Đau bụng: cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, điều trị

songkhoemoingay.com – Để tải file PDF của bài viết Đau bụng: cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây.

Đánh giá dúng đắn đau bụng cấp là một trong những thử thách lớn nhất đối với bất cứ người thầy thuốc nào. Vì liệu pháp thích hợp thường đòi hỏi hành động khẩn cấp, nên cách tiếp cận không vội vàng thích hợp với việc nghiên cứu các bệnh khác là không thể chấp nhận. Một số ít tình huống lâm sàng khác đòi hỏi kinh nghiệm và xét đoán nhiều hơn là những biến cố bi đát nhất có thể được báo hiệu bằng những triệu chứng hay dấu hiệu tinh tế nhất. Trong đau bụng cấp, khai thác bệnh sử chi tiết và khám thực thể tỉ mỉ có tầm quan trọng hơn bất cứ một bệnh cảnh lâm sàng nào khác trong y học. Cách phân loại bệnh căn trong bảng 5-1 tuy chưa hoàn chỉnh nhưng nó hình thành một cái khung quy chiếu hữu ích cho việc đánh giá người bệnh đau bụng cấp.

Một số cơ chế đau phát sinh tại ổ bụng

Viêm phúc mạc thành

Phúc mạc thành viêm gây đau chói liên tục ngay tại vùng bị viêm và có thể biết chính xác vùng này vì đau được truyền bằng các đây thần kinh thân thể phân bố tại phúc mạc thành nằm ngay trên vùng đó. Mức độ đau phụ thuộc bản chất, khối lượng và thời gian tiếp xúc của các chất lạ với bề mặt phúc mạc. Ví dụ, một lượng nhỏ dịch toan dạ dày vô trùng thoát đột ngột vào ổ bụng gây đau nhiều hơn một lượng tương đương phần trung tính bị nhiễm nặng. Dịch tụy có hoạt tính men gây đau và viêm nhiều hơn một lượng mật vô trùng tương đương nhưng không có hoạt tính men. Máu và nước tiểu thường ít gây kích thích nên dễ bị bỏ qua nếu chúng thoát ra từ từ với khối lượng ít vào ổ bụng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn, như viêm hố chậu chẳng hạn, lúc đầu thường đau nhẹ cho đến khi vi khuẩn nhân lên và sản sinh ra các chất gây kích thích. Chính tốc độ tiếp xúc của chất gây kích thích với phúc mạc đóng vai trò quan trọng thành thủ cùng là loét dạ dày tá tràng thủng nhưng có thể có nhiều bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác nhau tùy thuộc chỉ vào tốc độ dịch vị thoát vào ổ bụng mà thôi. Đau do viêm màng bụng luôn luôn tăng lên do ấn vào, tính nhạy cảm của màng bụng hoặc do sờ nắn hay cử động như họ hay hắt hơi. Vì vậy người bệnh viêm phúc mạc thường nằm yên trên giường, tránh mọi cử động trái với những người có cơn đau quặn lại thường quằn quại liên tục.

Một nét đặc trưng khác của kích thích phúc mạc là hiện tượng co cứng phản xạ cơ thành bụng khu trú nơi phúc mạc bị tổn thương. Mức độ co cứng này phụ thuộc vị trí, tốc độ phát triển của quá trình viêm và tính toàn vẹn của hệ thần kinh. Viêm ruột thừa sau manh tràng vỡ hay thủng ổ loét đổ vào hậu cung mạc nối gây co cứng nhẹ hoặc không biểu hiện nhờ tác dụng bảo vệ của các tạng này. Quá trình viêm phát triển chậm làm giảm co cứng trong đau bụng do viêm phúc mạc. Những trường hợp cấp cứu bụng hết sức trầm trọng như thủng ổ loét nhiều khi không thể phát hiện được đau và co cứng thành bụng nếu những người bệnh quá già yếu, người trong trạng thái ý thức u ám hoặc người mắc bệnh tâm thần.

Tắc các tạng rỗng.

