Sarcoma xương

Nước ta hiện là nước đang phát triển với xu hướng đầu từ vào các ngành công nghiệp nặng và kéo theo đó là các hậu quả về tài nguyên và môi trường bị giảm sút, ô nhiễm. Chính vì thế, sự quan tâm đến sức khỏe người dân còn hạn chế. Càng ngày xuất hiện càng nhiều những bệnh với diễn biến phức tạp, khó điều trị. Một trong số đó là Sarcoma. Bài này xin giới thiệu với các bạn chủ đề: Hướng dẫn cho bệnh Sarcoma xương *

Sarcoma là gì?

 Sarcoma hay còn gọi là ung thư theo đó Sarcoma xương là có sự xuất hiện của một khối u ác tính trong xương, tuy nhiên không phải khối u nào cũng là ác tính. Những tế bào ung thư thường tăng trưởng một cách không có kiểm soát, chúng cạnh tranh với mô xương lành làm cản trở hoạt động của các mô lành và có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh

Chẩn đoán và phân loại Sarcoma xương

Chẩn đoán

Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network, viết tắt NCCN) khuyến nghị rằng tất cả những bệnh nhân dưới 40 tuổi có X-quang bất thường nên được chuyển đến bác sĩ ung bướu chỉnh hình để tiếp tục kiểm tra sức khỏe toàn diện trong đó bao gồm cả sinh thiết. Bệnh nhân trên 40 tuổi cũng nên được kiểm tra sức khỏe toàn diện để phát hiện di căn xương tiềm ẩn. Các nghiên cứu được đề xuất bao gồm:

• Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và xương chậu tương phản.
• Điện di protein huyết thanh trong phòng thí nghiệm.
• Quét xương.
• Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt, chụp X-quang tuyến vú và các hình ảnh khác theo chỉ định lâm sàng.

Sự phát hiện các tổn thương khác cho thấy một khối u không xương nguyên phát. Nếu không tìm thấy tổn thương khác, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ ung bướu chỉnh hình để làm sinh thiết.

Hướng dẫn chung của Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu, Mạng lưới Tham chiếu Châu Âu về ung thư nhi khoa, Mạng lưới Châu Âu về Ung thư rắn Hiếm ở người trưởng thành (European network for Rare adult solid Cancer, hay ESMO-PaedCan-EURACAN) khuyến nghị chụp X-quang thường ở hai mặt phẳng trong lần chụp đầu tiên. Khi không thể loại trừ u ác tính trên X-quang, bước kế tiếp là chụp cộng hưởng từ (MRI) toàn bộ khoang với các khớp liền kề. Quét CT có thể cung cấp thông tin bổ sung bằng cách cho hình ảnh rõ ràng hơn về vôi hóa, sự hình thành màng xương và sự phá hủy vỏ.

Cả hai hướng dẫn đều đồng ý rằng sinh thiết là cần thiết để chẩn đoán xác định trước khi tiến hành bất kì phẫu thuật nào và nên được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa, nơi sẽ đưa ra phương pháp điều trị cuối cùng.

Phân loại

Hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN khuyến nghị nên xác định nhóm và phân nhóm của khối u theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2013. Theo hệ thống phân loại của WHO, các khối u được phân loại là lành tính, trung gian hoặc ác tính. Sarcoma xương được phân loại theo nhóm (VD: Sarcoma Ewing, Sarcoma nguyên bào sợi, Sarcoma xương, Sarcoma sụn) và phân nhóm tiếp theo trong mỗi nhóm. Phân nhóm bệnh lí phổ biến nhất là Sarcoma xương trung tâm loại thường.

Hướng dẫn của NCCN khuyến nghị đánh giá bệnh lí cuối cùng bao gồm đánh giá lề phẫu thuật cũng như kích thước khối u.

Với những bệnh nhân bị Sarcoma sụn, bướu sụn hoặc Sarcoma xương tiến triển cục bộ hoặc di căn, bác sĩ nên thảo luận các lựa chọn xung quanh các xét nghiệm giải sâu trình tự gen, có thể xác định các đột biến mà có thể đáp ứng với các liệu pháp cụ thể, và do đó có thể hướng dẫn chuyển đến các thử nghiệm lâm sàng. Sử dụng các xét nghiệm này không phải là một phần hướng dẫn của NCCN hiện tại, nhưng ngày càng trở nên quan trọng trong thực hành lâm sàng về ung thư. Một rào cản nữa là ngay cả khi có sẵn, các thử nghiệm này thường không được bồi hoàn bởi bảo hiểm của chính phủ hoặc tư nhân.

