Đau lưng – đau cổ: sinh lý bệnh và cách điều trị

Giải phẫu và sinh lý học phần dưới lưng

Xương sống là một cấu trúc phức tạp, về giải phẫu có thể chia thành hai phần: Phần trước gồm một loạt thân đốt sống hình trụ nối với nhau bằng các đĩa liên đốt và được giữ bằng những dây chằng dọc trước và dọc sau. Phần sau gồm những thành phần mỏng mảnh hơn từ thân đốt sống vươn ra thành những cuống và nở rộng ra thành những tấm mỏng để cùng với các cấu trúc dây chằng tạo nên ống cột sống. Các thành phần sau nối với các đốt sống kế cận qua hai khớp hoạt dịch nhỏ mặt nhẵn để tạo được độ di động nhất (hình 7 – 1).

Các u ngang và ụ gai chắc chắn, nhỏ ra hai bên và ra sau làm chỗ bám cho các cơ di động, nâng đỡ và bảo vệ cột sống. Độ vững chắc của cột sống phụ thuộc hai loại nâng đỡ. Loại thứ nhất do những chỗ nổi của xương (mà chủ yếu là các khớp đĩa đệm và khớp hoạt dịch của các thành phần sau). Loại thứ hai do các cấu trúc nâng đỡ cơ (chủ động) và dây chẳng (thụ động). Các cấu trúc dây chẳng rất chắc nhưng vì cả các cấu trúc này và cả phức hợp đĩa đệm – thân đốt đều không có độ bền toàn thể đủ để chống lại các lực rất lớn tác động lên cột sống, ngay cả khi vận động rất giản đơn, nên sự vững chắc nói chung chủ yếu là nhờ co cơ phản xạ và có cơ chủ động của các khối cơ cùng gai, cơ bụng, cơ mỏng, cơ đáy chậu và cơ khoeo tạo nên.

Các cấu trúc cột sống và cạnh cột sống tiếp nhận phân bố thần kinh từ các nhánh quặt ngược của các dây thần kinh gai sống. Các tận cùng và các sợi cảm giác đau đã được phát hiện thấy trong các dây chằng, các cơ, màng xương, các lớp ngoài của vòng xơ đĩa đệm và bao hoạt dịch của các diện khớp. Các sợi cảm giác từ những nơi này và từ các khớp cùng – chậu, thắt lưng – cùng hợp nhau thành các dây thần kinh xoang đốt đi qua các nhánh quặt ngược của các dây thần kinh gai sống ở các đốt sống thắt lưng từ số 1 đến thắt lưng số 5 và đốt sống cùng số 1 vào chất xám của các đoạn tủy sống tương ứng. Các sợi li tâm phát sinh từ các đoạn này, tỏa đến các cơ cũng bằng đường trên.

Các đoạn lưng có độ di động tự do lớn nhất và cũng dễ bị chấn thương nhất là vùng cổ và vùng thắt lưng. Ngoài những cử động hữu ý cần thiết để củi, vặn mình và các động tác khác. Nhiều hoạt động của cột sống thường có bản chất phản xạ và là cơ sở
của tư thế.

Những khía cạnh lâm sàng tổng quát

Các kiểu đau lưng dưới

Người ta chia đau lưng vùng thấp thành 4 loại: đau tại chỗ, đau lan, đau rễ và đau do co cơ thứ phát có tính chất bảo vệ.

Đau tại chỗ do bất kỳ một quá trình bệnh lý nào kích thích hoặc tác động lên các tận cùng cảm giác vùng này. Tổn thương các cấu trúc không chứa các tận cùng cảm giác sẽ không gây đau. Phần tủy trung tâm đốt sống có thể bị u phá hủy nhưng không gây đau, trong khi đó gãy phần vỏ hoặc rách hay xoắn vặn màng xương, màng hoạt dịch, cơ, vòng xơ đĩa đệm hoặc các dây chằng thường gây đau nhiều. Đau thường kèm theo sưng các mô bị tổn thương nhưng cũng có thể không rõ sưng khi vùng tổn thương nằm sâu. Dau tại chỗ thường được mô tả là đau liên miên nhưng cũng có thể đau ngắt quãng, thay đổi đáng kể tùy theo tư thế và các động tác. Đau rõ rệt hoặc âm ỉ và dù thường là lan tỏa nhưng bao giờ cũng cảm thấy đau gần hoặc ngay tại các đoạn cột sống bị bệnh. Thường thấy có cảm giác nén ép các đoạn đốt sống do co các cơ cạnh cột sống. Những động tác hoặc tư thế nào làm biến đổi vị trí các mô bị tổn thương sẽ khiến đau tăng lên. Ấn hoặc gõ mạnh lên các cấu trúc nông nơi bị bệnh thường gây đau, điều này giúp ta xác định được vùng bị bệnh.

Đau lan gồm hai loại loại từ cột sống lan đến các vùng nằm trong diện tích các khoảng da thắt lưng và cùng trên và loại từ các tạng trong ổ bụng và tiểu khung lan đến cột sống. Đau do bệnh phần thắt lưng cao thường lan đến mặt trước đùi và chân còn đau từ đoạn thắt lưng dưới và đoạn cùng lan tới vùng mông, sau đùi, bắp chân và đôi khi tới cả bàn chân. Đau vùng này thường có đặc điểm chơi, sâu, khá lan tỏa và nhiều khi có xu hướng tỏa lên bề mặt. Nói chung, về cường độ, đau lan giống như đau tại chỗ. Nói cách khác, các thao tác làm đau tại chỗ biến đổi cũng gây tác dụng tương tự đối với đau lan dù không chính xác và trực tiếp như đau do rễ. Đau lan có thể bị nhầm với đau do các tạng nhưng trong đau các tạng thường được tả là “sâu” và có xu hướng lan từ bụng ra lưng. Hơn nữa, đau do nội tạng thường không ảnh hưởng do các động tác của cột sống và đỡ đi khi củi gập người và có thể thay đổi do hoạt động của tạng bị bệnh.

Đau rễ hay “gốc” có một số đặc tính của đau lan nhưng khác là cường độ mạnh hơn, lan xa, khu trú theo vùng chi phối của rễ và có liên quan đến các yếu tố kích thích rễ. Cơ chế đau là do vặn, căng giãn, kích thích hoặc chèn ép một rễ thần kinh gai sống, đa số là đoạn từ trung tâm đến lỗ liên đốt. Dù bản thân đau loại này thường âm ỉ hoặc chói nhưng các thao tác làm tăng kích thích rễ có thể làm đau tăng lên dữ dội, gây đau như dao cắt. Hầu như đau luôn luôn lan từ một điểm trung tâm gần cột sống đến một phần nào đó của chi dưới. Họ, hắt hơi, vươn người là những thao tác kích thích điển hình nhưng vì bản thân chúng cũng có thể gây rung hoặc vận động cột sống nên chúng cũng làm tăng đau tại chỗ. Bất cứ động tác nào làm căng giãn dây thần kinh như củi về phía trước khi gối duỗi thẳng hoặc “nâng chân thẳng” trong bệnh cột sống vùng thắt lưng và thắt lưng cùng (như viêm khớp chẳng hạn), động tác gập thụ động hồng vẫn bình thường trong khi gặp cột sống thắt lưng có thể bị hạn chế và gây đau. Nâng chân duỗi thẳng thụ động (ở bình thường có thể tới 80° – 90°, ngoại trừ những người có cơ khoeo căng bất thường) cũng như củi gặp về phía trước trong tư thế đứng chân duỗi thẳng làm dây thần kinh hông to và các rễ của nó bị căng, vì thế gây đau. Động tác trên cũng có thể làm quay hố chậu quanh trục nằm ngang, tăng tác động lên khớp thắt lưng – cùng và vì vậy gây đau nếu đoạn này có viêm khớp và rễ thắt lưng – cùng, động tác này bị hạn chế rất nhiều ở bên bị bệnh còn phía đối diện hạn chế mức độ nhẹ hơn. Dấu hiệu Lasègue (đau và hạn chế vận động trong quá trình gập lưng nhưng gối vẫn duỗi thẳng) là thử nghiệm có giá trị trong bệnh này. Nàng chân trong khi duỗi thẳng phía bên đối diện cũng gây đau nhưng ở mức độ nhẹ hơn và một số người cho là có dấu hiệu tổn thương lan rộng hơn như trồi đĩa đệm hơn là sa hay lồi đĩa đệm đơn thuần. Tuy nhiên điều quan trọng cần nhớ là đau do gập chân, bất kể là chân nào bao giờ cũng lan tới bên mắc bệnh.

Duỗi tối đa thực hiện dễ dàng nhất khi bệnh nhân đứng hoặc nằm sấp. Nếu bệnh gây đau lưng là cấp tính, có thể khó duỗi thẳng cột sống ở tư thế đứng. Một bệnh nhân bị sang chấn thắt lưng – cùng hay bệnh ở đĩa đệm thường có thể duỗi hoặc duỗi tối đa cột sống mà đau không tăng lên. Nếu bị đau ở vùng thắt lưng cao hoặc nếu có quá trình viêm cấp tính, gãy đốt sống, gãy các thành phần sau thì mức độ duỗi tối đa sẽ bị hạn chế nhiều.
Sờ và gõ là những bước thăm khám cuối cùng. Nên bắt đầu sở từ vùng có vẻ ít gây đau nhất và người khám cần biết mình đang khám bộ phận nào (xem hình 7-2).

