QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Hội tiêu hoá Hoa Kỳ- American Gastroenterological Association (AGA) 2022

Bài viết QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Hội tiêu hoá Hoa Kỳ- American Gastroenterological Association (AGA) 2022.

Bản dịch của Bs. Huỳnh Văn Trung.

TÓM TẮT NHANH 10 KHUYẾN CÁO ĐÁNG CHÚ Ý

• Tổn thương thận cấp Acute kidney injury (AKI) được chẩn đoán khi Creatinine huyết thanh tăng >=0.3mg/dl trong vòng 48h hoặc >=50% so với mức cơ bản hoặc khi lượng nước tiểu <0.5ml/kg/h x > 6h
• Phòng ngừa tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan gồm: (1) tránh sử dụng thuốc nguy cơ độc thận như NSAIDs, (2) tránh dùng quá liều thuốc lợi tiểu hoặc ức chế beta không chọn lọc, (3) tránh chọc tháo dịch báng lượng lớn mà không bù albumin, (4) bỏ rượu
• Nguyên nhân tổn thương thận cấp có thể do (1) giảm thể tích hiệu quả (thường đáp ứng tốt sau bù dịch, và là nguyên nhân thương gặp nhất gây AKI ở bệnh nhân xơ gan), (2) hoại tử ống thận cấp, (3) hội chứng gan thận với tổn thương thận cấp (HRS-AKI) (suy thận chức năng), (4) hội chứng gan thận với bệnh thận cấp (1 type suy thận chức năng kéo dài < 3 tháng và không thoả mãn các tiêu chuẩn HRS-AKI), (5) tổn thương thận cấp sau thận, thường hiếm gặp.
• Xác định rõ ràng type tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan cần đầy đủ các thông tin về bệnh sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, sinh hoá máu, phân tích nước tiểu, nồng độ Natri, Urea nước tiểu, siêu âm bụng…. • Tầm soát ổ nhiễm trùng ở tất cả bệnh nhân xơ gan có tổn thương thận cấp. Xét nghiệm dịch báng (nhằm loại trừ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát), cấy máu, cấy nước tiểu, xquang ngực thẳng…. Phòng ngừa kháng sinh thường quy không được khuyến cáo nhưng kháng sinh phổ rộng được bắt đầu ngay ở bệnh nhân gợi ý mạnh nhiễm trùng
• Lợi tiểu, ức chế beta không chọn lọc, NSAIDs sẽ được ngưng khi tổn thương thận cấp được chẩn đoán. Điều trị yếu tố nguyên nhân thúc đẩy vào AKI, bù dịch, truyền albumin 1g/kg/ngày x 2 ngày nếu nồng độ creatinine tăng gấp đôi so với cơ bản. Theo dõi cung lượng nước tiếu, dấu hiệu sinh tồn, siêu âm tim, CVP (nếu có) nhằm đánh giá tình trạng dịch cơ thể
• Nếu nồng độ creatinine huyết thanh vẫn cao hơn 2 lần giá trị cơ bản mặc dù đã bù dịch, truyền albumin (2 ngày) => chẩn đoán HRS-AKI và khởi động điều trị với albumin 1g/kg truyền tĩnh mạch (ngày 1) sau đó truyền 20-40 g/ngày, kết hợp truyền albumin với thuốc co mạch ưu tiên terlipressin, nếu không có terlipressin hoặc kết hợp octreotide và midodrine hoặc norepinephrine. Tiếp tục thuốc co mạch và albumin cho đến khi hoặc (1) nồng độ creatinine < =0.3mg/dl so với cơ bản trong 2 ngày liên tiếp hoặc, (2) tổng thời gian điều trị 14 ngày.
• Terlipressin khởi đầu với liều 1mg/ 4-6h (tổng 4-6mg/ngày). Tăng liều tối đa 2mg/4-6h (tổng 8-12g/ngày) NẾU nồng độ creatinine huyết thanh không giảm ít nhất 25% ở ngày thứ 3 của liệu pháp. Có thể truyền tĩnh mạch liên tục Terlipressin với liều khởi đầu 2mg/ngày nhằm giảm tác dụng phụ, tăng liều dần mỗi 24-48h, đến liều tối đa 12mg/ngày hoặc đến khi phục hồi HRS. FDA gợi ý không sử dụng Terlipressin ở bệnh nhân với Creatinine >=5mg/dl hoặc SpO2 <90%.
• Midorine (uống) khởi đầu với liều 7.5mgx 3 lần/ngày tăng dần liều đến 12.5mg x3 lần/ngày kết hợp Octreotide khởi đầu 100mcgx 3 TDD tăng dần liều đến 200mcg x 3 lần/ngày tiêm dưới da
• Norepinephrine được truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0.5mg/giờ, tăng liều mỗi 4h đến liều tối đa 3mg/h với mục tiêu tăng huyết áp động mạch trung bình >=10mmHg và/hoặc cung lượng nước tiểu > 50ml/h x ít nhất 4 giờ
• Terlipressin và Norepinephrine có nguy cơ tác dụng phụ như đau ngực, thiếu máu ruột, chi, và da. Những tác dụng phụ này có thể được giảm bớt khi khởi đầu liều thấp và tăng dần liều
• Tình trạng dịch cơ thể sẽ được theo dõi sát bởi nguy cơ phù phổi do quá tải albumin tĩnh mạch
• Liệu pháp thay thế thận có thể được sử dụng khi (1) tổn thương thận cấp thứ phát sau hoại tử ống thận cấp, (2) HRS-AKI ở bệnh nhân đợi ghép gan, (3)AKI với nguyên nhân không rỏ ràng.
• TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts) không được sử dụng như điều trị đặc hiệu ở bệnh nhân HRS-AKI
• Ghép gan là điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân HRS-AKI. Điều trị nội khoa trước ghép gan cho tiên lượng tốt sau ghép. Vài bệnh nhân chọn lọc với HRS-AKI có nhu cầu ghép cả gan và thận.