Đau từng cơn hoặc quằn quại là triệu chứng cổ điển được mô tả trong tắc các tạng rỗng, nhưng ở đây không có đặc điểm chuột rút. Một tạng rỗng bị căng cũng có thể gây đau liên tục và thường rất ít có cơn đau trội. Ở đây, đau gần như không khu trú như trong viêm phúc mạc nên cần nắm được một số điểm chung về sự phân bố đau.

Tắc ruột non thường gây đau quặn trên hoặc quanh rốn và ít khu trú. Cơn đau quặn giảm dần do ruột ngày càng giãn và mất trương lực. Trong tắc do nghẹt, đau có thể lan tới tận thắt lưng do có sự co kéo gốc mạc treo. Tắc ruột già gây đau quặn nhẹ hơn so với tắc ruột non, đau thường ở vùng dưới rốn và lan đến thắt lưng.

Đột ngột căng giãn đường mật ít gây đau quặn thành cơn mà thường là đau liên tục nên thuật ngữ đau quặn mật là không đúng. Căng giãn túi mật đột ngột thường gây đau vùng hạ sườn phải lan lên sau ngực phải hoặc đỉnh vai phải còn căng giãn ống mật chủ gây đau vùng thượng vị lan ra phần trên thắt lưng. Tuy vậy, các đặc điểm trên cũng rất thay đổi nên nhiều khi không thể phân biệt được các nguyên nhân gây đau. Thường không thấy thể điển hình là đau lan lên xương bả hoặc lan xuống thắt lưng. Giãn đường mật từ từ như trong ung thư đầu tụy không gây đau hoặc chỉ gây cảm giác đau nhẹ vùng thượng vị hay hạ sườn phải. Đau do căng giãn các ống tụy có đặc điểm giống như được mô tả trong giãn ống mật chủ nhưng đau tăng lên khi cúi xuống và giảm đi ở tư thế thẳng.

Tắc bàng quang chỉ gây đau mơ hồ vùng trên xương mu. Đôi khi ở người có ý thức u ám, căng giãn bàng quang chỉ biểu hiện dưới dạng vật vã không rõ nguyên nhân cụ thể. Ngược lại, tắc niệu quản thành gây đau dữ dội vùng mạng sườn và trên xương mu lan xuống dương vật, bìu hoặc mặt trong đùi. Tắc chỗ nối niệu quản với bể thận gây đau góc sườn lưng. Tắc phần còn lại của niệu quản gây đau mạn sườn lan tới vùng bụng tương ứng.

Các rối loạn mạch máu

Người ta hay tưởng nhầm rằng rối loạn các mạch máu trong ổ bụng gây đau đột ngột và dữ dội. Tắc mạch hoặc huyết khối động mạch mạc treo tràng trên hay dọa vỡ phình động mạch chủ bụng đôi khi gây đau dữ dội và lan tỏa. Tuy vậy, trong đa số các trường hợp này, người bệnh chỉ cảm thấy đau âm ỉ liên tục và lan tỏa 2-3 ngày trước khi có các dấu hiệu trụy mạch hay viêm phúc mạc. Biểu hiện này sớm nhưng ít giá trị chẩn đoán và thường do tăng nhu động ruột hơn là do viêm phúc mạc. Đau bụng âm ỉ và lan tỏa không kèm theo cảm ứng hay cứng bụng ở người có những biểu hiện bệnh mạch máu là nét khá đặc biệt của nghẽn động mạch treo tràng trên. Đau bụng lan xuống vùng xương cùng, mạng sườn hoặc bộ phận sinh dục thường là dấu hiệu của dọa vỡ phình mạch chủ bụng. Đau thường xuất hiện và tồn tại nhiều ngày trước khi xuất hiện trụy mạch do vỡ.

Thành bụng

Đau do thành bụng thường chói và liên tục. Cử động, sở nắn làm tăng đau và gây co cơ. Khi có khối máu tụ ở lớp áo ngoài đại tràng do dùng thuốc chống đông, có thể sở được một khối u ở bụng dưới. Phân biệt viêm cơ thành bụng với bệnh lý trong ổ bụng gây đau cùng một vùng dựa vào đặc điểm viêm nhiều cơ ở những nơi khác trên cơ thể.

