sang nước ngoài, báo rõ với lab, trước mắt tập trung cho các cụm gene nghi ngờ và khảo sát tối đa các vùng kể cả intron; trong đầu lúc đó đã nghĩ, nếu thất bại mình sẽ chấp nhận cho giải trình tự toàn bộ genome (kém khả thi), nhưng phải tìm ra.
Thật bất ngờ, đột biến diễn ra ở khu vực splice site của gene RPS19. Nếu các bạn còn nhớ về sinh học, các bạn sẽ biết rằng, trong giai đoạn chuyển từ DNA sang RNA sơ khai (precursor mRNA), mạch DNA chuỗi kép sẽ trở thành chuỗi đơn. Tuy nhiên sẽ còn 1 giai đoạn nữa là cắt bỏ toàn bộ intron, chỉ giữ lại exon, để chính thức trở thành RNA trưởng thành. Nhưng làm sao để tế bào biết được đâu là vị trí của intron để cắt bỏ, thì chúng ta có cấu trúc nucleotide đặc biệt nằm ở đầu và cuối của mỗi intron, gọi là splice site (vị trí nối), sẽ đánh dấu để cắt bỏ chính xác toàn bộ intron ra khỏi mRNA, chỉ còn lại các exone có chức năng mã hoá cho từng acid amin.
Chuyện gì nếu splice site bị đột biến? Khi đó vị trí cắt sẽ bị thay đổi, dẫn đến mất đi các exon quan trọng hoặc giữ lại các intron trong cấu trúc của RNA trưởng thành, đưa đến khi dịch mã sẽ tạo ra các protein lỗi hoặc không thể dịch mã được. Protein bị ảnh hưởng trong trường hợp này là RPS19, một protein quan trọng của việc tạo ribosome trong hồng cầu. Một tiểu phần ribosome bị lỗi đã gây ra stress lớn cho tế bào, làm hồng cầu khởi động chương trình apoptosis chết hàng loạt ngay ở giai đoạn còn rất sớm. Điều đó giải thích sự kém biệt hoá và thiếu máu nặng trong ca này. Bệnh lý này gắn liền với tên tuổi của những bác sĩ nhi khoa đầu tiên mô tả về nó, Thiếu máu Diamond – Blackfan (DBA). Sẽ còn cập nhật tiếp về tiến trình điều trị.
Bản thân xét nghiệm WES cũng có khảo sát splice site, nhưng đây có lẽ là một bài học để phía lâm sàng và xét nghiệm cùng phối hợp, đồng thời thuật toán xác định splice site mutation ở các Lab hiện tại cũng cần được đánh giá thêm.
