Hướng dẫn các kỹ thuật cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân ngộ độc

Trong chủ đề này chúng ta thảo luận về các kỹ thuật xử trí cấp cứu ban đầu các tình trạng ngộ độc để thải độc chất qua:

Gây nôn là dùng kích thích cơ học vào vùng hầu họng hoặc dùng thuốc (trong y văn không còn được khuyến các do khởi đầu tác dụng chậm, hiệu quả hạn chế) để người bệnh nôn hết các chất trong dạ dày, thức ăn, đồ uống và chất độc. Nên thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ăn uống phải chất độc (trong vòng 60 phút).

• Mới ăn/ uống phải chất độc trong vòng 1 giờ (cân nhắc trong vòng 3 giờ đầu nếu ở xa cơ sở y tế, chất có độc tính cao nguy cơ ngộ độc nặng, khó điều trị hoặc dẫn tới tử vong hoặc  uống cùng các thuốc làm giảm nhu động dạ dày [vd: kháng histamin H1, nhóm phenothiazin, chồng trầm cảm 3 vòng,..]) với số lượng có nguy cơ gây ngộ độc đáng kể mà chưa nôn, còn tỉnh táo và hợp tác.

• Rối loạn ý thức
• Biết chắc chắn chất độc sẽ gây co giật hoặc đã có co giật
• Uống chất ăn mòn, xăng, dầu
• Uống chất không có khả năng gây ngộ độc
• Trẻ dưới 1 tuổi, người già lú lẫn, người không hợp tác
• Đang có tình trạng cấp cứu chưa ổn định hoặc bệnh lý nặng
• Người bệnh có tổn thương đường tiêu hóa trên

1. Nhân viên y tế: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay. Giải thích cho người bệnh để người bệnh hợp tác, ghi rõ tình trạng, chỉ định vào hồ sơ bệnh án (nếu trong bệnh viện).
2. Người bệnh: rửa tay sạch
3. Phương tiện:
   • Ống thông nhựa mềm (ống thông dạ dày, ống thông hút đàm) hoặc bàn chải đánh răng, tăm bông
   • Nước uống: 1.000 – 1.500 mL tại hiện trường, nếu không có, có thể dùng nước máy, nước giếng, nước suối.
   • Chậu để hứng chất nôn
   • Khăn mặt
   • Giấy ăn
   • Găng tay sạch
   • Đèn soi nếu cần.

Chú ý:
Bệnh nhân tự gây nôn và nhân viên y tế hỗ trợ sẽ dễ thực hiện và an toàn hơn.

• Lý do: người bệnh rối loạn ý thức, co giật hoặc không hợp tác trong quá trình gây nôn.
• Biểu hiện: ho, sốt, ran phổi, mức độ nặng có thể suy hô hấp
• Xử trí: nhập viện điều trị

• Lý do: nôn nhiều, nôn mạnh.
• Biểu hiện: chất nôn có lẫn máu.
• Xử trí: báo Bác sĩ điều trị đánh giá và điều trị.

• Lý do: gây nôn ở người bệnh uống chất ăn mòn, có tổn thương đường tiêu hóa.
• Biểu hiện: Thủng dạ dày (đau bụng, co cứng thành bụng, chướng bụng), tràn khí trung thất (tức ngực, khó thở, nghe tiếng tim mờ).
• Xử trí: tùy nguyên nhân và mức độ.

• Biểu hiện: Khạc ra máu, đau họng
• Báo Bác sĩ đánh giá và xử trí

RỬA DẠ DÀY

Là kỹ thuật loại bỏ chất độc ra khỏi dạ dày khi chất độc còn ở trong dạ dày nhằm hạn chế việc hấp thu chất độc vào cơ thể.

Người bệnh ăn/ uống chất độc với liều có thể gây ngộ độc đáng kể và:

1. Đến viện trong vòng 6 giờ
2. Cân nhắc các trường hợp đến muộn hơn:
   • Có thể mở rộng chỉ định trong vòng 8 giờ sau ăn/ uống chất độc khi: Có phối hợp ăn/ uống thêm các chất gây giảm nhu động dạ dày (vd: kháng histamin, kháng cholinergic, atropine, phenothiazine, opiod,..) hoặc người bệnh có giảm nhu động dạ dày do nguyên nhân khác.
   • Có bằng chứng hoặc nghi ngờ chất độc vẫn còn trong dạ dày: chất nôn hoặc hút dịch kiểm tra dạ dày có cặn/ mảnh thuốc/ chất độc hoặc có hình ảnh chất độc cản quang bên trong dạ dày trên phim X quang,..
   • Ngộ độc các chất với liều quá lớn: có thể hút ống thông dạ dày kiểm tra để chỉ định rửa

Hướng dẫn:

• Cách hút ống thông dạ dày kiểm tra: dùng bơm cho ăn hút qua ống thông dạ dày, nếu không ra dịch dạ dày có thể bơm nước số lượng vài trăm ml với người lớn hoặc 50 – 100 mL với trẻ em và hút kiểm tra.