Đau bụng do nguyên nhân ngoài bụng

Đau ngực, cột sống hay bộ phận sinh dục lan tới bụng gầy khó khăn trong chẩn đoán vì nhiều bệnh ở phần trên ổ bụng như viêm túi mật cấp, thủng vết loét, áp xe dưới cơ hoành cũng thường có những biểu hiện tại lồng ngực. Ở một người đau bụng, đặc biệt khi đau bụng trên, nghĩ tới khả năng bị bệnh trong lồng ngực là điều hết sức quan trọng để chẩn đoán, nhưng điều này lại thường bị bỏ quên. Hỏi bệnh và thăm khám có hệ thống để xác định có nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, viêm phổi, viêm màng ngoài tim và các bệnh lý thực quản (là những bệnh trong lồng ngực hay giả dạng cấp cứu ổ bụng) hay không thường sẽ giúp chẩn đoán đúng. Viêm màng phổi sát cơ hoành do nhồi máu phổi, viêm phổi thường gây đau hạ sườn phải và cả vùng dưới đòn nên thường phải được phân biệt với đầu dưới bả vai do giãn đường mật ngoài gan cấp tính. Quan sát kỹ càng, đều đặn trong nhiều giờ đồng thời hỏi bệnh và khám nhiều lần sẽ cung cấp cho thầy thuốc những chi tiết hợp lí để có chẩn đoán chính xác nguyên nhân đau bụng. Đau từ ngoài lan xuống bụng thường gây cố định lồng ngực bên tổn thương, thở chậm hơn và biên độ hô hấp cũng giảm hơn đau do bệnh lý trong ổ bụng. Trong loại đau này, co cơ thành bụng sẽ giảm đi khi thở vào trong khi co cơ vẫn tồn tại suốt cả hai thì hô hấp trong đau do bệnh lý tại bụng. Sở vào vùng đau do lan từ chỗ khác tới không làm tăng đau mà thậm chí còn làm dịu đau.Chẩn đoán sẽ trở nên hết sức khó khăn hoặc không thể thực hiện được nếu cùng tồn tại bệnh cả ở lồng ngực và ổ bụng. Chẳng hạn ở một người có bệnh đường mật cũ thường có đau thượng vị khi bị nhồi máu cơ tim, còn ở người đã từng bị cơn đau thắt ngực, khi bị bệnh đường mật, con đau sẽ thường lan đến vùng trước tim hoặc vai trái. Cơ chế đau lan này được nêu ở chương 3.

Đau do chèn ép cột sống hay do kích thích rễ thần kinh lan đến bụng thường đặc biệt tăng lên khi cử động như ho, hắt hơi hay căng người và có tăng cảm giác đau ở vùng da do rễ thần kinh bị bệnh chi phối. Đau từ tinh hoàn, túi tinh lan tới thường ít chơi, ít khu trú và tăng lên khi ấn vào các bộ phận ấy.

Cơn đau bụng do rối loạn chuyển hóa

Đau bụng do rối loạn chuyển hóa gần giống với bất kỳ loại đau nào phát sinh từ ổ bụng. Nhiều cơ chế cùng tham gia vào loại đau này. Nhiều khi bản thân bệnh chuyển hóa, như tăng lipit huyết chẳng hạn, có thể gây bệnh lý tại ổ bụng như viêm tụy, nếu không chẩn đoán được sẽ dẫn đến mở bụng người bệnh một cách không cần thiết. Phù thần kinh mạch máu trong chứng thiếu C1 -esteraza cũng gây những cơn đau bụng dữ dội. Vì vậy, phải nghĩ tới nguyên nhân chuyển hóa trong bất kỳ trường hợp nào mà nguyên nhân đau bụng chưa tìm được. Đau bụng cũng là một biểu hiện chính của sốt vùng Địa Trung Hải có tính chất gia đình (chương 271).

