NHÓM THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

Biên soạn:
Dược sĩ Tống Thanh Huyền, Ban Dược lâm sàng, Khoa dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Hiệu đính:
Thạc sĩ Dược sĩ Nguyễn Thị Thảo, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội
Thạc sĩ Dược sĩ Nguyễn Hữu Duy, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội.

1. Giới thiệu chung

Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT2i) là nhóm thuốc mới nhất được sử dụng để điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) type 2.

Từ năm 2008, để tránh những lo ngại liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tim mạch với các thuốc điều trị đái tháo đường, Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) đã yêu cầu các thuốc điều trị đái tháo đường mới cần có thử nghiệm lâm sàng chứng minh tính an toàn trên tim mạch. Các thử nghiệm được thiết kế không thua kém, khi đã đạt ngưỡng không thua kém, có thể đánh giá vượt trội (chứng minh lợi ích trên tim mạch). Trong đó, ba thử nghiệm lâm sàng với các thuốc SGLT2i là: EMPA-REG OUTCOME với empagliflozin, CANVAS với canagliflozin và DECLARE-TIMI 58 với dapagliflozin đã bất ngờ cho thấy SGLT2i giảm biến cố tim mạch có thể do cải thiện kết cục trên suy tim [1]. Hiện tại, phác đồ chẩn đoán và điều trị suy tim của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC 2021) đã khuyến cáo sử dụng dapagliflozin hoặc empagliflozin cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (khuyến cáo IA) bất kể tình trạng đái tháo đường [2].

2. Cơ chế tác dụng trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Một số cơ chế đã được đề xuất về tác dụng của các SGLT2i trong việc ngăn ngừa các trường hợp nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và cải thiện kết cục ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có hoặc không có ĐTĐ type 2 [3]:

• SGLT2i thúc đẩy bài niệu thẩm thấu và thải trừ natri ở bệnh nhân có hoặc không mắc ĐTĐ, do đó có thể giảm tiền gánh.
• SGLT2i cũng có thể có tác dụng lên mạch máu (bao gồm cải thiện chức năng nội mô) thúc đẩy quá trình giãn mạch, do đó có thể làm giảm hậu gánh.
• SGLT2i có thể cải thiện chuyển hóa cơ tim, do đó cải thiện cung lượng tim.
• SGLT2i có thể ức chế trao đổi đồng dạng Na⁺/H⁺ trong cơ tim, do đó có thể làm giảm nồng độ Na⁺ và Ca²⁺ trong tế bào chất của cơ tim, đồng thời làm tăng mức Ca²⁺ trong ty thể. Nồng độ Na⁺ và Ca²⁺ trong tế bào chất của cơ tim tăng cao và nồng độ Ca²⁺ trong ty thể giảm là những nguyên nhân dẫn đến suy tim và tử vong do tim.
• SGLT2i cũng đã được chứng minh làm giảm xơ hóa tim, thay đổi tổng hợp adipokin và cytokin gây viêm.
• Ngoài ra, tác dụng có lợi của SGLT2i đối với chức năng thận có thể góp phần cải thiện kết cục ở bệnh nhân suy tim.
• SGLT2i cũng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ loạn nhịp nhĩ thông qua giảm giãn nhĩ, viêm, stress oxy hóa và cường giao cảm.

3. Vị trí của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Các nghiên cứu:

• Thử nghiệm DAPA-HF trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm cho thấy điều trị bằng dapaglifozin làm giảm đáng kể kết cục chính kết hợp của nguy cơ suy tim nặng lên hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch. Ngoài ra, dapagliflozin đã chứng minh giảm tử vong do mọi nguyên nhân, giảm triệu chứng suy tim, cải thiện thể chất, cải thiện chất lượng cuộc sống. Lợi ích của dapagliflozin được chứng minh tương đương ở nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có hoặc không mắc kèm ĐTĐ type 2.
• Thử nghiệm EMPEROR – Reduce chứng minh empagliflozin giảm kết cục chính kết hợp của nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện do suy tim. Thử nghiệm cũng cho thấy điều trị bằng empagliflozin làm chậm sự giảm eGFR theo thời gian và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Vì vậy dapagliflozin và empagliflozin được khuyến cáo bổ sung vào liệu pháp điều trị tối ưu với ACE-I/ARNI, chẹn beta, chẹn thụ thể mineralocorticoid cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm bất kể tình trạng đái tháo đường (khuyến cáo IA) [2].