Cảm giác đau ít khi nổi bật trong các bệnh cột sống vì các cấu trúc bị bệnh thường ở sâu tới mức ít gây cảm giác đau trên bề mặt. Đau nhẹ, nông và ít khu trú chỉ có nghĩa là có quá trình bệnh lý trong phần cơ thể bị bệnh có liên hệ với khoanh da. Cảm giác đau ở góc sườn lưng thường do bệnh thận, thượng thận hay tổn thương các ụ ngang của các đốt sống thắt lưng 1 – 2. Tăng cảm giác đau khi sở các ụ ngang của các đốt sống thắt lưng khác cũng như các cơ nằm ngay trên có thể là do gãy 4 ngang hay sang chấn các chỗ bám cơ. Cảm giác đau vùng ụ gai hoặc tăng đau do rung khi gõ nhẹ có thể là không đặc hiệu nhưng thường cho biết có tổn thương đĩa đệm nằm sâu phía dưới, viêra (như nhiễm trùng khoang đĩa đệm) hoặc gãy xương. Đau vùng diện khớp giữa các đối sống thắt lưng 5 và cùng 1 đi đôi với bệnh đĩa đệm thắt lưng – cùng (hình 7 – 2 (3)). Đau như vậy cũng hay gặp trong viêm khớp dạng thấp.

Khi sở các ụ gai, điều quan trọng là cần xem có sự biến đổi nào trong mặt phẳng bên (có thể cho biết gãy xương hay viêm khớp) hoặc mặt phẳng trước sau hay không. Sự chuyển dịch ụ gai ra trước kiểu “bước hụt” có thể là một dấu hiệu quan trọng trong chứng trượt đốt sống một đoạn dưới chỗ đi lệch.

Khám bụng, thăm trực tràng, hố chậu và đánh giá tình trạng hệ thống mạch ngoại vi là những phần rất quan trọng và không bao giờ được bỏ sót khi khám một bệnh nhân bị bệnh ở vùng lưng dưới. Các động tác này có thể cho chúng ta những chứng cớ về các bệnh lý mạch máu, nội tạng, khối u hay viêm nhiễm lan rộng đến cột sống hoặc gây đau lan tới vùng này.

Sau cùng phải tiến hành khám thần kinh kỹ càng, đặc biệt chú ý đến những thay đổi vận động, phản xạ và cảm giác (xem: lồi đĩa đệm thắt lưng ở phần sau bài này) nhất là ở các chi dưới.

Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt

Các xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích, tùy bản chất của bệnh và hoàn cảnh thực tế, gồm: xét nghiệm máu toàn bộ, tốc độ lắng máu (đặc biệt có giá trị trong sàng lọc nhiễm trùng hoặc u tủy xương), đo nồng độ canxi, phốtpho, phosphataza kiềm, phosphataza acid (là xét nghiệm quan trọng nếu có nghi ngờ u tuyến tiền liệt di căn), điện di protein, điện di globulin miễn dịch và các xét nghiệm về bệnh lý dạng thấp. Cần chụp X quang cột sống thắt lưng ở các tư thế thẳng, nghiêng, chếch cho bất kỳ người bệnh nào bị đau lưng vùng thấp và đau thần kinh tọa. Những hình ảnh có các điểm đặc biệt hoặc các phim chụp nổi, chụp lớp mỏng có thể cho những thông tin quan trọng trong một số trường hợp. Chụp quét xương có thể hỗ trợ cho việc phát hiện gãy xương hay các tổn thương ác tính, viêm nhiễm.

Thăm dò ống sống bằng chụp có thuốc cản quang có giá trị lớn, đặc biệt nếu nghi ngờ có khối u tủy sống hay thoát vị đĩa đệm mà điều trị bảo tồn không có cải thiện. Có thể kết hợp chụp tủy sống với các thử nghiệm động lực học dịch não tủy và phải lấy nhiều mẫu dịch não tủy để xét nghiệm tế bào và sinh hóa trước khi bơm các thuốc cản quang (Pentopaque, Myodil hoặc chất cản quang tan trong nước khác). Việc bơm và hút Pentopaque cần có kỹ năng đặc biệt và nếu chưa có kinh nghiệm làm thủ thuật này thì không được cố thủ. Nếu được tiến hành đúng, thủ thuật này ít gây biến chứng nặng. Thủ thuật tiêm thẳng chất cản quang vào đĩa đệm, một thời rộ lên, nay rất ít làm và vẫn đang được bàn cãi. Thủ thuật này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn chụp tủy sống và cần lưu ý tới nguy cơ gây tổn thương đĩa đệm, các rễ thần kinh và khả năng nhiễm trùng.

Chụp cắt lớp có máy tính trợ giúp (CT) và gần đây hơn là cộng hưởng từ hạt nhân đã trở thành những phương tiện rất có giá trị trong thăm dò ống sống, các đoạn xương và các mô mềm kế cận. CT, nhất là khi có kết hợp với bơm chất cản quang tan trong nước cho những chỉ dẫn tuyệt vời về hẹp ống sống, các thương tổn phá hủy các đốt sống, các thành phần sa, về sự có mặt khối u của mô mềm kế cận. Bằng kỹ thuật chụp điện tử nhấp nháy còn có thể nhận biết được các thoát vị đĩa đệm với độ chính xác cao hơn chụp tủy sống nhiều. Ngay cả khi không có chất cản quang trong ống sống, các phim chụp cắt lớp có máy tính trợ giúp có tính quyết định lớn và là phương pháp thăm dò không chảy máu trong các bệnh đĩa đệm có mức độ nhiễm xạ tương đối thấp.

Bằng các phương pháp thăm dò dẫn truyền thần kinh, các đáp ứng H và F và ghi điện cơ (xem chương 354) có thể khẳng định được bệnh lý rễ thần kinh hoặc dây thần kinh cảm giác và vận động lân cận.

Các bệnh lý chủ yếu gây đau thành tạt tại vùng lưng dưới

Dị dạng bẩm sinh cột sống vùng thắt lưng

Một trong những rối loạn hay gặp nhất là không khép kín tấm mỏng của cung sống lưng (nứt đốt sống) của một hay nhiều đốt sống thắt lưng hoặc xương cùng. Chứng rậm lông hoặc tăng sắc tố vùng xương cùng có thể là những dấu hiệu của bệnh, nhưng ở đa số các bệnh nhân, dị dạng này vẫn hoàn toàn kín đáo cho tới khi phát hiện được bằng điện quang. Dị dạng này thường hay gây đau hơn nếu có dị sáng các khớp đốt sống kèm theo. Thường thì đau xuất hiện sau sang chấn. Những dị dạng bẩm sinh khác ảnh hưởng tới các đốt sống thắt lưng dưới như các khớp có diện khớp không cân đối, dị dạng các ụ ngang, cùng hóa đốt sống thắt lưng 5 (L5 dính chặt vào xương cùng) hay thắt lưng hóa đốt sống cùng 1 (S1 giống như đốt thứ 6 của thắt lưng) ít khi là nguyên nhân gây các triệu chứng đặc hiệu.

Nứt mỏm đốt sống là một khuyết tật về xương có lẽ do sang chấn đoạn thắt lưng đã có sẵn bất thường bẩm sinh, tại các điểm ngang hàng với khớp. (một đoạn gần điểm nối xuống với tấm mỏng) vùng thắt lưng dưới. Tật này nhìn rõ nhất trên các phim chụp chếch. Ở một số người, tật này ở cả hai bên. Khi bị một hay nhiều chấn thương, thân đốt sống, diện khớp phía trên và phần cuống di chuyển ra trước, để các thành phần ở sau lại phía sau. Tật này được biết dưới tên gọi trượt đốt sống và gây ra triệu chứng. Bệnh nhân than phiền đau lưng nhiều ở vùng thấp, lan ra đùi và hạn chế cử động. Thường hay thấy đau chỗ gần đoạn “trượt” ra trước (đa số là L5 trượt trên S1, đôi khi L4 trượt trên L5) và có thể cảm thấy một nấc khi sờ sâu vào các thành phần sau. Hổ chậu đôi khi bị xoay và gặp hông bị hạn chế do co cơ khoeo. Nếu có những biểu hiện thần kinh chứng tỏ có bệnh lý rễ thì hội chứng lâm sàng của bệnh lý này sẽ đầy đủ. Trong những trường hợp trượt đốt sống rất nặng, đoạn thân có thể bị ngắn lại và bụng phình to ra do trượt quá mức ra phía trước của đốt L5 trên S1.

Các bệnh do chấn thường vùng lưng

Chấn thương là nguyên nhân hay gặp nhất gây đau, lưng dưới. Khi bị thương nặng cấp tính, người khám phải cẩn thận để tránh gây tổn thương thêm. Khi tiến hành các thử nghiệm vận động, mọi động tác đều phải ở mức tối thiểu cho đến khi có chẩn đoán hoặc có chỉ định biện pháp điều trị thích hợp. Một nạn nhân kêu đau lưng và mất khả năng vận động chân có thể bị gãy cột sống; không được gập cổ bệnh nhân và không được để bệnh nhân ngồi dậy. (Xem chương 353 về tổn thương tủy sống).

Bong gân, căng cơ và trách dây dây chằng

Các thuật ngữ bong gần và căng cơ thường được các thầy thuốc dùng không chính xác và thường không liên quan rõ ràng đến một tổn thương giải phẫu nào. Một số tác giả thích dùng thuật ngữ trệch dây chằng hay căng cơ cho những trường hợp chấn thương nhẹ do nâng vật nặng, do ngã hay dừng đột ngột trong một tai nạn ô tô. Đôi khi hội chứng này kéo dài làm ta nghĩ đến những yếu tố khác góp phần gầy nên như viêm khớp hay bệnh đĩa đệm. Bệnh nhân bị trục trặc vùng dưới lưng thường bị đột ngột và có thể có những tư thế bất thường do co các cơ cùng – gai. Đau khu trú ở khu vực thấp của lưng và thường giảm đi rõ rệt khi nghỉ ngơi trong ít ngày. Những rối loạn lan rộng hoặc kéo dài hơn mà trước dây xếp loại là căng cơ hay bong gân cùng lưng ngày nay được biết rằng đa số do bệnh đĩa đệm (xem dưới).