• Uống chất gây ăn mòn: acid, bazơ mạnh
• Xăng, dầu hỏa, các hydrocarbon, các chất tạo bọt (xà phòng, dầu gội đầu,..)
• Có bỏng hoặc tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa
• Nuốt các chất độc dạng bao, gói kích thước lớn (ma túy) không thể tan hoặc không qua được ống thông dạ dày.

• Tổn thương niêm mạc miệng (xử trí: đặt ống thông nhỏ đường mũi)
• Người bệnh đang có tình trạng cấp cứu khác: rối loạn ý thức, kích thích quá mức, đang co giật hoặc đã có nhiều cơn co giật hoặc co giật ít nhưng hiện tại phản xạ gân xương tăng mà chưa dùng thuốc chống co giật, loạn nhịp tim nguy hiểm, sốc, cơn tăng huyết áp, suy hô hấp,.. Xử trí: người bệnh cần được cấp cứu ổn định trước, sau đó tiến hành rửa dạ dày. Xem xét vừa cấp cứu ổn định người bệnh vừa rửa dạ dày trong trường hợp thời gian cấp cứu kéo dài, chất độc vẫn ở trong dạ dày có nguy cơ cao nhanh chóng hấp thu tiếp và gây nhiễm độc nặng. Nếu có nguy cơ sặc phổi thì phải đặc nội khí quản trước khi tiến hành rửa dạ dày. Tiến hành thận trọng, theo dõi sát và xử trí tình huống kịp thời.
• Có dị dạng thực quản, dạ dày hoặc đường hô hấp trên, mới phẫu thuật ghép thực quản, dạ dày, ruột, đang có chảy máu đường tiêu hóa trên. Xử trí: cân nhắc lợi ích để chỉ định và có điều chỉnh kỹ thuật theo trường hợp cụ thể.
• Phụ nữ có thải, trẻ nhỏ và người già không hợp tác. Xử trí: chỉ nên chỉ định khi có lợi ích rõ ràng so với nguy cơ.

• Ăn/ uống chất độc với độc tính hoặc liều lựu rõ ràng không thể gây độc
• Người bệnh đang nôn liên tục hoặc đã nôn nhiều lần và hiện tại chất nôn không có biểu hiện còn chất độc
• Người bệnh đến viện muộn, quá thời gian ủ bệnh nhưng chưa có triệu chứng nhiễm độc
• Các trường hợp khác nếu rửa dạ dày nguy cơ có hại nhiều hơn trong khi có các biện pháp thay thể khác có hiệu quả: vd dùng than hoạt, cấp cứu và điều trị triệu chứng, thuốc giải độc hiệu quả tốt.

• 1 Bác sĩ chỉ định, theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng
• 1 – 2 Điều dưỡng được đào tạo kỹ thuật: trang phụ y tế, vệ sinh tay.

• Xử trí (nếu có tình trạng cấp cứu)
• Giải thích cho người bệnh hợp tác (nếu bệnh nhân tỉnh)
• Đặt đường truyền tĩnh mạch (nếu chưa có)

• Bộ dụng cụ rửa dạ dày: hệ thống kín (nếu có sẵn) hoặc nếu không có: Ống thông dạ dày (người lớn: 36 – 40 Fr, trẻ em 22 – 28 Fr) + bơm cho ăn + dụng cụ chống cắn hoặc Canuyn miệng hầu
• Dịch rửa: có thể dùng NaCL 0.9% dịch truyền tĩnh mạch hoặc nước uống pha muối với tỷ lệ 5 – 9 g/lít. Số lượng 3 – 5 lít ở người lớn và 0.5 – 3 lít ở trẻ em. Dùng nước ấm nếu môi trường lạnh.
• Than hoạt 1g/kg cân nặng x 2 liều, Sorbitol 5g x 4 – 8 gói.
• Khay chữ nhật, bơm cho ăn 50 ml, gạc, đè lưỡi (nếu cần), ống cắm panh, cọc truyền, panh có mấu, kéo, lọ được dịch dạ dày, chậu đựng dịch rửa, cốc, thìa.
• Ống nghe, tăm bông hoặc dụng cụ vệ sinh mũi, nhiệt kế đó nước (nếu có), khay quả đậu.
• Găng tay sạch, tấm trải không thấm nước, khăn bông, băng dính, gel bôi trơn loại tan trong nước (nếu không có thể dùng Parafin)
• Các thiết bị, dụng cụ cấp cứu người bệnh: tùy theo nguy cơ và tình trạng người bệnh, đặc biệt chú ý với người bệnh nguy cơ sặc phổi (rối loạn ý thức, ho khạc kém, nguy cơ co giật) phải sẵn sàng Oxy, bộ hút đờm, bóp bóng Ambu, Mask, bộ đặt nội khí quản hoặc chủ động ổn định người bệnh trước.

• Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, Nhịp thở, SpO2, nhiệt độ.
• Tình trạng hô hấp: mức độ thông thoáng của đường thở, màu sắc da.
• Tình trạng tiêu hóa: có buồn nôn hay nôn tiếp hay không, bụng chướng hơi không.
• Các triệu chứng ngộ độc
• Các tình trạng khác
• Các triệu chứng bất thường cần xử trí và theo dõi sát.

• Lý do: kích thích cơ học, phần lớn do ống thông, đặc biệt làm thủ thuật thô bạo, người bệnh không hợp tác.
• Xử trí: tạm dừng thủ thuật, giữ tư thế nằm nghiêng sang trái, nhanh chóng hút và lau chất nôn để tránh sặc vào phổi, đánh giá tình trạng hô hấp. Sau thủ thuật người bệnh vẫn còn buồn nôn, nôn có thể tiêm thuốc chống nôn tĩnh mạch.
• Phòng tránh: Thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, phối hợp tốt với người bệnh, khi thấy khó khăn, vướng thì phải điều chỉnh, không cố gắng ép buộc.

• Thường tổn thương nhẹ niêm mạc, chảy máu tại chỗ
• Xử trí: lau hoặc hút nếu nhiều, rửa hoặc xúc miệng bằng nước sạch. Chảy máu mũi nhiều có thể phải nhét mũi.
• Phòng tránh: thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, kiểm soát tình trạng kích thích, phối hợp tốt với người bệnh, chọn ống thông không quá to, bôi trơn ống thông đầy đủ.

• Gây co thắt hoặc phù nề thanh môn
• Tiếng rít thanh quản, khàn tiếng, suy hô hấp
• Xử trí: tạm ngừng thủ thuật, khí dung Adrenalin (adrenalin 1/3 – 1/2 ống adrenalin pha với 3 – 4 mL NaCL 0.9%), khí dung Corticoid (Budesonide 0.5 mg hoặc Hydrocortisone), tùy theo mức độ có thể thở Oxy, thở máy không xâm nhập nếu có biểu hiện mệt cơ hoặc đặt nội nội khí quản, mở khí quản cấp cứu.
• Phòng tránh: thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, phối hợp tốt với người bệnh, khi đặt ống thông dạ dày nếu người bệnh ho phải dừng lại và rút ra một chút sau đó mới đặt tiếp.

• Tim mạch: loạn nhịp tim (ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất), thay đổi ST (ST chênh lên)
• Hô hấp: Giảm Oxy máu (PaO2 ≤ 60 mmHg)
• Xử trí: theo dõi sát, khai thông đường thở theo tình trạng người bệnh, thở Oxy, tùy mức độ có thể tạm ngừng thủ thuật hoặc thực hiện tiếp (có thể điều chỉnh cho phù hợp với người bệnh).
• Phòng tránh: Chú ý đảm bảo ổn định người bệnh trước thủ thuật, thực hiện nhẹ nhàng, điều chỉnh để người bệnh có thể dung nạp, chuẩn bị sẵn sàng các điều kiện xử trí cấp cứu, theo dõi sát.