Việc phân biệt nguyên nhân trong loại đau này thường khó khăn. Đau quặn bụng do rối loạn chuyển hóa porphyrin và ngộ độc chì thường khó phân biệt với cơn đau do tắc ruột non vì cả hai loại đau này cùng có đặc điểm là tăng mạnh nhu động ruột. Dau bụng do tăng urê huyết hoặc do đái tháo đường thường không đặc hiệu. Cả vị trí lẫn cường độ đau và nhạy cảm thành bụng đều rất thay đổi. Viêm ruột thừa cấp tính và tắc ruột có thể làm trầm trọng thêm mức độ nhiễm toan trong bệnh đái tháo đường, nên khi chống toan không làm dịu tức thì cơn đau, cần phải nghĩ tới và phát hiện các bệnh thực thể đi kèm. Nhện đen cắn gây đau dữ dội, cứng cơ thành bụng và cứng cả lưng là nơi mà các tổn thương tại ổ bụng ít khi gây nên biểu hiện này.

Các nguyên nhân thần kinh

Chứng hỏa thống thường xuất hiện trong những bệnh có tổn thương đường thần kinh cảm giác. Trong chứng này, đau có đặc điểm rát như bỏng, khu trú theo vùng chi phối của dây thần kinh ngoại biên bị bệnh. Những kích thích rất bình thường như sở mớ hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ có thể gây đau theo kiểu này. Nhiều khi đau tự phát khi người bệnh đang nằm nghỉ. Có thể phát hiện một dây thần kinh tổn thương cũ nhờ đặc điểm phân bố không đồng đều trên da của loại đau này. Sở nhẹ cũng có thể gây tăng đau, nhưng không gây cứng cơ bụng và hồ hấp không bị biến đổi. Đau không liên quan với ăn uống và ít khi gây chướng bụng.

Đau do rễ hoặc dây thần kinh gai sống có đặc điểm như dao cắt, xuất hiện và mất đi rất đột ngột (chương 7). Đau bụng cũng có thể do bệnh Zona, do tác động của viêm khớp, khối u hay thoát vị đĩa đệm trung tâm, đái tháo đường hoặc giang mai. Loại đau này cũng không liên quan với bữa ăn, không gây chướng bụng, không làm thay đổi hô hấp. Có thể có co cơ thành bụng rõ rệt giống như trong bệnh ta bét nhưng nắn bụng không làm tăng mà thậm chí có thể làm dịu cơn co. Vận động cột sống làm đau trong lồng ngực là điều hết sức quan trọng để chẩn đoán, nhưng điều này lại thường bị bỏ quên. Hỏi bệnh và thăm khám có hệ thống để xác định có nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, viêm phổi, viêm màng ngoài tim và các bệnh lý thực quản (là những bệnh trong lồng ngực hay giả dạng cấp cứu ổ bụng) hay không thường sẽ giúp chẩn đoán đúng. Viêm màng phổi sát cơ hoành do nhồi máu phổi, viêm phổi thường gây đau hạ sườn phải và cả vùng dưới đòn nên thường phải được phân biệt với đầu dưới bả vai do giãn đường mật ngoài gan cấp tính. Quan sát kỹ càng, đều đặn trong nhiều giờ đồng thời hỏi bệnh và khám nhiều lần sẽ cung cấp cho thầy thuốc những chi tiết hợp lí để có chẩn đoán chính xác nguyên nhân đau bụng. Dau từ ngoài lan xuống bụng thường gây cố định lồng ngực bên tổn thương, thở chậm hơn và biên độ hô hấp cũng giảm hơn đau do bệnh lý trong ổ bụng. Trong loại đau này, co cơ thành bụng sẽ giảm đi khi thở vào trong khi co cơ vẫn tồn tại suốt cả hai thì hô hấp trong đau do bệnh lý tại bụng. Sở vào vùng đau do lan từ chỗ khác tới không làm tăng đau mà thậm chí còn làm dịu đau.Chẩn đoán sẽ trở nên hết sức khó khăn hoặc không thể thực hiện được nếu cùng tồn tại bệnh cả ở lồng ngực và ổ bụng. Chẳng hạn ở một người có bệnh đường mật cũ thường có đau thượng vị khi bị nhồi máu cơ tim, còn ở người đã từng bị cơn đau thắt ngực, khi bị bệnh đường mật, con đau sẽ thường lan đến vùng trước tim hoặc vai trái. Cơ chế đau lan này được nêu ở chương 3.