Gãy cột sống

Hầu hết vỡ thân đốt sống thắt lưng là hậu quả của chấn thương ở tư thế gập và có chèn hay ép phía trước. Khi chấn thương nặng hơn, nạn nhân có thể bị di lệch chỗ gãy, vỡ tung hoặc gãy không đối xứng, không những chỉ ở đốt sống mà còn cả các thành phần sau. Chấn thương gây gãy các đốt sống thường là ngã từ trên cao xuống (trong những trường hợp này các xương gót cũng có thể bị gãy), do tai nạn ô tô hay các chấn thương dữ dội khác. Khi gãy xương do chấn thương rất nhẹ (hoặc gãy xương tự phát) thường là xương đã bị yếu từ trước do quá trình bệnh lý nào đó. Thông thường, nhất là ở những người lớn tuổi, nguyên nhân gây nên biến cố như vậy là chứng loãng xương không rõ nguyên nhân, còn có nhiều rối loạn toàn thân quan trọng khác như nhuyễn xương, cường năng tuyến cận giáp, cường năng tuyến giáp, đa u tủy xương, di căn ung thư và một số lớn các bệnh lý tại chỗ làm yếu các đốt sống. Co cơ thắt lưng dưới, hạn chế cử động vùng thắt lưng và hình ảnh điện quang tổn thương đoạn thắt lưng (có hoặc không kèm theo các triệu chứng thần kinh) là cơ sở cho chẩn đoán. Đau thường xuất hiện ngay nhưng thỉnh thoảng có thể sau vài ngày. Bệnh nhân có thể bị tắc ruột nhẹ do liệt ruột cơ năng hoặc bí đái trong giai đoạn cấp tính.

Hội chứng vỡ đĩa đệm thắt lưng đầy đủ gồm đau lưng, tư thế bất thường, hạn chế vận động cột sống (nhất là tư thế gấp). Đau kiểu rễ, các rối loạn cảm giác (tăng hoặc giảm cảm giác các khoanh da), co giật thô, co cơ, co các bó cơ và tổn thương các phản xạ gần là những dấu hiệu cho biết có tổn thương các rễ thần kinh. Những triệu chứng vận động (yếu và teo cơ) cũng có thể xảy ra nhưng thường thì không nổi bật như đau và rối loạn cảm giác. Vì thoát vị đĩa đệm thắt lưng hay xảy ra giữa L4 với L5 và L5 với S1 nên thường có kích thích và chèn ép các rễ thần kinh L5 và sau đó là rễ S1, vì vậy sự nhận biết các đặc điểm lâm sàng tổn thương các rễ này là rất quan trọng. Tổn thương rễ L5 gây đau vùng hông, bẹn, mặt sau bên đùi, mặt ngoài bắp chân đến mắt cá ngoài, mu chân và các ngón chân cái, thứ hai và ngón giữa. Có thể gặp loạn cảm ở toàn bộ vùng nói trên hoặc chỉ ở phần xa. Đau phía ngoài mông và đầu ngoài xương mác. Nếu có yếu thì thường yếu co giãn ngón cái mà ít yếu bàn chân. Các phản xạ gối, gân gót ít bị ảnh hưởng dù đôi khi phản xạ gót có giảm vừa phải. Đi bằng gót khó hơn vì yếu cơ nâng mu bàn chân và thường khó chịu hơn đi bằng các ngón chân. Khi tổn thương rễ S1 thì thường đau giữa mông, mặt sau đùi, vùng sau từ bắp chân đến gót, lòng bàn chân và các ngón chân thứ tư và ngón út . Đau trội nhất ở vùng giữa mông (khớp cùng chậu), mặt sau đùi và bắp chân. Thỉnh thoảng đau có thể lan đến tận trực tràng, tỉnh hoàn hay các môi âm hộ. Loạn cảm và mất cảm giác chủ yếu đoạn cuối chân và các ngón chân phía ngoài, còn nếu bị yếu thường yếu các cơ gấp bàn ngón, các cơ dạng ngón và các cơ khoeo. Đa số trường hợp bị giảm hay mất hẳn phản xạ gót. Đi bằng mũi chân khó chịu hơn đi bằng gót. Dù tổn thương rễ nào thì trong giai đoạn cấp tính cũng đều hạn chế nâng chân đang duỗi thẳng.

Thoái hóa đĩa đệm không lồi mảnh tổ chức đĩa đệm ra ngoài hoàn toàn cũng có thể gây đau lưng dưới hoặc đĩa đệm có thể thoát vị vào trong thân đốt sống kế cận làm sinh ra cục Schmori thấy rõ qua điện quang. Những trường hợp này thường không có tổn thương rễ thần kinh, dù đau lưng có thể lan đến mông, chân.

Tổn thương rễ thắt lưng L3 và L4 hiếm gặp hơn, thường gây đau mặt trước đùi và gối cùng mất cảm giác các vùng tương đương. Phản xạ gối giảm hoặc mất. Dấu hiệu Lasègue đảo ngược (đau và căng chi so với thân, rõ rệt nhất ở tư thế nằm sấp) dương tính khi rễ L3 bị tổn thương.

Hội chứng đĩa đệm thắt lưng thường là một bên. Chỉ khi thương tổn đĩa đệm lan rộng hoặc trồi hẳn một mảnh đĩa đệm lớn tự do vào trong ống tủy thì các triệu chứng và dấu hiệu hai bên mới xuất hiện và kèm theo liệt các cơ vòng. Đau có thể nhẹ hoặc dữ dội. Có thể toàn bộ hoặc chỉ một phần hội chứng trên xuất hiện. Có thể chỉ đau lưng còn chân đau rất nhẹ hoặc hoàn toàn không đau. Nhưng ngược lại, đôi khi người bệnh đau chân mà lưng chỉ khó chịu nhẹ hoặc hoàn toàn bình thường. Vỡ nhiều đĩa đệm thắt lưng hoặc cả đĩa đệm thắt lưng và cổ không phải ít gặp, thường do rối loạn lan tỏa tổ chức liên kết các đĩa đệm cả ở phần vòng xơ lẫn nhân trung tâm.

Khi có mặt đầy đủ các thành phần của hội chứng, việc chẩn đoán sẽ dễ dàng nhưng khi chỉ có một phần (đặc biệt là đau lưng) chẩn đoán có thể khó khăn đặc biệt là khi tình huống gây chấn thương không nhớ rõ. Vì các triệu chứng đau tương tự có thể xuất hiện mà không do vỡ đĩa đệm, các thủ thuật thăm dò khác rất cần thiết để chẩn đoán. Trên phim chụp thường nói chung không thấy có biểu hiện bất thường, may ra thì cũng chỉ thấy hẹp khe liên đốt, thường ở bên có vỡ hẹp rõ hơn. Có thể nhìn thấy các mỏm kéo và là dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm. Trong những trường hợp rất nặng, có thể thấy dấu hiệu đĩa đệm trống (Vacuum disk) tức là thấy một bóng có độ đậm đặc như khí nằm trong khoang liên đốt, thấy rõ trên phim nghiêng. Tuy vậy, thường người ta vẫn phải nhờ đến chụp ống sống có pantopaque hoặc các thuốc cản quang tan trong nước để thấy rõ vết lõm răng của khoang dưới nhện vùng thắt lưng hay hình ảnh biến dạng ống rễ. Thỉnh thoảng, nếu tổn thương rộng, có hiện tượng ngắt quãng hoàn toàn bằng thuốc cản quang. Ở một số người bệnh, chụp cắt lớp CT có hoặc không có chất cản quang có thể cho thấy rõ thoát vị đĩa đệm ngay cả khi thoát vị rất bé hoặc lệch sang bên. Đĩa đệm vỡ bé nhiều khi không thấy được trên CT và chụp tủy sống, đặc biệt khi tổn thương nằm ở L5 – S1 là nơi mà khoảng ống sống rộng. Một số bệnh viện dùng kỹ thuật chụp đĩa đệm (bơm thẳng chất cản quang vào đĩa đệm) để phát hiện lồi đĩa đệm nhưng thủ thuật này có nhiều tai biến và kết quả cũng khó nhận định. Ghi điện cơ có tác dụng cho biết mức độ mất chi phối thần kinh của các cơ chân và cơ cạnh cột sống (xem chương 354). Nồng độ protein dịch não tủy có thể tăng trong một số trường hợp.

Khối u tủy sống dù ngoài hay dưới màng cứng đều có thể gây hội chứng giống như vỡ đĩa đệm (xem chuong 353).

Các nguyên nhân khác gây đau vùng dưới lưng và đau thần kinh tọa

Làm việc ở một trung tâm vận chuyển bệnh nhân nội khoa, với kinh nghiệm dày dạn về đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, đau mông, các tác giả đã ghi nhận một số lượng lớn những bệnh nhân mà triệu chứng bệnh của họ không thể quy cho vỡ đĩa đệm được. Thường là các bệnh nhân đã được mổ vì bệnh đĩa đệm gây nên, có hoặc không được đóng kín các vết tách của các đốt sống lưng nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm. Các chỉ định phẫu thuật ban đầu cần được xem xét lại vì chỉ thấy phồng đĩa đệm (“đĩa đệm cứng”), không có những dấu hiệu thần kinh chắc chắn. Người ta đã đưa ra một vài thực thể bệnh lí mới, vài tình trạng không chắc chắn lắm để giải thích những trường hợp đau mạn tính này. Sự mắc kẹt của một vài rễ thần kinh không chỉ là hậu quả của một bệnh lý đĩa đệm mà còn có thể do những gai thoái hóa đốt sống ít nhiều gây hẹp khe bên và lòng ống sống, do tăng sinh các diện sụn mấu hay do “viêm màng nhện tủy sống”.