Hệ thống phân loại các giai đoạn

Một số các hệ thống phân loại giai đoạn được sử dụng cho các khối u xương. Các hướng dẫn của ESMO không đưa ra một khuyến nghị cụ thể cho hệ thống cần tuân theo. NCCN tuân theo cả phân loại TNM(**) (tumor-node-metastasis) của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ/Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (American Joint Cancer Committee/Union for International Cancer Control, hay AJCC/UICC) và Hệ thống phẫu thuật theo giai đoạn từ  Hiệp hội Ung thư Cơ-xương (Musculoskeletal Tumor Society, hay MTS) để phân loại giai đoạn.

Điều trị Sarcoma xương

Hướng dẫn khuyến nghị điều trị sarcoma xương thay đổi theo giai đoạn bệnh.

Khuyến nghị điều trị cho các giai đoạn IA-IB (bậc thấp) sarcoma xương như sau:

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Sarcoma xương cục bộ, bậc thấp – NCCN khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ rộng đơn thuần; hóa trị liệu (xem các chế độ bên dưới) trước khi cắt bỏ không được khuyến khích nhưng có thể được xem xét cho tổn thương màng xương.
• Sarcoma xương bề mặt và trong tủy xương bậc thấp và các sarcoma màng xương với những phát hiện bệnh lý của bệnh ở bậc cao – NCCN khuyến nghị hóa trị sau phẫu thuật; ESMO-PaedCan-EURACAN khuyến nghị phẫu thuật đơn thuần cho sarcoma xương màng xương bậc thấp, và không tìm thấy lợi ích nào của hóa trị liệu đối với các tổn thương màng xương.
• Sarcoma xương không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn – những hướng dẫn của NCCN và ESMO-PaedCan-EURACAN đều đồng tình với lựa chọn xạ trị kết hợp photon/proton hoặc proton để kiểm soát cục bộ.

Khuyến nghị điều trị của NCCN cho các giai đoạn IIA-IVB (bậc cao) và di căn bao gồm:

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Hóa trị liệu trước phẫu thuật được khuyến nghị cho tất cả các giai đoạn của bệnh ở bậc cao.
• Để có thể đạt lề tối ưu, phẫu thuật chi tối thiểu(***) nên được áp dụng cho những bệnh nhân có đáp ứng mô học tốt với hóa trị liệu; cắt bỏ khối u ở những vị trí giải phẫu không thuận lợi.
• Hóa trị liệu sau phẫu thuật nên tiếp tục nếu hóa trị liệu trước phẫu thuật có đáp ứng mô học tốt; với những bệnh nhân có đáp ứng kém, xem xét hóa trị liệu sau phẫu thuật với một chế độ khác.
• Phẫu thuật cắt bỏ lại có hoặc không đi kèm xạ trị nên được xem xét.
• Với sarcoma xương không hồi phục sau khi hóa trị liệu trước phẫu thuật, xem xét xạ trị hoặc hóa trị.

Khuyến cáo điều trị của NCCN cho bệnh đã di căn trong buổi trình bày bao gồm:

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Với bệnh di căn có thể cắt bỏ (phổi, nội tạng, xương), hóa trị liệu trước phẫu thuật sau đó phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u nguyên phát; hóa trị và cắt bỏ u di căn cũng là một lựa chọn điều trị.
• Với bệnh di căn không thể cắt bỏ, hóa trị có hoặc không đi kèm xạ trị, đánh giá lại vị trí để kiểm soát cục bộ.
• ESMO-PaedCan-EURACAN khuyến nghị rằng sarcoma xương di căn nguyên phát nên được điều trị với mục đích chữa bệnh, tuân theo các nguyên tắc của sarcoma xương không di căn.

Đối với sarcoma xương tái phát hoặc kéo dài, hướng dẫn của NCCN đề nghị hóa trị liệu tuyến hai, cắt bỏ hoặc cả hai. Các lựa chọn cho sự tiến triển của bệnh sau liệu pháp tuyến hai bao gồm:

• Cắt bỏ lại, nếu có thể.
• Thử nghiệm lâm sàng.
• Xạ trị giảm nhẹ hoặc điều trị hỗ trợ tốt nhất.

Hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN khuyên rằng điều trị sarcoma xương tái phát chủ yếu là phẫu thuật, trong trường hợp di căn phổi được cô lập, mặc dù điều trị bằng xạ trị lập thể, sử dụng sóng cao tần (radiofrequency ablation, hay RFA), hoặc liệu pháp áp lạnh (cryotherapy) có thể là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân không phẫu thuật. Hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN lưu ý rằng không có chế độ tiêu chuẩn được chấp nhận cho hóa trị liệu tuyến hai cho bệnh tái phát, nhưng ifosfamide, có hoặc không đi kèm etoposide, carboplatin, hoặc gemcitabine và docetaxel hoặc sorafenib có thể được xem xét. Xạ trị, bao gồm cả saramium, có thể được sử dụng để giảm nhẹ.

Chế độ hóa trị liệu

Hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN lưu ý rằng doxorubicin, cisplatin, methotrexate liều cao, và ifosfamide có hoạt tính chống khối u trong sarcoma xương. Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, chế độ điều trị ưu tiên thường kết hợp doxorubicin, cisplatin, và ifosfamide, không có methotrexate liều cao.

Với liệu pháp điều trị sarcoma xương tuyến đầu (liệu pháp chính/tiền hỗ trợ trị liệu/ hỗ trợ trị liệu hoặc điều trị di căn), khuyến nghị của NCCN như sau:

• Cisplatin và doxorubicin (loại 1).
• MAP (methotrexate liều cao, cisplatin, và doxorubicin) (loại 1).
• Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide, và methotrexate liều cao.
• Ifosfamide, cisplatin, và epirubicin.

Với liệu pháp tuyến hai (bệnh tái phát/kéo dài hoặc di căn), khuyến nghị của NCCN như sau:

• Docetaxel và gemcitabine.
• Cyclophosphamide và etoposide.
• Cyclophosphamide và topotecan.
• Ifosfamide (liều cao) ± etoposide.
• Ifosfamide, carboplatin, và etoposide.
• Methotrexate liều cao, etoposide, và ifosfamide.
• Samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate (SM-EDTMP) cho bệnh tái phát hoặc kéo dài ngoại trừ liệu pháp tuyến hai.
• Radium 223.

Điều trị Sarcoma Ewing

Khuyến nghị của NCCN cho điều trị Sarcoma Ewing như sau;

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Hóa trị đa tác nhân trong ít nhất 12 tuần sau đó là liệu pháp tại chỗ và điều trị hỗ trợ, khoảng thời gian dài hơn của hóa trị liệu ban đầu có thể xem xét cho bệnh nhân bị di căn, dựa trên đáp ứng.
• Phục hồi sau hóa trị.

Các khuyến nghị của NCCN loại 1 cho liệu pháp tuyến đầu (liệu pháp chính/tiền hỗ trợ trị liệu/ hỗ trợ trị liệu) như sau:

• VDC/IE (vincristine, doxorubicin, và cyclophosphamide xen kẽ với ifosfamide và etoposide).
• VIDE (vincristine, ifosfamide, doxorubicin, và etoposide).

Liệu pháp chính được khuyến nghị cho bệnh nhân đã di căn ở lần đầu như sau:

• VDC (vincristine, doxorubicin, và cyclophosphamide).
• VDC/IE.
• VAI (vincristine, doxorubicin [Adriamycin], và ifosfamide).

Với những bệnh nhân mà bệnh đã ổn định hoặc cải thiện sau khi nghỉ ngơi, NCCN khuyến nghị như sau:

• Cắt bỏ rộng hoặc xạ trị dứt khoát với hóa trị liệu, hoặc cắt cụt trong trường hợp có thể lựa chọn.
• Hóa trị sau phẫu thuật 28-49 tuần, tùy thuộc vào loại chế độ và lịch dùng thuốc (loại 1 cho cắt bỏ rộng).
• Xạ trị sau phẫu thuật ngoài hóa trị liệu nếu lề phẫu thuật dương tính hoặc rất gần.

Với những bệnh nhân mà bệnh tiến triển sau khi phục hồi, NCCN khuyến nghị xạ trị có hoặc không đi kèm phẫu thuật để kiểm soát cục bộ và giảm nhẹ, sau đó là hóa trị liệu hoặc chăm sóc trị liệu tối ưu. Các lựa chọn điều trị cho bệnh tái phát hoặc kéo dài bao gồm tham gia các thử nghiệm lâm sàng hoặc hóa trị có xạ trị đi kèm hoặc không.