Đau do chèn ép cột sống hay do kích thích rễ thần kinh lan đến bụng thường đặc biệt tăng lên khi cử động như ho, hắt hơi hay căng người và có tăng cảm giác đau ở vùng da do rễ thần kinh bị bệnh chi phối. Đau từ tinh hoàn, túi tinh lan tới thường ít chói, ít khu trú và tăng lên khi ấn vào các bộ phận ấy.

Cơn đau bụng do rối loạn chuyển hóa

Đau bụng do rối loạn chuyển hóa gần giống với bất kỳ loại đau nào phát sinh từ ổ bụng. Nhiều cơ chế cùng tham gia vào loại đau này. Nhiều khi bản thân bệnh chuyển hóa, như tăng lipit huyết chẳng hạn, có thể gây bệnh lý tại ổ bụng như viêm tụy, nếu không chẩn đoán được sẽ dẫn đến mở bụng người bệnh một cách không cần thiết. Phù thần kinh mạch máu trong chứng thiếu C1 -esteraza cũng gây những cơn đau bụng dữ dội. Vì vậy, phải nghĩ tới nguyên nhân chuyển hóa trong bất kỳ trường hợp nào mà nguyên nhân đau bụng chưa tìm được. Đau bụng cũng là một biểu hiện chính của sốt vùng Địa Trung Hải có tính chất gia đình (chương 271).

Việc phân biệt nguyên nhân trong loại đau này thường khó khăn. Đau quặn bụng do rối loạn chuyển hóa porphyrin và ngộ độc chì thường khó phân biệt với cơn đau do tắc ruột non vì cả hai loại đau này cùng có đặc điểm là tăng mạnh nhu động ruột. Đau bụng do tăng urê huyết hoặc do đái tháo đường thường không đặc hiệu. Cả vị trí lẫn cường độ đau và nhạy cảm thành bụng đều rất thay đổi. Viêm ruột thừa cấp tính và tắc ruột có thể làm trầm trọng thêm mức độ nhiễm toan trong bệnh đái tháo đường, nên khi chống toan không làm dịu tức thì cơn đau, cần phải nghĩ tới và phát hiện các bệnh thực thể đi kèm. Nhện đen cắn gây đau dữ dội, cứng cơ thành bụng và cứng cả lưng là nơi mà các tổn thương tại ổ bụng ít khi gây nên biểu hiện này.

Các nguyên nhân thần kinh

Chứng hỏa thống thường xuất hiện trong những bệnh có tổn thương đường thần kinh cảm giác. Trong chứng này, đau có đặc điểm rát như bỏng, khu trú theo vùng chi phối của dây thần kinh ngoại biên bị bệnh. Những kích thích rất bình thường như sở mớ hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ có thể gây đau theo kiểu này. Nhiều khi đau tự phát khi người bệnh đang nằm nghỉ. Có thể phát hiện một dây thần kinh tổn thương cũ nhờ đặc điểm phân bố không đồng đều trên da của loại đau này. Sở nhẹ cũng có thể gây tăng đau, nhưng không gây cứng cơ bụng và hỗ hấp không bị biến đổi. Đau không liên quan với ăn uống và ít khi gây chướng bụng.

Đau do rễ hoặc dây thần kinh gai sống có đặc điểm như đao cắt, xuất hiện và mất đi rất đột ngột (chương 7). Đau bụng cũng có thể do bệnh Zona, do tác động của viêm khớp, khối u hay thoát vị đĩa đệm trung tâm, đái tháo đường hoặc giang mai. Loại đau này cũng không liên quan với bữa ăn, không gây chướng bụng, không làm thay đổi hô hấp. Có thể có co cơ thành bụng rõ rệt giống như trong bệnh ta bét nhưng nắn bụng không làm tăng mà thậm chí có thể làm dịu cơn co. Vận động cột sống làm đau tăng lên nhưng đau cũng chỉ khu trú ở một vài vùng da nhất định. Có thể có tăng cảm giác da.

