NEW 2023: QUẢN LÝ CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG TIPS VÀ RTO

Bài viết NEW 2023: QUẢN LÝ CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG TIPS VÀ RTO– Hội gan mật Hoa Kỳ- AASLD 2023

Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

Viết tắt:

Can thiệp nội mạch nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày ngược dòng (RTO- retrograde transvenous obliteration). RTO gồm BRTO balloon-occluded RTO, CARTO coil-assisted RTO, PARTO plug-assisted RTO…

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) là một phương pháp tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải

ATO anterograde transvenous obliteration: thủ thuật can thiệp nội mạch nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày xuôi dòng

1. Chống chỉ định TIPS

• Chống chỉ định tuyệt đối TIPS: suy tim sung huyết (giai đoạn C, D hoặc EF <50%), tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi trung bình >45mmg), bệnh não gan chưa kiểm soát, nhiễm trùng hệ thống hoặc sepsis chưa kiểm soát
• Chống chỉ định tương đối TIPS: tắc nghẽn đường mật chưa điều trị, rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh
• TIPS khó thực hiện ở bệnh gan đa nang, tắc nghẽn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, u gan
• Thang điểm MELD cao kết hợp tỉ lệ tử vong cao hơn, tuy nhiên không có ngưỡng MELD đặc biệt được khuyến cáo cho chống chỉ định TIPS. Phần lớn các nghiên cứu đánh giá TIPS ở bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn, ngoại trừ MELD score >13, đồng thời bệnh nhân >75 tuổi cũng được loại trừ ở các nghiên cứu RCTs.
• Biến chứng cấp liên quan TIPS ít gặp, <5%, có thể gặp như: chảy máu trong màng bụng, tổn thương thận, nhồi máu gan, huyết khối TIPS, sepsis, vỡ nang gan. Tử vong liên quan thủ thuật TIPS <1%. Biến chứng mạn như bệnh não gan, rối loạn chức năng gan, quá tải dịch do tim.
• Tần suất bệnh não gan sau TIPS # 30%-50%, trong đó bệnh não gan nặng, nguy kịch chiếm #8%. Yếu tố nguy cơ bệnh não gan sau TIPS: có tiền sử bệnh não gan trước đó, lớn tuối, rối loạn chức năng gan tiến triển nặng, suy thận, hạ natri máu, thiểu cơ. Bệnh não gan hậu TIPS được điều trị tức thì với rifaximin và lactulose.
• Nghiên cứu RCT gần đây cho thấy phòng ngừa rifaximin 550 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần trước TIPS kéo dài 6 tháng giảm nguy cơ bệnh não gan lâm sàng
• Một nghiên cứu tiến cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tim mất bù hậu TIPS # 20%, tuy nhiên hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim trước TIPS. Tỉ lệ tử vong liên quan mất bù tim mạch hậu TIPS # 5% trong vòng 1 năm.

2. Vai trò TIPS trong quản lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch dạ dày type 1 (GOV1)

• Trong quản lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày type 1 (GOV1) RTO thường không được chỉ định.
• TIPS không có vai trò trong ngăn ngừa nguyên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. TIPS có thể gây rối loạn chức năng gan nặng hơn cũng như mất bù ở bệnh nhân xơ gan còn bù nếu ngăn ngừa nguyên phát
• Điều trị nền tảng chảy máu do vỡ giãn cấp như: truyền máu hạn chế, thuốc co mạch, phòng ngừa kháng sinh và can thiệp buộc thắt qua nội soi. Khoảng 5-10% bệnh nhân tái chảy máu trong 5 ngày mặc dù điều trị nền tảng tích cực. => những bệnh nhân nguy cơ cao tái chảy máu sẽ được xem xét đặt TIPS. TIPS được xem xét đặt sớm (trong vòng 72h sau nội soi) sau khi chảy máu được kiểm soát.
• Ở những bệnh nhân xơ gan child C, sau khi đặt TIPS cần theo dõi suy gan cấp/mạn, đây là biến chứng với tỉ lệ tử vong trong 6 tuần # 27-55%.

=> Bệnh nhân chảy máu cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản xem xét đặt TIPS sớm (trong vòng 72h sau nội soi) khi có: child pugh class C 10-13 points hoặc Child-Pugh class B 8-9 với chảy máu đang diễn tiến ở lần nội soi đầu tiên mặc dù điều trị nền tảng tích cực

=> Bệnh nhân với MELD score >30, lactate >12 mmol/L, or Child-Pugh >13 => TIPS không được sử dụng ngoại trừ bệnh nhân đợi ghép gan.

3. Vai trò TIPS trong điều trị duy trì sau vỡ giãn

Cả hai hiệp hội gan mật Hoa Kỳ và Châu Âu đều khuyến cáo kết hợp NSBBs (propranolol, nadolol, or carvedilol) và thắt tĩnh mạch thực quản (esophageal variceal ligation: EVL) là lựa chọn đầu tiên cho phòng ngừa vỡ giãn chảy máu thứ phát và TIPS sẽ được lựa chọn khi vỡ giãn vẫn tái phát dù điều trị tối ưu 2 liệu pháp trên.

4. Vai trò TIPS và RTO

Vai trò TIPS và RTO trong ngăn ngừa và điều trị chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày (GOV2- gastroesophageal varices type 2 : tĩnh mạch dọc bờ cong lớn), isolated gastric varices type 1: gastric fundus (IGV1): tĩnh mạch phình vị dạ dày

• Cả TIPS và RTO đều không được khuyến cáo cho phòng ngừa nguyên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày.
• Bệnh nhân vỡ tĩnh mạch phình vị dạ dày (GOV2/IGV1) chảy máu => cyanoacrylate injection, TIPS, or RTO đều có thể được xem xét là lựa chọn đầu tiên cho kiểm soát chảy máu cũng như phòng ngừa thứ phát
• RTO là lựa chọn can thiệp nội mạch ưu tiên ở bệnh nhân chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị với chống chỉ định TIPS
• Bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày (GOV2 và IGV1), việc lựa chọn TIPS hay RTO tuỳ thuộc vị trí giải phẫu mạch máu, tình trạng lâm sàng và điều kiện cơ sở y tế tại chỗ. RTO ưu tiên ở bệnh nhân có tiền sử bệnh não gan lâm sàng và rối loạn chức năng gan nặng. TIPS ưu tiên ở bệnh nhân có các biến chứng do tăng áp cửa kèm theo như: báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản lớn và huyết khối tĩnh mạch cửa

5. Chống chỉ định và biến chứng của RTO

• Chống chỉ định tương đối RTO: sepsis nặng, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc lách, chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản khó kiểm soát, báng bụng khó kiểm soát. Ngược lại với TIPS, MELD và Child Pugh cao không phải là chống chỉ định RTO.
• Biến chứng liên quan RTO: thủ thuật BRTO liên quan các tác nhân xơ hoá sodium tetradecyl sulfate solution hoặc ethanolamine oleate, nếu những chất này vào tuần hoàn cửa và hệ thống có thể gây huyết khối tĩnh mạch thận/cửa. Biến chứng nghiêm trọng như sốc, đột quỵ, đông máu nội mạch lan toả hoặc các biến chứng hiếm gặp như tiêu máu đại thể, rối loạn nhịp, thuyên tắc phổi, suy thận…