Các khuyến nghị hóa trị của ESMO-PaedCan-EURACAN cho điều trị Sarcoma Ewing như sau:

• Các lựa chọn hóa trị ưu tiên bao gồm doxorubicin, cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine, dactinomycin, và etoposide; hầu hết các phác đồ hiện nay đều sử dụng 5-6 loại thuốc trong các thuốc này.
• Các thử nghiệm hiện tại sử dụng 3-6 chu kì hóa trị kết hợp ban đầu sau khi sinh thiết, sau đó là liệu pháp tại chỗ và 6-10 chu kì hóa trị khác thường được thực hiện trong khoảng thời gian 2-3 tuần.
• Chế độ dose-dense (giảm bớt thời gian điều trị) có liên quan đến kết quả tích cực ở bệnh nhân nhi và thanh thiếu niên (<18 tuổi).
• Các nghiên cứu gần đầy khuyến nghị sử dụng busulfan và melphalan cho những bệnh nhân được lựa chọn đáp ứng kém với hóa trị liệu cảm ứng và/hoặc thể tích khối u > 200mL.
• Với những bệnh nhân bị chẩn đoán di căn, chế độ hóa trị tương tự như với bệnh tại chỗ, nhưng đáp ứng kém bền hơn và tiên lượng xấu hơn.
• Chế độ hóa trị cho ES tái phát không được chuẩn hóa. Nó bao gồm các tác nhân alkyl hóa (cyclophosphamide và ifosfamide liều cao) kết hợp với chất ức chế topoisomerase (etoposide and topotecan), irinotecan với temozolomide hoặc gemcitabine và docetaxel, hoặc ifosfamide liều cao, hoặc carboplatin với etoposide.

Điều trị Sarcoma sụn

Các khuyến nghị của NCCN cho điều trị Sarcoma sụn như sau:

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Cắt bỏ rộng hoặc cắt bỏ vết thương đi kèm hoặc không đi kèm liệu pháp hỗ trợ cho các tổn thương thấp trong khoang có thể cắt bỏ.
• Cắt bỏ rộng được ưu tiên cho các khối u thấp vùng chậu.
• Các tổn thương cao (độ 2,3), tế bào sáng hoặc ngoài khoang nếu có thể thì nên cắt bỏ rộng.
• Cắt bỏ rộng nên cung cấp lề phẫu thuật âm và có thể đạt được bằng phẫu thuật chi tối thiểu hoặc cắt cụt chi.
• Điều trị sau phẫu thuật bằng xạ trị proton và/hoặc photon cho các khối u ở vị trí không thuận lợi.
• Cân nhắc xạ trị cho những khối u không thể cắt bỏ.
• Chế độ hóa trị liệu củng cố không tồn tại cho khối u độ I-III; điều trị cho bệnh nhân bị Sarcoma sụn biệt hóa ngược nên tuân theo hướng dẫn về Sarcoma xương; điều trị cho bệnh nhân bị u trung mô nên tuân theo hướng dẫn về Sarcoma Ewing; một lựa chọn là dasatinib.

Hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN khuyến nghị rằng Sarcoma sụn trung tâm mức độ thấp trong xương dài của các chi nên được quản lý bằng cách nạo, đi cùng các liệu pháp bổ trợ hoặc không (VD: phenol, chất hàn gắn, liệu pháp áp lạnh) và Sarcoma sụn ngoại vi bậc thấp được phẫu thuật cắt bỏ. Sarcoma sụn bậc cao hơn và tất cả các Sarcoma sụn của khung xương chậu hoặc xương trục nên được phẫu thuật cắt bỏ với lề rộng. Với Sarcoma sụn biệt hóa ngược, nếu lề rộng và cứu chi không thể cùng đạt được, nên xem xét cắt cụt chi.

Các hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN tương đồng với NCCN về chế độ hóa trị liệu cho Sarcoma sụn trung mô, và cũng lưu ý những điều sau:

• Sarcoma sụn biệt hóa ngược thường được điều trị như Sarcoma xương bậc cao, với các phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân cần phù hợp với tuổi bệnh nhân.
• Sarcoma sụn nền sọ nên được điều trị bằng xạ trị liều cao, bao gồm xạ trị bằng chùm proton hoặc ion carbon.
• Doxorubicin và ifosfamide đã chứng minh được hoạt tính trong Sarcoma sụn, đặc biệt là ở các tổn thương bậc cao và gemcitabine kết hợp với docetaxel cũng được báo cáo là có hiệu quả.