Đau do tâm lý không giống bất kỳ loại đau nào kể trên. Rất khó xác định cơ chế đau. Hay gặp ở phụ nữ trẻ hay người ở lứa tuổi đang trưởng thành có đặc điểm nhân cách hysteria và họ thường đã mổ cắt ruột thừa hay một bộ phận nào đó vì lý do đau kiểu này. Sự rụng trứng hay một sự việc tự nhiên thông thường khác gây đau thoáng qua nhưng với họ có thể là một sự cố nghiêm trọng tại ổ bụng. Vị trí đau rất thay đổi và không liên quan đến ăn uống, thường khởi phát và tăng lên rõ rệt về đêm. Nhiều khi người bệnh khẳng định là có buồn nôn và nôn nhưng các thầy thuốc thường không thấy có các triệu chứng này. Ít gặp co cứng bụng và nếu có cũng không liên tục và sẽ mất đi khi người bệnh không chú ý vào chỗ khám. Nhạy cảm thành bụng cũng rất ít gặp và nếu có cũng không có co cứng cơ khi sở vào vùng cảm ứng. Hay gặp hạn chế biên độ hô hấp với cảm giác bóp nghẹt hay ngột ngạt nên người bệnh càng thêm lo lắng nhưng ít gây cố định lồng ngực và biến đổi tần số hô hấp.

Tiếp cận với người bệnh bị đau bụng

Ít có những bệnh lý ở bụng đòi hỏi can thiệp ngoại khoa cấp bách tới mức gạt bỏ cả những trật tự thông thường, dù bệnh nặng tới đâu. Chỉ khi người bệnh bị chảy máu dữ dội mới phải vào phòng mổ ngay, nhưng những trường hợp này chỉ cần ít phút là đủ để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh. Lúc ấy, mọi trở ngại đều phải loại bỏ. Nhiều người bệnh loại này đã chết tại phòng cấp cứu hay tại khoa điện quang trong khi ngồi đợi làm các xét nghiệm không cần thiết như điện tim hay chụp phim. Khi có chảy máu ồ ạt, không có bất cứ một chống chỉ định phẫu thuật nào. Dù hết sức nguy hiểm nhưng may mắn là trong thực tế tình huống này tương đối hiểm.

Không gì có thể thay thế được việc khai thác bệnh sử chi tiết một cách cẩn thận và hệ thống. Việc này quan trọng hơn bất cứ một xét nghiệm hay chụp điện nào, nhưng nó cũng gây vất vả, mất thì giờ nên thường không được làm đều đặn. Vậy mà trong đa số trường hợp, việc chẩn đoán chính xác lại chỉ nhờ vào bệnh sử đơn thuần. Việc tìm nguyên nhân đau bụng cấp tính không khó khăn lắm nhưng với đau bụng mạn tính thì khó hơn nhiều. Vì hội chứng ruột kích thích là một trong những nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất nên cần nghĩ đến nguyên nhân này khi chẩn đoán (xem chương 239).

Trình tự diễn biến của các triệu chứng trong bệnh sử thường phải được coi trọng hơn vị trí đau. Nếu người thầy thuốc sáng suốt và không vội vàng, biết đặt câu hỏi phù hợp và biết lắng nghe thì thường chính người bệnh sẽ cung cấp chẩn đoán. Cần đặc biệt chú ý đến các vùng ngoài ổ bụng hay gây đau lan tới bụng. Việc hỏi chính xác chu kỳ kinh nguyệt ở người bệnh là phụ nữ là rất quan trọng. Không bao giờ được cho thuốc ngủ, thuốc giảm đau chừng nào chưa có chẩn đoán hay một kế hoạch chắc chắn vì các thuốc này sẽ làm cho việc khai thác bệnh sử và đánh giá các triệu chứng thực thể khó khăn.