4. Hướng dẫn sử dụng SGLT2i trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Các chế phẩm SGLT2i lưu hành tại Việt Nam hiện Bộ Y tế chỉ cấp phép cho điều trị ĐTĐ type 2 mà chưa cấp phép cho điều trị suy tim phân suất tống máu giảm không mắc kèm bệnh đái tháo đường (cập nhật đến ngày 02/03/2022). Nên thông tin về việc sử dụng SGLT2i trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm có thể tham khảo trong tờ thông tin sản phẩm nước ngoài đã được phê duyệt cho chỉ định này.

Dưới đây đưa ra các thông tin từ tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm SGLT2 lưu hành tại Anh và Mỹ để giúp các cán bộ y tế tham khảo và căn cứ sử dụng SGLT2i trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

4.1. Chỉ định của dapagliflozin và empagliflozin*

* Cập nhật đến ngày 28/02/2022
** Tại Mỹ biệt dược là Farxiga 10mg.

4.2. Thận trọng sử dụng

a. Đối tượng không nên sử dụng

• Bệnh nhân ĐTĐ type 1 hoặc bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường không nên sử dụng do nguy cơ nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Phụ nữ có thai và cho con bú.

b. Tương tác thuốc cần chú ý

4.3. Liều dùng, cách dùng

a. Liều dùng:

* Chức năng thận bình thường.

• Dapagliflozin: Liều khởi đầu và đích điều trị 10 mg dùng 1 lần/ngày
• Empagliflozin: Liều khởi đầu và đích điều trị 10 mg dùng 1 lần/ngày

* Suy giảm chức năng thận.

* Tại Mỹ biệt dược là Farxiga 10mg
** Không nên bắt đầu điều trị. Bệnh nhân đã dùng dapagliflozin 10mg trước đó vẫn có thể tiếp tục điều trị với liều 10mg dùng 1 lần/ngày

b. Cách dùng:

Có thể uống vào bất kì thời điểm trong ngày, không phụ thuộc bữa ăn, nuốt toàn bộ viên nén với nước.

5. Lưu ý về thanh toán bảo hiểm cho nhóm ức chế SGLT2 cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Theo thông tư 30/2018/TT-BYT [7], hai hoạt chất dapagliflozin và empagliflozin được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 70% cho các bệnh viện đặc biệt và hạng I với chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

Tuy nhiên, các tờ thông tin sản phẩm chứa hai hoạt chất trên hiện Bộ Y tế Việt Nam chỉ cấp phép cho điều trị ĐTĐ type 2 mà chưa cấp phép cho điều trị suy tim không mắc kèm bệnh đái tháo đường (cập nhật đến ngày 28/02/2022). Vậy nên, dựa theo lợi ích của SGLT2i mang lại trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm ở người trưởng thành đã trình bày ở trên, các bác sĩ có thể lựa chọn kê đơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ tự túc điều trị với thuốc nhóm SGLT2 cho chỉ định này.

Tài liệu tham khảo 

[1] Grubić Rotkvić P, Cigrovski Berković M, Bulj N, Rotkvić L, Ćelap I. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors’ mechanisms of action in heart failure. World J Diabetes. 2020;11(7):269-279. doi:10.4239/wjd.v11.i7.269.

[2] McDonagh, T. A., et al. ESC Scientific Document Group (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European heart journal, 42(36), 3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.

[3] Michael M Givertz, MDWilson S Colucci, MD. Pharmacologic therapy of heart failure with reduced ejection fraction: Mechanisms of action. Uptodate (last updated: Jul 06, 2020).

[4] Tờ thông tin sản phẩm Forxiga 10mg (phê duyệt 27/03/2018), Jardiance 10mg (phê duyệt 08/06/2017) lưu hành tại Việt Nam.

[5] Tờ thông tin sản phẩm Forxiga 10mg, Jardiance 10mg lưu hành tại Anh (Cập nhật trên eMC ngày 28/02/2022).

[6] Tờ thông tin sản phẩm Farxiga 10mg (phê duyệt 30/04/2021), Jardiance 10mg (phê duyệt 24/02/2022) lưu hành tại Mỹ (FDA).

[7] Thông tư 30/2018/TT-BYT.