Các khuyến nghị của NCCN điều trị Sarcoma sụn tái phát tại chỗ như sau:

• Cắt bỏ rộng nếu có thể.
• Cân nhắc xạ trị hoặc cắt bỏ lại để đạt được lề phẫu thuật âm sau khi cắt bỏ rộng có lề dương.
• Xạ trị cho các đợt tái phát không thể cắt bỏ.
• Phẫu thuật cắt bỏ, cyclophosphamide and sirolimus, hoặc tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng cho các bệnh nhân tái phát toàn thân của Sarcoma sụn bậc cao.

Điều trị u sụn

Các khuyến nghị của NCCN cho điều trị u sụn như sau:

• Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét nếu có thể; ngoài ra, bất cứ khi nào có thể bệnh nhân nên được chuyển đến một trung tâm chăm sóc thứ ba có chuyên môn về sarcoma, để được điều trị bởi một đội ngũ bác sĩ đa ngành.
• Cắt bỏ rộng đi kèm xạ trị hoặc không cho khối u xương cùng và cột sống di động.
• Cắt bỏ tổn thương đi kèm hoặc không đi kèm xạ trị có thể là phương pháp điều trị khả thi nhất cho các khối u nền sọ có thể cắt bỏ khi mà cắt bỏ rộng không thể thực hiện được; cắt bỏ rộng có thể được xem xét với lề phẫu thuật tích cực; xạ trị sau phẫu thuật có thể kiểm soát tại chỗ.
• Liệu pháp xạ trị hỗ trợ có thể được xem xét cho ác khối u lớn hoặc cho các lề phẫu thuật tích cực sau khi cắt bỏ.
• Xạ trị là phương pháp điều trị chính cho các khối u không thể cắt bỏ bất kể vị trí nào.
• Các u sụn biệt hóa ngược được điều trị theo hướng dẫn quản lý sarcoma mô mềm và hóa trị liệu có thể được sử dụng trong chỉ định lâm sàng.
• Với tái phát tại chỗ, phẫu thuật cắt bỏ đi kèm hoặc không đi kèm xạ trị và/hoặc hóa trị liệu.
• Với bệnh di căn, các lựa chọn bao gồm hóa trị và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ và/hoặc xạ trị và/hoặc chăm sóc hỗ trợ tối ưu.
• Nhìn chung hướng dẫn của ESMO-PaedCan-EURACAN tương tự như hướng dẫn của NCCN.

Chú thích:

(*)Sarcoma xương: Sarcoma là một loại ung thư mô liên kết hiếm gặp. Sarcoma có hai loại chính la Sarcoma xương và Sarcoma mô mềm.

(**)TNM: Đây là một hệ thống đánh giá ung thư phổ biến hiện nay, trong đó:

• T(tumor): khối u.

Nó cung cấp thông tin khối u về kích thước, đã phát triển như thế nào trong cơ quan khởi phát, có lan sang mô khác hay không.

• N(node): hạch bạch huyết.

Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết chưa.

• M(metastasis): di căn.

Ung thư đã lan sang các phần khác của cơ thể chưa.

Cạnh mỗi chữ cái sẽ là những chỉ số theo quy định.

(***)Phẫu thuật chi tối thiểu: Phẫu thuật để loại bỏ một khối u ở một chi (cánh tay hoặc chân) mà không loại bỏ toàn bộ chi. Xương và mô xung quanh khối u cũng có thể được loại bỏ, có thể sử dụng cấy ghép để thay thế một phần của chi bị loại bỏ. Nó được sử dụng trong điều trị ung thư xương và mô mềm.

Người dịch: Lê Huy Cường

Nguồn tham khảo: https://reference.medscape.com/guide/cancer_guides

Tham khảo thêm: 

Sarcoma Kaposi là gì? Cách phân loại bệnh ung thư Kaposi

Cách điều trị Sarcoma Kaposi – Những lưu trong điều trị Sarcoma Kaposi

Cập nhật tin tức y dược tại: Sống Khỏe Mỗi Ngày (SongKhoeMoiNgay.com) ngành dược