Trong quá trình thăm khám, quan sát cẩn thận vẻ mặt, tư thế nằm, động tác thở của người bệnh sẽ có thể tìm được những đầu mối có giá trị cho chẩn đoán. Lượng thông tin thu lượm được tương ứng chặt chẽ với thái độ ân cần khéo léo và tính tỉ mỉ của người khám. Một khi khám người bệnh viêm phúc mạc một cách thô bạo thì những người khám sau rất khó có thể đánh giá các triệu chứng được nữa. Nếu tìm nhạy cảm phúc mạc bằng cách rút đột ngột bàn tay đang ấn sâu trên bụng khi nghĩ là bị viêm phúc mạc thì quả là tàn ác và không cần thiết. Có thể tìm được dấu hiệu này bằng cách bảo bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên bụng (tìm nhạy cảm phúc mạc trên diện thu nhỏ), một thao tác nhẹ nhàng cho giá xác định rõ hơn nhiều. Động tác thô bạo nói trên sẽ làm khởi phát và tồn tại kéo dài sự có cứng bảo vệ ở những người bệnh hay lo lắng hoặc dễ giận dữ và như vậy nhạy cảm phúc mạc thực sự sẽ không tìm được nữa.

Giống như khi khai thác bệnh sử, thời gian dành đủ cho khám thực thể là không gì thay thế được. Phải nhớ rằng những dấu hiệu ở bụng có thể rất kín đáo nhưng nếu được đánh giá cẩn thận và có những triệu chứng chắc chắn đi kèm thì có thể có ý nghĩa rất lớn. Nhiều khi viêm phúc mạc vùng hố chậu toàn không gây một dấu hiệu gì ở bụng nên việc thăm trực tràng và âm đạo là bắt buộc ở bất cứ người bệnh nào bị đau bụng. Có nhạy cảm khi thăm trực tràng, âm đạo trên một người bệnh không có dấu hiệu gì ở bụng không cho phép loại bỏ chỉ định phẫu thuật các bệnh quan trọng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, u nang buồng trứng xoắn hay các bệnh lý khác.

Cần hết sức lưu ý tới tiếng nhu động ruột, tính chất và tần số nhu động ruột. Nghe bụng là động tác ít được coi trọng nhất khi khám thực thể người bệnh đau bụng. Những hậu quả nghiêm trọng tại bụng như tắc ruột non do nghẹt hay viêm ruột thừa thủng có thể xảy ra ngay cả khi nhu động ruột vẫn bình thường. Ngược lại, khi phần ruột ngay trên chỗ tắc bị giãn và phù nề nặng, tiếng nhu động ruột mất đặc tính ùng ục thường có của nó và trở nên rất yếu hoặc mất hẳn dù không có viêm phúc mạc. Mất tiếng nhu động ruột hay gặp trong viêm phúc mạc hóa học có khởi đầu đột ngột.

Đánh giá tình trạng nước trong cơ thể người bệnh rất quan trọng và cần thiết. Hematocrit và phân tích nước tiểu giúp đánh giá chính xác mức độ mất nước và vì vậy bồi phụ nước sẽ được tiến hành đúng đắn.

Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể có giá trị lớn trong việc đánh giá tình trạng người bệnh, nhưng trừ một vài ngoại lệ, ít khi chúng có giá trị chẩn đoán. Tăng bạch cầu không bao giờ coi là yếu tố đơn độc để quyết định mổ hay không. Số lượng bạch cầu trên 20.000 /mm3 có thể gặp trong thủng một tạng nhưng cũng có thể gặp trong viêm tụy, viêm túi mật cấp, viêm nhiễm vùng hố chậu hay nhồi máu ruột. Số lượng bạch cầu bình thường không phải là hiếm gặp trong các trường hợp thủng các tạng trong ổ bụng. Xác định thiếu máu nhiều khi có giá trị hơn đếm số lượng bạch cầu, nhất là khi được kết hợp chặt chẽ với bệnh sử.

