Truyền Albumin ở bệnh nhân xơ gan – WGO 2022 (khuyến cáo cũ và những quan điểm mới)

Nguồn: DOI: 10.3748/wjg.v28.i33.4773

Bác sĩ Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

Tháo dịch báng lượng lớn (Large volume paracentesis- LVP):

• Tháo dịch báng lượng lớn (> 5 lít) là lựa chọn an toàn ở bệnh nhân báng bụng kháng trị và báng bụng nhiều, tuy nhiên việc LVP làm tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch máu ngoại biên và giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả => tụt huyết áp, tổn thương thận cấp, bệnh não gan, hạ natri máu và giảm tỉ lệ sống còn. Tình trạng này được gọi là rối loạn chức năng tuần hoàn sau tháo dịch báng (paracentesis-induced circulatory dysfunction-PICD)
• Truyền albumin (6- 8g albumin/ lít dịch tháo) để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc dò (Level A1). 50% Albumin được truyền lúc tháo dịch, 50% truyền 6-8 giờ sau chọc dò. (AASLD) (Theo EASL 8g albumin/lít dịch tháo)
• Ở bệnh nhân tháo dịch báng <4- 5 lít, nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc dò thấp. Truyền Albumin sẽ không cần thiết nếu chọc dò 1 lần (AASLD class I, level C). Ngoài trừ trường hợp tháo dịch báng ở bệnh nhân suy gan cấp/ mạn (acute-on-chronic liver failure (ACLF), nguy cơ PICD cao hơn => xem xét truyền albumin liều chuẩn (6-8g/lít dịch tháo)
• Dùng các chất co mạch thay thế albumin như vasopressin, midodrine, noradrenalin hiện ít dữ liệu và chưa có thấy hiệu quản, cần nghiên cứu thêm

Tổn thương thận cấp (AKI) và hội chứng gan thận (HRS)

• HRS được chia thành 2 type: type 1 là HRS-AKI (hội chứng gan thận có tổn thương thận cấp) dặc trưng bởi tình trạng tăng tuyệt đối creatinine máu ít nhất 0.3mg/dl hoặc 50% so với mức cơ bản. Tiêu chuẩn Cre 2.5mg/dl từ định nghĩa cũ (HRS type 1) bị loại bỏ vì làm chậm chẩn đoán AKI và tăng tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 90. Tiêu chuẩn về lượng nước tiểu cũng bị loại bỏ vì tình trạng giữ muối và nước
• Tổn thương thận cấp là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan nhập viện (#30%). Trong đó giảm thể tích chiếm hơn 50% nguyên nhân gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan, thường do quá liều lợi tiểu hoặc nhuận trường. Truyền albumin 1g/kg/ngày, tối đa 100g/ ngày x 2 ngày. Nếu chức năng thận không cải thiện sau ít nhất 2 ngày ngưng lợi tiểu và truyền albumin => chẩn đoán hội chứng gan thận. (EASL)
• Một khi HRS- AKI được chẩn đoán, bệnh nhân sẽ được sử dụng ngay thuốc co mạch kết hợp albumin. Terlipressin một đồng đẳng vasopressin thường được sử dụng nhất, hiệu quả terlipressin +albumin được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Trong phần lớn nghiên cứu, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn (cải thiện Cre <0.3mg/dl so với giá trị cơ bản) hay đáp ứng một phần (có cải thiện Cre nhưng vẫn >0.3g/dl so với giá trị cơ bản) dao động từ 64-76%. (EASL)
• Truyền Albumin (1g/kg ngày đầu, sau đó 20-40g/ ngày tiếp theo x tối đa 14 ngày) kết hợp Terlipressin( 1mg/4-6h) với được xem xét là lựa chọn đầu tiên cho điều trị HRS- AKI ( EASL Level A1). Thận trọng quá tải tuần hoàn
• Terlipressin truyền tĩnh mạch liên tục khởi đầu 2mg/ ngày ưu tiên hơn bolus tĩnh mạch vì hiệu quả tương đương nhưng ít tác dụng phụ đồng thời duy trì giảm áp cửa tốt hơn. Tác dụng phụ thường gặp khi dùng terlipressin bolus tĩnh mạch như tiêu chảy, đau bụng, quá tải tuần hoàn, thiếu máu cơ tim gặp khoảng 45-46%. Tỉ lệ ngưng terlipressin do tác dụng phụ khoảng 20%
• Noradrenaline 0.5-3 mg/h cũng có thể là lựa chọn thay thế terlipressin, tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế. Đồng thời sử dụng noradrenaline cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm
• Midodrine kết hợp octreotide có thể được sử dụng khi terlipressin và noradrenaline không có, tuy nhiên hiệu quả thấp hơn

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP)

• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là tình trạng nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện và là một trong những yếu tố dự báo chính suy gan cấp/ mạn (ACLF). Trong đó hội chứng gan thận xảy ra khoảng 30% ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được điều trị kháng sinh đơn độc.
• Truyền albumin 1.5g/kg lúc chẩn đoán VPMNKNP và 1g/kg vào ngày thứ 3 sau chẩn đoán làm giảm tỉ lệ biến chứng hội chứng gan thận và cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ( EASL Level A1). Hiệu quả nhất ở bệnh nhân SBP với (BUN >30 mg/dL hoặc creatinine >1.0 mg/dL) hoặc mất bù nặng (bilirubin >5 mg/dL). (AASLD 2021)
• Hiệu quả truyền Albumin không rỏ ràng ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP với Bilirubin <68μmol/l và Creatinine <88 μmol/l (Level B2). Tuy nhiên EASL vẫn khuyến cáo sử dụng Albumin cho tất cả bệnh nhân VPMNKNP cho đến khi bằng chứng được chứng minh.(EASL Level A2)

Nhiễm trùng ngoài phúc mạc:

Ngoài những trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được truyền albumin nhằm ngăn ngừa HRS-AKI và cải thiện tỉ lệ tử vong. Ngược lại truyền albumin ở bệnh nhân xơ gan với nhiễm trùng khác (không SBP) sẽ không ngăn ngừa được HRS-AKI cũng như tỉ lệ tử vong (AASLD 2021). Cần nghiên cứu thêm

Truyền albumin kéo dài: Ngoài hiệp hội gan mật Italia 2021 thì các hiệp hội khác chưa đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng albumin kéo dài. Chúng ta cũng đợi một nghiên cứu rất tiềm năng về truyền albumin kéo dài ở bệnh nhân xơ gan báng bụng là PRECIOSA trial (NCT03451292)

• Báng bụng là biến chứng nặng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng báng bụng kết hợp tỉ lệ tử vong/ 5 năm # 50% và báng bụng dai dẵng dự báo tử vong độc lập thang điểm MELD
• Truyền albumin (40g) hàng tuần có thể được sử dụng nhằm điều trị vọp bẻ nặng ở bệnh nhân xơ gan đang điều trị lợi tiểu- STRENGTH OF RECOMMENDATION: MODERATE (ADAPTED) (Hội gan mật Italia 2021)
• Bệnh nhân báng bụng độ 2-3 không biến chứng không đáp ứng lợi tiểu liều trung bình (≥200mg/25mg# spironolactone/furosemide) => khuyến cáo truyền albumin kéo dài. Liều albumin 40gx 2 lần/tuần x 2 tuần đầu sau đó 40g/tuần được khuyến cáo- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (NEW RECOMMENDATION) (Hội gan mật Italia 2021)
• Bệnh nhân với báng bụng kháng trị cũng có thể hiệu quả với liệu pháp albumin kéo dài- STRENGTH OF RECOMMENDATION: STRONG (NEW RECOMMENDATION) (Hội gan mật Italia 2021)

Bệnh não gan:

Bệnh nhân não gan sử dụng albumin cải thiện tiên lượng điều trị Albumin 1.5g/kg/ngày 1 và 1g/kg/ngày 3

Hạ natri máu:

• Hạ natri máu là một dấu chỉ điểm quan trọng nhằm tiên lượng bệnh nhân xơ gan, có thể gây ra biến chứng thần kinh nguy hiểm, giảm tỉ lệ sống còn. Dãn mạch nội tạng => tăng bài tiết hormone kháng lợi niệu => giảm thải thể tích dịch => hạ natri máu. Truyền albumin gây giảm bài tiết hormone kháng lợi niệu => cải thiện giảm thể tích tuần hoàn tương đối => cải thiện natri máu
• Hạ natri máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan báng bụng phần lớn không triệu chứng, các trường hợp hạ natri máu nặng (<110mmol/l) hoặc hạ nhanh có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Các nguyên nhân khác như suy thượng thận, nhược giáp cần được loại trừ
• Quản lý hạ natri máu gồm: ngưng ức chế beta, lợi tiểu, điều chỉnh đúng thể tích nội mạch. Tầm soát nguyên nhân khác như nhược giáp và suy thương thận. Hạn chế dịch khi Natri máu <120mmol/l
• Truyền albumin máu là điều trị cơ bản ở bệnh nhân hạ natri máu. Ở bệnh nhân hạ natri máu nặng <110 mmol/l hoặc có triệu chứng co giật, hôn mê => điều chỉnh nhanh với natri ưu trương. Khi Na máu < 125 mEq/L và không cải thiện khi đã hạn chế nước và ngưng lợi tiểu => truyền albumin 40g/ngày x 7-14 ngày
• Vaptans là một thuốc đối kháng thụ thể vasopressin được sử dụng điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim. Vaptans cũng có thể được dùng để điều chỉnh natri máu ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên nguy cơ tái phát sau ngưng thuốc. Vài tác dụng phụ như: buồn nôn, khát nước, khô miệng, tiểu nhiều lần, chảy máu tiêu hoá
• Điều chỉnh Natri máu >12mmol/l/ngày có thể gây huỷ myelin trung tâm cầu não