Các gai do thoái hóa đốt sống và hẹp rãnh bên, hẹp lòng ống sống đã được phân biệt về mặt lâm sàng với vỡ đĩa đệm. Đau một hay hai chân khi đứng, khi đi và giảm đi khi ngồi xổm hoặc nằm. Tất cả người ta vẫn phải nhờ đến chụp ống sống có pantopaque hoặc các thuốc cản quang tan trong nước để thấy rõ vết lõm răng của khoang dưới nhện vùng thắt lưng hay hình ảnh biến dạng ống rễ. Thỉnh thoảng, nếu tổn thương rộng, có hiện tượng ngắt quãng hoàn toàn bằng thuốc cản quang. Ở một số người bệnh, chụp cắt lớp CT có hoặc không có chất cản quang có thể cho thấy rõ thoát vị đĩa đệm ngay cả khi thoát vị rất bé hoặc lệch sang bên. Đĩa đệm vỡ bé nhiều khi không thấy được trên CT và chụp tủy sống, đặc biệt khi tổn thương nằm ở L5 – S1 là nơi mà khoảng ống sống rộng. Một số bệnh viện dùng kỹ thuật chụp đĩa đệm (bơm thẳng chất cản quang vào đĩa đệm) để phát hiện lồi đĩa đệm nhưng thủ thuật này có nhiều tai biến và kết quả cũng khó nhận định. Ghi điện cơ có tác dụng cho biết mức độ mất chi phối thần kinh của các cơ chân và cơ cạnh cột sống (xem chương 354). Nồng độ protein dịch não tủy có thể tăng trong một số trường hợp.
Khối u tủy sống dù ngoài hay dưới màng cứng đều có thể gây hội chứng giống như vỡ đĩa đệm (xem chuong 353).

Các nguyên nhân khác gây đau vùng dưới lưng và đau thần kinh tọa

Làm việc ở một trung tâm vận chuyển bệnh nhân nội khoa, với kinh nghiệm dày dạn về đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, đau mông, các tác giả đã ghi nhận một số lượng lớn những bệnh nhân mà triệu chứng bệnh của họ không thể quy cho vỡ đĩa đệm được. Thường là các bệnh nhân đã được mổ vì bệnh đĩa đệm gây nên, có hoặc không được đóng kín các vết tách của các đốt sống lưng nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm. Các chỉ định phẫu thuật ban đầu cần được xem xét lại vì chỉ thấy phồng đĩa đệm (“đĩa đệm cứng”), không có những dấu hiệu thần kinh chắc chắn. Người ta đã đưa ra một vài thực thể bệnh lí mới, vài tình trạng không chắc chắn lắm để giải thích những trường hợp đau mạn tính này. Sự mắc kẹt của một vài rễ thần kinh không chỉ là hậu quả của một bệnh lý đĩa đệm mà còn có thể do những gai thoái hóa đốt sống ít nhiều gây hẹp khe bên và lòng ống sống, do tăng sinh các diện sụn mấu hay do “viêm màng nhện tủy sống”.

Các gai do thoái hóa đốt sống và hẹp rãnh bên, hẹp lòng ống sống đã được phân biệt về mặt lâm sàng với vỡ đĩa đệm. Đau một hay hai chân khi đứng, khi đi và giảm đi khi ngồi xổm hoặc nằm. Tất cả 35 trường hợp do Mikhael và cộng sự công bố đều thấy có những thay đổi về vận động, cảm giác và phản xạ. Về điện quang, có hẹp một khe đốt. Đa số mặt trên ở L5 có hẹp rãnh bên tại bờ trên cuống gây chèn ép vào rễ L5 cũng như rễ S1. Trên phim chụp cắt lớp hàng loạt, rãnh bên chỉ còn dưới 3mm. Tên chính xác hơn của bệnh này nên gọi là thoái hóa đốt sống một bên và trong một số trường hợp là tiêu đốt sống. Trong bệnh này bao khớp kế cận có thể bị tổn thương làm tăng trực tiếp hay gián tiếp hội chứng rễ (xem dưới và chương 353 bàn luận thêm về hẹp sống lưng và hội chứng đi cà nhắc).
Hội chứng diện khắp một bên là một bệnh lí liên quan gần gũi. Reynolds và cộng sự đã công bố 22 trường hợp có bệnh một rễ thần kinh giống như vỡ đĩa đệm, trong đó 16 bệnh nhân có bệnh lí rễ L5, 3 bệnh nhân bệnh lí rễ S1 và 3 bệnh nhân khác bệnh lí rễ L4, 15 bệnh nhân có kèm theo đau lưng. Không có trường hợp nào vỡ đĩa đệm qua hình ảnh chụp tủy sống. Khi phẫu thuật thấy rễ thần kinh bị ép vào sàn hay vào trần rãnh liên đốt do diện trên hay diện dưới to ra. Thủ thuật mở rộng lỗ đốt sống và cắt diện khớp làm giảm triệu chứng ở 12 trong số 15 bệnh nhân. Cắt dây thần kinh diện khớp bằng các điện cực phóng xạ cao tần hay còn được gọi là thủ thuật tiêu rễ thần kinh qua da tại các dây thắt một kết quả nghiên cứu ở Anh, viêm màng nhện chỉ gặp 80 lần trong số 7600 lần chụp tủy sống. nhưng theo các y văn Hoa Kỳ, bệnh hay gặp hơn nhiều. Trong các trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, những yếu tố để bệnh này phát triển là vỡ đĩa đệm, chụp tủy sống bằng pantopaque nhiều lần, các thủ thuật mổ xẻ, nhiễm trùng và xuất huyết dưới màng nhện. Kết quả điều trị chưa mỹ mãn, làm tiêu dính và corticoid nội tủy không mang lại kết quả.

Ở những bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính và đau thần kinh tọa sau mổ đĩa đệm thất bại, do các gai thoái hóa, do tiêu đốt sống, thoái hóa diện khớp hoặc viêm màng nhện, một số tác giả cho rằng, ít ra thì cũng một phần là do “ính không ổn định” của đoạn thắt lưng làm giảm khả năng có thể còn đau kéo dài mãi là do các động tác bất thường hoặc thái quá đối với vùng này. Đối với các bệnh nhân như vậy, thủ thuật hợp đốt sống đôi khi được chấp nhận và trong một số trường hợp, có thể là một biện pháp giảm đau. Thủ thuật gây cứng khớp phía sau đoạn thắt lưng 4 – 5 với xương cùng làm giảm vận động đoạn này và giảm sức ép lên các rễ thần kinh do các động tác bất thường. Tuy nhiên bệnh nhân thường vẫn đau (dù mức độ có đỡ) nên thủ thuật này không được coi là liệu pháp vạn năng. Chúng tôi ít khi ủng hộ một can thiệp ngoại khoa như vậy trừ phi có những bằng chứng giải phẫu rõ ràng về một bệnh lí cơ học mà cố định cột sống có thể làm giảm bớt triệu chứng.

Viêm khớp

Viêm khớp cột sống là một nguyên nhân chủ yếu gây đau lưng, đau cổ và đau đầu vùng chẩm.

Viêm xương khớp (xem thêm chương 274) Loại bệnh cột sống do viêm xương khớp rất phổ biến này thường xảy ra ở lứa tuổi già và có thể tổn thương ở bất cứ đoạn cột sống nào. Tuy nhiên thường gặp nhất ở đoạn cổ và thắt lưng; điểm đau chính xác quyết định sự khu trú của các triệu chứng. Bệnh nhân thường phàn nàn đau ngay giữa cột sống, tăng lên khi cử động và hầu hết kèm theo cứng khớp và hạn chế vận động. Thường rất ít khi có triệu chứng toàn thân như sốt hay mệt mỏi và đau thường giảm khi nghỉ ngơi. Mức độ nặng của các triệu chứng ít khi song song với các dấu hiệu điện quang. Đau có thể rõ rệt khi dấu hiệu điện quang không đáng kể và ngược lại có thể thấy quá phát lồi xương rõ rệt thành gai, thành gợn hay thành cầu nối các đốt sống mà không có triệu chứng khác ở các bệnh nhân trung niên hay tuổi già. Tùy vị trí tổn thương mà các biến đổi bệnh lí vùng cổ, vùng thắt lưng có thể chèn ép các rễ thần kinh, thậm chí chèn ép vùng đuôi ngựa hay tủy sống tạo nên dạng bệnh lí tủy sống vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống (xem chương 353 và 354).

Bệnh lí đa rễ vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống là một biến thể khác của viêm khớp tăng sinh. Hẹp ống sống bẩm sinh vùng thắt lưng nhất là đoạn L4 – L5 khiến bệnh nhân dễ bị vỡ đĩa liên đốt hay thoái hóa khớp. Thoái hóa khớp sẽ làm hẹp thêm đường kính trước sau của ống sống và vì thế dẫn tới chèn ép các rễ thần kinh thắt lưng – cùng, thậm chí làm tắc nghẽn ống sống. Thực tế là các rễ thần kinh bị kẹt vào giữa mặt sau của đốt sống ở phía trước và khối dây chằng ở phía sau bên. Đau thắt lưng thường kèm theo yếu chân, giảm phản xạ gót, tế và loạn cảm chân và bàn chân. Khi đi, đứng, sự giãn cột sống cùng sẽ gây nên hoặc làm nặng thêm các triệu chứng thần kinh, còn gập cong cột sống làm giảm các triệu chứng. Bệnh cảnh lâm sàng và tính cách hồi của bệnh tương ứng với cái gọi là “đi khập khiễng từng lúc do tủy sống”. Nghi ngờ chẩn đoán dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu điện quang nhưng phải tiến hành thận trọng vì có thể gây ra mất ổn định cột sống đòi hỏi phải làm cứng khớp.