Phân tích nước tiểu có giá trị xác định mức độ mất nước, bệnh thận nặng, đái tháo đường hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Định lượng bilirubin, nitơ urê huyết thanh, đường huyết cũng cần thiết. Do nồng độ hoạt tính amylaza huyết thanh thường được đánh giá quá cao. Nghiên cứu trên những người viêm tụy được theo dõi chặt chẽ khi định lượng amylaza trong 72 giờ đầu, người ta thấy thấy nồng độ amylaza dưới 200 đơn vị somegui trong 1/3 số trường hợp, nồng độ từ 200 đến 500 đơn vị chiếm 1/3 số trường hợp Ngoài viêm tụy, các bệnh như thủng loét vết, tắc ruột do nghẹt, viêm túi mật cấp cũng có thể gây tăng nồng độ amylaza nên phải hết sức thận trọng khi gạt bỏ một chỉ định phẫu thuật chỉ dựa vào nồng độ amylaza huyết thanh cao. Định lượng lipaza huyết thanh phần nào chính xác hơn amylaza.

Rửa phúc mạc là một thủ thuật chẩn đoán an toàn và hiệu quả ở những người đau bụng cấp đặc biệt là ở những nạn nhân bị chấn thương ổ bụng do một vật tù, ở những người khám bụng gặp khó khăn do đa chấn thương cột sống, xương chậu hay các xương sườn hay ở những người tràn máu trong khoang phúc mạc chỉ gây phản ứng nhẹ. Túi mật là bộ phận duy nhất vẫn tiếp tục tiết mật sau khi bị thủng nên vùng túi mật phải được tránh xa. Việc đo pH dịch hút từ phúc mạc để chẩn đoán vị trí thủng là sai vì ngay cả dịch vị dạ dày có độ toan rất cao cũng bị định tiết phúc mạc trung hòa nhanh chóng.

Chụp bụng ở tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng và đứng thẳng có giá trị lớn nhất. Không cần chụp bụng khi viêm ruột thừa hay thoát vị bẹn nghẹt, nhưng trong những trường hợp tắc ruột, thủng vết loét hoặc các bệnh khác phim chụp bụng có thể quyết định chẩn đoán.

Khi cần tìm hơi tự do trong ổ bụng, phải để người bệnh ở tư thế định chụp ít nhất 10 phút trước khi chụp sao cho không bỏ qua dù chỉ một lượng nhỏ nhất hơi tự do trong ổ bụng. Đôi khi chụp đoạn trên ống tiêu hóa bằng barit hay chất hòa tan trong nước có thể phát hiện được tắc không hoàn toàn, tránh được nhiều biện pháp chẩn đoán khác. Nếu có nghi ngờ tắc ruột già phải tránh dùng sulfat bari bằng đường miệng mà nên thụt vì sẽ mang lại những chỉ dẫn hết sức quan trọng để chẩn đoán tắc ruột già và vì vậy phương pháp này phải được sử dụng rộng rãi trong bất kỳ trường hợp nào không có dấu hiệu thủng.

Gần đây siêu âm tỏ ra có giá trị lớn trong việc phát hiện tụy và túi mật to, sỏi mật, hoặc ứ dịch và ứ mủ khu trú. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ có thể giúp chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cấp với viêm tụy cấp.

Nhiều khi, ngay cả với điều kiện tốt nhất, có đủ mọi phương tiện hỗ trợ và có kỹ năng lâm sàng tuyệt với nhất vẫn không thể thiết lập được chẩn đoán chắc chắn ngay trong những lần khám xét đầu tiên. Tuy nhiên, dù chẩn đoán giải phẫu chưa rõ ràng, nhưng với một thầy thuốc hay một số nhà ngoại khoa có kinh nghiệm và biết suy xét, thì chỉ cần dựa vào những dấu hiệu lâm sàng đơn thuần thôi cũng đủ để chỉ định phẫu thuật rồi. Dĩ nhiên là quyết định đó vẫn phải nghi ngờ, cảnh giác. Trong khi chờ đợi, hỏi kỹ và thăm khám lại nhiều lần sẽ có thể sáng tỏ bản chất của bệnh và sẽ có cách hành động phù hợp.