Bệnh lí đa rễ vùng đuôi ngựa do viêm đốt sống là một thể tương đương với bệnh lí tủy sống cổ do viêm đốt sống được mô tả ở phần dưới và là một hội chứng đuôi ngựa mà chẩn đoán phân biệt sẽ được bàn trong chương 353.

Viêm khớp dạng thấp và viêm đốt sống dính khớp

(xem thêm chương 263 và 267) Bệnh khớp cột sống có 2 dạng riêng biệt viêm đốt sống dính khớp (hay gặp hơn), và viêm khớp dạng thấp. Bệnh nhân viêm đốt sống dính khớp (còn gọi là viêm khớp kiểu Marie-Strumpell) là những người trẻ, kêu đau nhẹ hay đau vừa phải, khi đầu đau khu trú giữa lưng, thỉnh thoảng lan xuống mặt sau đùi. Triệu chứng có thể mơ hồ (mỏi lưng, đau lưng, kẹt lên kẹt xuống) và chẩn đoán bị bỏ qua trong một thời gian dài. Dù đau thường ngắt quãng nhưng dấu hiệu hạn chế vận động thì hằng định và ngày càng tăng dần, đến một lúc nào đó, có xu hướng chi phối toàn bộ bệnh cảnh. Thời gian đầu dấu hiệu này được tả là “cứng buổi sáng” hoặc cứng tăng lên sau một thời gian không hoạt động và có thể xuất hiện rất lâu trước khi có những dấu hiệu điện quang. Hạn chế giãn nở lồng ngực, đau vùng xương ức, giảm vận động và co cứng ở tư thế gấp hông có thể xuất hiện sớm. Triệu chứng điện quang quyết định bệnh là sự phá hủy dẫn đến xoá lấp các khớp cùng chậu, phát triển các cầu nối giữa các xương ở rìa các thân đốt sống bằng cách tạo cầu xương để hình thành đặc điểm “xương sống hình cây tre”. Toàn bộ cột sống trở nên bất động, thường ở tư thế gập và sau đó đau lắng xuống dần. Nhiều bệnh cảnh hạn chế vận động trong các bệnh vảy nến, các bệnh viêm ruột mạn tính hay hội chứng Reiter thường khó phân biệt với viêm đốt sống dính khớp. Bệnh nhân bị những bệnh trên ít khi có biểu hiện triệu chứng viêm khớp dạng thấp ngoại biên, cũng ít thể hiện tại hông và gối. Thường không phát hiện được yếu tố dạng thấp nhưng tốc độ lắng máu luôn luôn tăng và nhiều người mang kháng nguyên HLA-B27.

Đôi khi viêm đốt sống dính khớp do biến chứng của các tổn thương phá hủy đốt sống tiến triển. Cần nghi ngờ biến chứng này bất cứ khi nào đau trở lại hay trở nên khu trú sau một giai đoạn yên lặng. Bệnh nguyên của các tổn thương này còn chưa rõ nhưng có thể là do đáp ứng hồi phục gãy xương quá mức hoặc sản sinh quá mức các tổ chức viêm xơ. Ít khi gây nên sụp một đoạn cột sống để chèn ép tủy sống. Một biến chứng nặng khác của viêm đốt sống dính khớp là dính liền các xương sườn với cột sống cả hai bên gây nên giảm chiều cao của cấu trúc trục lồng ngực làm rối loạn trầm trọng chức năng hô háp.

Viêm khớp cột sống dạng thấp có xu hướng khu trú vùng các khớp mỏm vùng cổ, các khớp đội trục, sau đó đau, cứng và hạn chế cử động vùng cổ và sau đầu. Không giống viêm đốt sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp thường không chỉ khu trú trong phạm vi cột sống và không gây các cầu nối liên đốt đáng kể. Vì có thương tổn ở các khớp khác, bệnh tương đối dễ chẩn đoán nhưng thường bỏ qua các tổn thương đáng kể ở vùng cổ. Về sau, một hay nhiều đốt sống có thể bị lệch ra trước hoặc viêm bao hoạt dịch khớp đội trục làm tổn thương dây chẳng ngang của đốt đội làm cho đốt đội trượt trên trục ra phía trước, tức là bán trật khớp đội trục.

Trong cả hai tình huống, chèn ép tủy sống nặng, thậm chí đe dọa tính mạng có thể xảy ra từ từ hoặc đột ngột (xem chương 263 và 353). Cần tiến hành chụp nghiêng các tư thế gấp và ưỡn để xác định lệch hay bán trật khớp nhưng phải hết sức thận trọng khi tiến hành.

Các bệnh khác gây phá hủy

Các bệnh ác tính, nhiễm trùng và chuyển hóa Các ung thư di căn (ung thư vú, phổi, tuyến tiền liệt, tuyến giáp, thận, đường tiêu hóa), khối u tủy xương, các u lympho Hodgkin và không thuộc loại Hodgkin là những bệnh ác tính hay gây tổn thương cột sống nhất. Vì nơi bị bệnh tiên phát có thể bị bỏ qua, nên triệu chứng thể hiện ở những bệnh nhân này có thể chỉ là đau lưng. Dau thường âm ỉ nhưng thường xuyên và không đỗ khi nghỉ ngơi. Đau có thể tăng lên về đêm. Các biến đổi về hình ảnh chụp rơngen có thể chưa thấy rõ nhưng một khi đã xuất hiện thường là biểu hiện các thương tổn phá hủy ở một hay nhiều đốt sống mà ít hoặc không dính líu gì đến khoang đĩa đệm, thậm chí cả khi có đấu hiệu chèn ép do gãy. Chụp soi quét xương bằng chất phóng xạ 99m (Tc) diphosphotrat có thể giúp phát hiện các “điểm bóng” nói lên sự tăng lưu lượng máu ở các điểm đó và sự tạo xương phản ứng cùng với các tổn thương phá hủy, viêm nhiễm hay viêm khớp. Tuy vậy, cần lưu ý rằng đa u tủy xương và đôi khi cả ung thư tuyến giáp di căn nữa đều có thể không làm tăng hoạt tính khi soi quét xương.

Nhiễm trùng cột sống thường do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu, trực khuẩn dạng coli) hoặc trực khuẩn lao và chỉ dựa vào lâm sàng đơn thuần khó phân biệt. Bệnh nhân kêu đau lưng bán cấp hay mạn tính, tăng lên khi cử động, đau ngay trên đoạn cột sống bị bệnh, khi rung cột sống (như đi bằng gót). Thường bệnh nhân không sốt, không tăng bạch cầu nhưng tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao. Chụp rơnghen có thể cho thấy hẹp các khoang đĩa đệm có trợt hoặc phá hủy hai đốt sống kế cận. Có thể thấy một khối ở phần mềm cạnh cột sống chứng tỏ ổ áp xe do lao được dẫn lưu tự phát ra vùng xa cột sống. Ngoài kỹ thuật soi quét xương, soi quét gallium đôi khi cũng giúp ích nhận biết một tổn thương viêm hay nhiễm trùng phần mềm ngay cả khi sự hủy hoại xương chưa thể hiện trên phim. Điều đặc biệt cần nếu là apxe ngoài màng cứng cột sống (thường do tụ cầu) bệnh cần được điều trị phẫu thuật cấp cứu.

Các triệu chứng gồm đau khu trú tự phát và tăng lên khi gõ, khi sờ vào. Bệnh nhân sốt và có đau kiểu rễ dữ dội, đa số đau hai bên, tiến triển nhanh chóng đến liệt mềm hai chân (xem chương 340 và 353).

Trong những bệnh xương gọi là do chuyển hóa, (loãng xương hay nhuyễn xương) mất chất xương rõ rệt xảy ra không gây triệu chứng gì. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân mắc bệnh này phàn nàn đau vùng cột sống ngực và thắt lưng. Gần như bao giờ cũng xảy ra sau chấn thương, đôi khi có thể chỉ là một chấn thương không đáng kể dẫn đến sụp hoặc nghiêng một đốt sống. Một số động tác làm đau tăng dữ dội còn một số tư thế nhất định làm giảm đau. Một hoặc nhiều rễ thần kinh có thể cùng bị thương tổn. Bệnh Paget cột sống gần như không đau bao giờ nhưng có thể gây chèn ép tủy sống hoặc ép rễ do các xương dạng paget xâm lấn ống sống hay các lỗ đốt sống. Sự nhận biết các bệnh xương này được bàn kỹ ở các phần khác (xem chương 337 và 338).

Nói chung, những bệnh nhân nghi là bị bệnh cột sống do bệnh ác tính nhiễm trùng hay chuyển hóa phải được đánh giá kỹ lưỡng bằng các phương tiện như chụp điện quang, soi quét xương, chụp cắt lớp CT và các xét nghiệm phù hợp khác (xem trên).

Đau do bệnh nội tạng lan đến

Đau do bệnh các tạng trong hố chậu, ổ bụng hay lồng ngực thường được cảm thấy ở vùng cột sống tức là lan đến cả phần sau đoạn cột sống chi phối thần kinh tạng này. Đôi khi đau lưng là dấu hiệu đầu tiên và là duy nhất. Quy luật chung là đau do các bệnh trong hố chậu lan đến vùng xương cùng, đau do bệnh bụng dưới lan đến vùng thắt lưng (tập trung quanh đốt sống thắt lưng 2 đến thắt lưng 4 và đau do các bệnh vùng bụng trên lan đến vùng cột sống ngực dưới (từ đốt sống lưng Dg đến thắt lưng Ly và L,) Đặc điểm chung là không có các dấu hiệu khu trú hoặc cứng lưng. Cử động hết tầm không làm tăng đau. Tuy vậy, một vài tư thế như gập vùng thắt lưng trong tư thế uốn cong sang bên có thể dễ chịu hơn ở các tư thế khác.

Đau lưng thấp và đau thắt lưng cao trong các bệnh ở bụng

Bệnh loét hoặc u thành dạ dày tá tràng gây đau vùng thượng vị điển hình nhất (xem chương 235 và 255) nhưng nếu thành sau bị tổn thương và đặc biệt nếu có lan rộng sau phúc mạc, đau có thể cảm thấy ở vùng cột sống. Vị trí đau có thể ở giữa hay trội hơn về một phía hoặc đau có thể thấy cả hai nơi. Khi nặng, đau như bao bọc lấy cơ thể. Đau mang đặc tính của tạng bị bệnh, chẳng hạn nếu do loét đau xuất hiện 2 giờ sau ăn và đỡ đi nhờ thức ăn hay thuốc chống acid

Bệnh tuyến tụy (loét dạ dày lan tới tụy, viêm túi mật có viêm tụy, nang hoặc u tụy) thường có xu hướng gây đau ở lưng, đau nhiều về phía bên phải nếu tổn thương đầu tụy còn nếu thân và đuôi tụy bị bệnh thì sẽ đau nhiều bên trái.

Bệnh các mô sau phúc mạc như u lympho, sarcoma, carcinoma, có thể gây đau cột sống vùng này, có xu hướng lan ra vùng bụng, vùng bẹn và mặt trước đùi. U thứ phát vùng chậu – đáy chậu một bên thường gây đau một bên thắt lưng lan tới bẹn và tinh hoàn hay âm hộ. Có thể có dấu hiệu tổn thương các rễ thắt lưng ở cao. Một khối phình động mạch chủ bụng có thể gây đau cột sống khu trú ở vùng này nhưng cũng có thể đau cao hay thấp hơn tùy thuộc vị trí khối phình.

Sự xuất hiện đau lưng đột ngột không rõ nguyên nhân ở một người đang dùng thuốc chống đông phải nghĩ đến chảy máu sau phúc mạc.

Đau thắt lưng do các bệnh bụng dưới

Viêm các đoạn đại tràng (viêm đại tràng, viêm túi thừa) hoặc u đại tràng gây đau bụng vùng thấp giữa rốn với xương mu, vùng giữa thắt lưng hoặc cả hai vùng. Nếu dữ dội, đau giống như đầy thắt quanh người. Tổn thương đại tràng ngang hay phần đầu đại tràng xuống gây đau giữa hay bên trái và lan ra lưng tới vùng các đốt sống S2 đến S3. Nếu bệnh ở đại tràng xích ma đau sẽ thấp hơn, tại vùng cùng trên và vùng đường giữa trên xương mu ở phía trước hoặc ở phần bụng dưới trái.

Đau vùng xương cùng trong các bệnh hố chậu (tiết niệu, phụ khoa)

Bệnh ở hố chậu ít khi gây đau lưng thấp mơ hồ dù các bệnh phụ khoa bản thân chúng có thể biểu hiện kiểu này. Trong số những bệnh tại tiểu khung, trên một phần ba các trường hợp là do viêm. Các loại bệnh mang tính chất giả định khác như giãn các cấu trúc nâng đỡ tử cung, tử cung ngả sau, giãn tĩnh mạch chậu hông, phù phần phụ ít được nghĩ tới. Gần đây, soi ổ bụng chẩn đoán được coi là một biện pháp bổ sung có giá trị cho thăm trực tràng, hố chậu, soi trực tràng và chụp bể thận có thuốc cản quang tĩnh mạch. Tầm quan trọng của bệnh tâm thần cũng được nhấn mạnh trong đa số các trường hợp không chẩn đoán được.

Bản thân đau do kinh nguyệt thường cảm thấy ở vùng xương cùng, ít khu trú, hay lan xuống chân và có đặc tính như chuột rút. Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng nhất gây đau lưng mạn tính do các tạng trong hố chậu là các dây chẳng tử cung-cùng. Lạc chỗ niêm mạc tử cung vào dây chẳng này hoặc ung thu tử cung (thân hoặc cổ) có thể xâm lấn các cấu trúc này trong khi sai lạc vị trí tử cung có thể co kéo chúng. Đau thường khu trú giữa xương cùng, dưới khớp thắt lưng cùng, nhưng cũng có thể đau nhiều hơn về một phía. Trong bệnh lạc chỗ niêm mạc tử cung (endometriosis) đau xuất hiện suốt giai đoạn tiền kinh và tiếp tục đến khi trùng với đau kinh. Một số người cho rằng lệch tử cung (tử cung đổ sau, tử cung thấp hoặc sa sinh dục) gây đau vùng xương cùng, nhất là khi bệnh nhân đứng lên nhiều giờ liền. Ở đây người ta có thể quan sát được ảnh hưởng của sai lệch tư thế tử cung giống như u xơ tử cung kéo căng các dây chằng tử cung – cùng. Ung thư lan rộng lan đến các đám rối thần kinh gây đau. liên tục ngày càng nặng và hay tăng lên về đêm. Tổn thương tiên phát có thể kín đáo, bị bỏ qua khi khám hố chậu. Các tiêu bản nhuộm Papanicolaou, chụp bể thận và chụp cắt lớp có máy tính trợ giúp là những thủ thuật thăm dò có giá trị nhất để chẩn đoán. Điều trị các u này bằng tia xạ có thể gây đau do hoại tử tổ chức và gây tổn thương rễ thần kinh. Đau lưng lan xuống một hoặc cả hai đùi là hiện tượng phổ biến trong những tuần cuối thai nghén.

Viêm tuyến tiền liệt mạn tính, chứng cớ là xuất tiết tuyến tiền liệt, đái rát, đái rắt, giảm nhẹ khả năng sinh dục và kèm theo đau khó chịu vùng xương cùng, có thể một bên là chủ yếu, lan xuống vùng cùng cột. Bệnh có thể không gây đái rắt hay đái đau rát bỏng. Các dây thần kinh gai sống có thể bị thâm nhiễm các tế bào ung thư hoặc bản thân tủy sống bị chèn ép nếu có sự xâm lấn khoang ngoài màng cứng. Chẩn đoán dựa vào thăm trực tràng, chụp tia X, soi quét xương cột sống, định lượng phosphataza acid (đặc biệt là thành phần phosphataza tiền liệt tuyến). Bệnh bàng quang và tinh hoàn thường không gây đau lưng. Khi bệnh thận là nguyên nhân, đau thường cùng bên ở vùng mạng sườn và thắt lưng. Các bệnh lí nội tạng bất kỳ loại nào cũng đều có thể làm đau tăng lên do viêm khớp và ngược lại, có viêm khớp sẽ làm thay đổi phân bố đau do nội tạng. Chẳng hạn khi có bệnh cột sống vùng thắt lưng – cùng,căng bóng trực tràng do phân hoặc đợt viêm trực tràng sẽ làm đau khớp nặng thêm. Ở những bệnh nhân viêm đốt sống vùng cổ, vùng ngực đau do thiếu máu cục bộ cơ tim có thể lan ra lưng.

Các loại dưới nguyên nhân chưa rõ và vấn đề bệnh tâm thần

Các thầy thuốc thực hành thường phải khám những bệnh nhân than phiền đau lưng dưới không rõ nguyên nhân. Bệnh thường có đặc điểm là nhẹ và do một rối loạn nhỏ, căng cơ hay sa đĩa đệm. Điều này đặc biệt đúng đối với những tổn thương khởi phát cấp tính, tăng lên khi cử động và giảm khi nghỉ ngơi. Khó khăn hơn nhiều khi bệnh nhân là những người đau mạn tính, nhất là những người đã được mổ lưng trước đó, có bệnh nội tạng mạn tính hoặc những người đau nặng tăng dần và đang được theo dõi bệnh nhiễm trùng hay ác tính. Ngay cả khi các thăm dò đã được sử dụng hết mà vẫn còn một nhóm bệnh nhân không thể tìm được bất kỳ một tổn thương giải phẫu hay bệnh lí nào cả. Nói chung những bệnh nhân này nằm trong hai loại: những người đau lưng do tư thế và những người đau lưng do bệnh tâm thần.

Đau lưng do tư thế

Nhiều người mảnh khảnh, yếu ớt và một số người trung niên béo phì hay có cảm giác khó chịu ở lưng. Họ bị đau lưng luôn luôn, ảnh hưởng đến khả năng làm việc. Khám thực thể hoàn toàn âm tính trừ khối cơ mềm yếu và tư thế không bình thường. Đau hay lan tỏa đến vùng giữa hông hay vùng thấp hơn, có đặc điểm giảm đi khi nằm nghỉ trên giường và sinh ra khi duy trì ở một tư thế đặc biệt nào đó trong một thời gian nhất định. Đau vùng cổ và vùng giữa hai xương bả vai hay gặp ở những phụ nữ gầy, chắc, hoạt động nhiều, hình như là do các cơ thang căng quá.

Đau lưng do bệnh tâm thần

Đau lưng dưới có thể gặp trong hysteria đòi đền bù hoặc giả vờ bệnh để nghỉ việc; do lo lắng hay suy nhược thần kinh tuần hoàn mà trước đây gọi là suy nhược thần kinh, do suy nhược hay bệnh tưởng và ở nhiều người dễ bị kích thích mà triệu chứng và bệnh cảnh của họ không nằm trong loại nào của bệnh tâm thần. Có lẽ đúng ra là nên cho rằng đau lưng ở những bệnh nhân này có nghĩa là có bệnh ở cột sống và các tổ chức kế cận và cần phải tìm kiếm một nguyên nhân đặc hiệu. Tuy vậy ngay cả khi các yếu tố thực thể đã tìm thấy, đau vẫn cứ tăng lên, kéo dài, tạo nên một kiểu tàn phế hay mất khả năng vì các yếu tố tâm lí cùng song song tồn tại. Điều này càng đúng khi có thể có được thu nhập trên (chủ yếu là bù trừ).

Đau cổ và vai

Nên phân loại đau cổ và vai thành hai loại chính: đau cột sống, đau đám rối cánh tay (lớp ngoài – lồng ngực) và đau vai. Dù đau ba vùng này có thể gối lên nhau, bệnh nhân vẫn có thể nói rõ chỗ phát sinh. Dau xuất phát từ cột sống cổ được cảm thấy ở cổ và sau đầu (mặc dù thường lan ra vai và tay), phát sinh hoặc tăng lên do một số động tác hoặc tư thế nhất định của cổ, kèm theo hạn chế vận động cổ. Tương tự, đau do các bệnh lí lớp ngoài lồng ngực xảy ra ở vai, xung quanh vai, vùng thượng đòn hoặc giữa hai vai sinh ra do một số động tác nhất định hay một số tư thế nào đó, thường có đau các tổ chức trên xương đòn kèm theo. Có thể sờ thấy một hiện tượng bất thường nào đó ở vùng này (phình động mạch dưới đòn, u, dải cơ cổ. Bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng tuần hoàn liên quan đến phần dưới đám rối cánh tay thể hiện bằng sự lấp mạch khi bệnh nhân ngừng thở sau khi thở vào hết sức và nghiêng hoặc quay đầu sang bên (thử nghiệm Adson); hội chứng Raynaud một bên, loạn dưỡng các ngón tay, mất cảm giác bàn tay phía bờ trụ kết hợp hoặc không có teo các khoang gian đốt. Hình ảnh chụp rơnghen cho thấy một dải ở cổ, lớp ngoài lồng ngực biến dạng, u rãnh liên thùy đỉnh phổi (hội chứng Pancoast) càng làm chắc chắn khả năng bị bệnh vùng này. Ghi điện cơ và thăm dò khả năng dẫn truyền dọc đám rối từ các điểm bị kích thích trên và dưới xương đòn cùng các thăm dò về tuần hoàn động, tĩnh mạch (chụp tĩnh mạch, kỹ thuật Doppler không chảy máu) đặc biệt có ích trong việc đánh giá các bệnh lý này.

Đau vai khu trú thường nặng lên về đêm. Đau tăng khi dang tay, khi quay tay vào trong và khi với làm ta nghĩ tới một tổn thương các cấu trúc gân quanh vai. Hay gặp nhất là dạng viêm gan hoặc viêm bao khớp (đôi khi có vôi hóa) hoặc thương tổn gân trên gai cùng bao dưới cơ đenta kế cận. Đôi khi thương tổn lan rộng hơn, có rách vỡ dải cơ quay làm yếu khi dang tay và gấp ra trước. Một số bệnh nhân loại này bị viêm dính bao khớp làm hạn chế cử động sâu sắc nên được gọi là “vai đóng băng” (frozen là vấn đề khó phân biệt nếu trong quá trình bị thương có bị chấn động não. Nếu kéo dài và chỉ khu trú ở vùng cổ, đôi khi tổn thương là do dập một đĩa đệm nhưng thường gây phức tạp thêm về mặt tâm lí.

Vỡ đĩa đệm đốt sống cổ

Một trong những nguyên nhân hay gặp nhất gây đau cổ, đau vai và cánh tay là do thoát vị đĩa đệm ở vùng cổ phía dưới. Giống như trong vỡ đĩa đệm đốt sống vùng thắt lưng, hội chứng đầy đủ gồm rối loạn chức năng cột sống và những chứng cố tổn thương thần kinh. Bệnh có thể xảy ra sau một sang chấn nặng hay nhẹ (ngửa cổ quá mức đột ngột, lao đầu từ trên cao xuống, các thao tác quá mạnh, vv..). Trên thực tế, mỗi bệnh nhân biểu hiện một mức độ bất thường khác nhau về cử động cổ (hạn chế và đau). Ngửa cổ hết mức là động tác luôn luôn làm tăng đau nhất dù đôi khi có thể gặp những bệnh nhân mà hạn chế chủ yếu lại ở tư thế gập đầu. Quay và cử động nghiêng thường bị hạn chế do đau. Khi tổn thương vùng cạnh bên đĩa đệm giữa các đốt sống C5 và C6, các triệu chứng và dấu hiệu bệnh lan đến các rễ đốt sống Có. Hội chứng đầy đủ bao gồm đau dải cơ thang, mỏm vai, phần trước trên cánh tay, cẳng tay phía bờ quay và cả ngón cái, loạn cảm và tổn thương cảm giác hoặc tăng cảm giác trên cùng một vùng, đau ở vùng trên gai xương bả. Thượng đòn và cơ nhị đầu yếu khi gấp cẳng tay, các phản xạ cơ nhị đầu và cơ ngửa bàn tay giảm hoặc mất (trong khi phản xạ cơ tam đầu vẫn nguyên vẹn hoặc tăng hơn bình thường). Khi phần đĩa đệm bị lồi nằm giữa các đốt C6 và C7, các rễ C7 bị tổn thương. Hội chứng đầy đủ ở loại bệnh nhân này gồm đau vùng bả vai, vùng ngực và vùng giữa nách, mặt sau bên phần trên cánh tay, khuỷu tay, sau cẳng tay, ngón trỏ và ngón giữa hoặc tất cả các ngón; đau rõ rệt nhất vùng giữa bả vai đối diện với các ụ gai ngực D3 – D4, vùng thượng đòn và cùng cơ tam đầu; Loạn cảm và mất cảm giác rõ rệt nhất ở ngón trỏ và ngón giữa hoặc tất cả các đầu ngón; Yếu khi duỗi cẳng tay, duỗi cổ tay và khi nắm chặt bàn tay; Giảm hoặc mất phản xạ cơ tam đầu; Các phản xạ cơ nhị đầu và cơ ngửa bàn tay vẫn nguyên vẹn. Có thể không có đầy đủ các triệu chứng của hội chứng này mà chỉ có một trong những dấu hiệu điển hình (đau chẳng hạn). Thường bệnh nhân nói là họ, hắt hơi hoặc khi bị đè vào đầu ở tư thế ngửa hết mức tăng đau còn nếu kéo (ngay cả bằng tay) thì có xu hướng giảm đau.

Không giống bệnh đĩa đệm thắt lưng, bệnh đĩa đệm các đốt sống cổ nếu lớn và nằm ở trung tâm có thể gây chèn ép tủy sống (lồi đĩa đệm trung tâm chèn toàn bộ tủy sống, lồi đĩa đệm cạnh bên chèn một phần tủy sống). Lồi đĩa đệm trung tâm gần như không gây đau và hội chứng tủy có thể giống như một bệnh thoái hóa (xơ cột bên teo cơ, bệnh toàn thân kết hợp). Một sai lầm phổ biến là không nghĩ đến vỡ đĩa đệm tại vùng cổ khi bệnh nhân bị các triệu chứng không rõ nguyên nhân ở vùng chi dưới. Chẩn đoán vỡ đĩa đệm vùng cổ phải được khẳng định bằng các thủ thuật thăm dò như đã nêu trong phần “thoái hóa đốt sống” ở trên.

Các bệnh khác

Các di căn ung thư vào đốt sống cổ may mắn thay lại ít gặp hơn các đoạn khác. Di căn thường gây đau và là nguyên nhân của các rối loạn chức năng rễ thần kinh. Gay gây chèn ép hoặc sự bành trướng ung thư ra phía sau có thể nhanh chóng gây liệt tứ chi.

Bị thương ở vai (giải cơ quay), viêm bao dưới cơ denta hoặc túi dưới mỏm vai, vai đóng băng (viêm quanh khớp hoặc viêm vỏ), viêm gân và viêm khớp có thể xảy ra ở bệnh nhân liệt nửa người hoặc bị bệnh mạch vành hoặc thậm chí ở người đang khỏe mạnh. Dau thường dữ dội và có xu hướng lan đến cổ, xuống cánh tay, đến tận bàn tay. Mu bàn tay có thể chỉ ngứa ran mà không có bất kỳ một dấu hiệu tổn thương thần kinh nào khác. Những biến đổi bệnh lí về khớp và vận mạch có thể xảy ra ở bàn tay (hội chứng vai – bàn tay, loạn sản phản xạ) và sau một thời gian, loãng xương, teo da và các triệu chứng dưới da xuất hiện (teo kiểu Sudeck hoặc hội chứng Sudeck – Leriche). Các bệnh này thuộc lĩnh vực chỉnh hình nhiều hơn là nội khoa nên không bàn chi tiết ở đây. Tuy vậy, các thầy thuốc cần biết là có thể ngăn chặn được chúng bằng tập luyện hợp lí (chương 198).

Hội chứng hầm cổ tay có loạn cảm và tê bì trong khu vực phân bố ở bàn tay của dây thần kinh giữa và đau chói lan đến cẳng tay có thể bị nhầm là bệnh ở vai, cổ. Tương tự như vậy, các thể kẹt các dây thần kinh ít phổ biến khác có thể làm thương tổn các dây trụ, quay hay giữa làm chẩn đoán nhầm là bệnh do tổn thương đám rối cánh tay hay hội chứng cổ. Ghi điện cơ và các thăm dò dẫn truyền đặc biệt có ích trong những trường hợp này (chương 154).

Xử lý đau lưng, đau cổ

Không nghi ngờ, các biện pháp phòng đau lưng là hết sức quan trọng. Sẽ có rất ít bệnh ở lưng nếu người lớn duy trì các cơ trong cơ thể họ trong tình trạng tối ưu bằng cách tập luyện đều đặn như bơi lội, đạp xe, đi bộ nhanh, chạy hoặc các chương trình tăng cường sức khỏe khác. Một chương trình thể dục đều đặn để tăng cường cơ bụng và cơ cạnh cột sống rất có lợi cho bệnh nhân đau mạn tính vùng lưng dưới. Tập buổi sáng là lí tưởng vì lưng người lớn tuổi có xu hướng bị cứng suốt đêm do không hoạt động hay giường cứng. Nằm ngủ lưng ưỡn quá hoặc ngồi lâu trên một ghế đệm quá dày hay ghế ô tô thiết kế không phù hợp thường gây khó khăn cho những người đau lưng dưới. Người ta đánh giá rằng áp lực giữa các đĩa đệm tăng 200% khi thay đổi từ tư thế khom sang thẳng đứng và tới 400% khi ngồi thụp xuống một ghế đệm lót. Tư thế ngồi đúng giảm mức độ tăng áp lực này. Chuyến đi xa bằng máy bay hay ô tô không thay đổi tư thế làm căng tối đa lên đĩa đệm và các cấu trúc dây chẳng cột sống. Nâng các vật ở tư thế gập người như lấy vali ra khỏi khoang hàng ô tô là rất nguy hiểm (hãy nhớ luôn luôn nâng các vật sát vào người). Hoạt động hãm hở quá một cách đột ngột không được chuẩn bị trước hay không khởi động trước có lẽ cũng gây rối loạn cho đĩa đệm và các lớp bọc dày chẳng đốt sống (nguyên nhân đau lưng hay gặp nhất). Một số gia đình hình như dễ bị bệnh này.

Giãn cơ, dây chằng và sa đĩa đệm nhẹ thường tự hồi phục hay đáp ứng có hiệu quả trong một giai đoạn ngắn với các biện pháp đơn giản. Nguyên tắc điều trị chủ yếu là nằm nghỉ ở tư thế cong người trong nhiều ngày hay nhiều tuần. Khi ngồi trở lại, nâng đỡ nhẹ vùng thắt lưng cùng thường có lợi trong quá trình tiếp tục bất động cho đến khi hồi phục hoàn toàn. Các biện pháp vật lí như chườm nóng, chườm lạnh, tắm nhiệt điện hay xoa bóp ít mang lại hiệu quả. Tập thể dục chủ động nhẹ nhàng vừa để giảm co cơ vừa tăng trương lực cơ có tầm quan trọng đáng kể. Các thuốc giảm đau dùng cho rộng rãi trong những ngày đầu; codein 30 mg và aspirin 0,6g hoặc pentazocin 50 mg, propoxyphen 65 mg hay meperidin 50mg. Các thuốc giãn cơ cũng là biện pháp hỗ trợ có giá trị, đặc biệt là diazepam 8 – 40mg chia đều giúp nghỉ ngơi tại giường dễ dàng hơn. Nếu nghi nhờ có viêm, indomethacin 75 mg mỗi ngày chia đều hoặc ibuprofen 600 mg, 3 – 4 lần mỗi ngày có thể có tác dụng tốt.

Trong việc điều trị vỡ cấp hay mạn tính đĩa đệm thắt lưng và vùng cổ, nghỉ ngơi tại giường là rất quan trọng, ít nhất trong giai đoạn đầu và có thể cần cho thuốc giảm đau mạnh. Kéo nắn ít có giá trị trong điều trị bệnh đĩa đệm vùng thắt lưng. Cách tốt nhất là để bệnh nhân tự chọn tư thế nào dễ chịu nhất đối với họ. Kéo nắn đốt sống cổ bằng dây thòng lọng có tác dụng đáng kể đối với những người có hội chứng đĩa đệm đốt sống cổ. Kỹ thuật này được dùng trong khi bệnh nhân ở tư thế phủ phục và về sau khi tình trạng đã cải thiện bệnh nhân đã được phép đi lại. Có thể áp dụng ngắt quãng ở tư thế thẳng đứng nhờ những trang bị đặc biệt suốt trong giai đoạn nằm khom lưng điều trị bệnh đĩa đệm thắt lưng, tập thể dục để giảm co cơ, thuốc giãn cơ, các thuốc chống viêm như đã nêu ở trên có thể cho kết quả đáng kể. Sau 2 – 3 tuần tại giường, bệnh nhân có thể được phép từ từ trở lại hoạt động dưới sự bảo vệ của dây treo hoặc vật đỡ nhẹ cột sống. Chương trình thể dục được thiết lập để tăng cường độ mạnh của các cơ bụng và cơ cạnh cột sống rất có ích trong lúc này. Bệnh nhân có thể bị đau nhẹ trở lại nhưng vẫn có thể tiếp tục các hoạt động thông thường và thực tế là hầu hết các bệnh nhân sẽ khỏi bệnh.

Nếu đau và các triệu chứng thần kinh không mất đi sau một thời gian dài điều trị bảo tồn hoặc bị nhiều đợt cấp tính thì cần chỉ định điều trị ngoại khoa. Trước khi điều trị phẫu thuật, bao giờ cũng phải tiến hành thăm dò như chụp tủy sống, chụp cắt lớp có máy tính trợ giúp để xác định vị trí tổn thương (và tìm xem có u trong hoặc ngoài màng cứng không). Thủ thuật ngoại khoa hay được chỉ định nhất là cắt tấm mỏng hai phần và cắt bỏ đĩa đệm bị tổn thương. Gây cứng khớp những đoạn bị tổn thương chỉ được chỉ định trong các trường hợp đoạn ấy cực kỳ không ổn định và thường bất thường về giải phẫu (như tiêu đốt sống chẳng hạn) hoặc ở đoạn sống cổ vì ở đây nếu cắt lá mỏng nhiều đốt sẽ làm cột sống yếu đi. Kết quả điều trị các trường hợp được gọi là đau thần kinh tọa, theo nghiên cứu của Coxhead và cộng sự, khoảng 80% trường hợp cải thiện sau 4 tuần bất kể là dùng kéo nắn, thể dục, xoa bóp, nịt hay kết hợp giữa các phương pháp này.

Suốt hai thập kỷ qua, các nhà chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh đã tiến hành nhiều thử nghiệm nhằm đua vào đĩa đệm chất men chymopapain để điều trị bệnh đĩa đệm. Về mặt lí thuyết, lợi ích của phương pháp này đã rõ ràng.

Nếu tổn thương đĩa đệm rất khu trú qua chụp tủy sống và chụp đĩa đệm sau khi chất men tiêu đạm mạnh này được đưa vào khoang đĩa đệm, thì bệnh nhân sẽ giảm đau lưng tại chỗ, đau rễ thần kinh trong vòng một thời gian ngắn và tránh được các nguy cơ tàn tật, thời gian hồi phục kéo dài sau mổ. Tuy vậy, qua các thử nghiệm, người ta nhận thấy không phải việc dùng chất này lúc nào cũng mang lại hiệu quả và quan trọng hơn là việc dùng nó có thể gây ra các biến chứng bất ngờ hoàn toàn không lường trước được và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Một số ít, nhưng có ý nghĩa, những bệnh nhân bị dị ứng dạng phản vệ với chất này và nhiều người bị co cơ lưng và chân dữ dội ngay sau tiêm. Đáng quan tâm hơn nữa là một số người bị viêm tủy cắt ngang không hồi phục cùng các triệu chứng thần kinh trầm trọng khác sau khi tiêm. Dù cho đến nay chưa gặp những biến chứng nói trên chúng tôi vẫn không ủng hộ việc áp dụng thủ thuật này, trừ phi bệnh nhân đau không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn và có chống chỉ định phẫu thuật. Thoái hóa đốt sống cổ nếu gây đau được điều trị bằng nghỉ ngơi và kéo nắn. Nếu có dấu hiệu chèn ép tủy, dùng vòng bột cổ hạn chế vận động làm cải thiện tình trạng bệnh. Cắt tấm mỏng giải phóng chèn ép hoặc nối liền mặt trước chỉ dành cho những trường hợp nặng có triệu chứng thần kinh tiến triển.

Hội chứng vai – bàn tay có thể tiến triển tốt bằng ức chế hạch sao hay cắt hạch nhưng cơ bản vẫn là điều trị vật lí không kết hợp với Prednisolon, các thủ thuật ngoại khoa chỉ là những biện pháp cuối cùng. Điều trị bệnh nhân có hội chứng lớp ngoài lồng ngực phức tạp và đòi hỏi trước tiên sự thăm dò cẩn thận để chắc chắn rằng nguyên nhân tổn thương thực sự là xâm lấn cơ học đám rối thần kinh cánh tay trong khoang giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất. Tập thể dục được chỉ định để làm giảm căng trong khu vực này, tăng cường khối cơ đòn và cải thiện tư thế sau đó mở lớp ngoài. Tình trạng của nhiều bệnh nhân tốt lên nhờ thay đổi điều kiện làm việc và với phụ nữ nhờ áo treo vú, đôi khi nhờ nịt vú thiết kế phù hợp. Các thuốc chống viêm không thuộc nhóm Steroid đôi khi có tác dụng. Các thuốc giãn cơ như diazepam cũng vậy. Trong tình huống bệnh tình rất khó điều trị và có chèn ép rễ gây các triệu chứng thần kinh nặng, mổ thăm dò theo kiểu tam giác lệch trước cùng với cắt bỏ xương sườn thứ nhất được nhiều người ủng hộ và thường mang lại kết quả tốt.