• Có thể sặc dịch rửa, chất nôn, đờm, than hoạt. Tỷ lệ gặp tới 10 %.
• Nguyên nhân: thường do làm thủ thuật trong khi không kiểm soát đường thở tốt, đặc biệt ở người bệnh có rối loạn ý thức, kích thích, giảm phản xạ ho khạc, liệt hầu họng, không đặt người bệnh đúng tư thế, không phối hợp tốt, đặt ống thông dạ dày vào thanh môn hoặc đầu ống vẫn ở họng, ống thông dạ dày quá to và cứng, lượng dịch rửa quá nhiều.
• Biểu hiện: ho, sốt, ran ở phổi, có thể suy hô hấp, X quang thầy hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, ho ra hoặc hút đàm có than hoạt. Có thể tiến triển thành viêm phổi nặng, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Có những trường hợp người bệnh bị nhiễm độc rất nhẹ nhưng bệnh cảnh chính là viêm phổi do sặc.
• Xử trí: Ngừng thủ thuật nếu có nguy cơ sặc tiếp hoặc tình trạng người bệnh không cho phép. Vỗ rung, dẫn lưu tư thế, hút đờm, kháng sinh, thở oxy hoặc hỗ trợ hô hấp. Sặc than hoạt hoặc sặc nhiều có thể phải nội soi phế quản hút.
• Phòng tránh: phải đảm bảo ổn định người bệnh trước thủ thuật, đặc biệt kiểm soát đường thở ở người bệnh rối loạn ý thức, ho khạc kém, liệt hầu họng, kích thích. Thưởng phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn trước khi rửa ở các trường hợp này. Kiểm soát kích thích, co giật. Phối hợp tốt giữa người thực hiện và người bệnh, thủ thuật nhẹ nhàng, giữ người bệnh nằm đúng tư thế. Đảm bảo ống thông dạ dày ở đúng vị trí. Chọn ống thông dạ dày cỡ không quá to.

• Hạ Kali máu: do nôn, rửa quá nhiều
• Hạ Natri máu: do dịch rửa không pha muối, rửa quá nhiều, nôn nhiều. Có t hể kết hợp với phù, dẫn tới phù não, hôn mê, co giật, tử vong.
• Phù: do rửa quá nhiều, đặc biệt không pha muối.
• Xử trí: bù Kali, dùng thuốc lợi tiểu, bù Natri
• Phòng tránh: Dùng đúng loại và số lượng dịch rửa, thực hiện nhẹ nhàng và phối hợp tốt để hạn chế nôn.

• Do nhiệt độ nước rửa, môi trường
• Xử trí: lau khô, giữ ấm

SỬ DỤNG THAN HOẠT

Than hoạt là chất giải độc cho hầu hết các trường hợp ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa. Đây là thuốc giải độc hiệu quả, an toàn, đơn giản, rẻ tiền, dễ kiếm và dễ sử dụng.

Dạng thuốc và tác dụng

• Than hoạt là các hạt nhỏ, được sản xuất đặc biệt nên có đặc tính hấp phụ cao (giữ lại các chất trên bề mặt).
• Than hoạt ở các dạng bột, viên và dạng lỏng (nhũ dịch). Phổ biến ở Việt Nam hiện nay là dạng bột (đóng gói 20 gam/gói). Dạng bột và viên đều cần phải pha hoặc nhai với nước trước khi dùng. Chế phẩm than hoạt dạng nhũ dịch của Trung Tâm chống độc BV Bạch Mai (Antipois-Bmai 1 type chứa 25 g than hoạt cùng các tác dược) rất thuận tiện cho việc sử dụng và dễ uống.
• Trong dạ dày ruột, chất độc bị than hoạt hấp phụ, phức hợp này không được hấp thu vào máu và được thải ra ngoài theo phân.
• Than hoạt có thể hấp phụ chất độc trước khi chất độc vòa máu hoặc sau khi đã vào máu và chất độc hoặc chất chuyển hóa còn độc tính được bài tiết vào mật, ruột (chu trình gan – ruột, ruột – ruột).

 Để hạn chế hấp thu chất độc (tẩy độc, khi chất độc chưa được hấp thu vào máu)

• Càng được dùng sớm thì hiệu quả càng cao, tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu.
• Cho hầu hết các trường hợp ăn/ uống phải chất độc trong vòng 6 giờ đầu: thường dùng đơn liều và có thể nhắc lại trong một số trường hợp.
• Có thể dùng muộn hơn cho một số trường hợp:
  • Ăn/ uống phải chất độc với số lượng lớn, có thể dùng đa liều hoặc liều nhắc lại.
  • Chất độc ở dạng mảnh, hạt lớn và giải phóng chậm thành dạng tự do trong dạ dày ruột (vd: củ ấu tàu, mảnh thức ăn sắn, măng, viên thuốc dạng giải phóng chậm), có thể dùng đa liều hoặc liều nhắc lại.
  • Nhu động dạ dày ruột bị giảm (không tắc ruột), thường do các chất có tác dụng kiểu Anticholinergic hoặc gây liệt ruột (vd Beladone, các thuốc kháng histamine, các thuốc phenothiazine, thuốc chống trầm cảm ba vòng).

 Để tăng thải trừ chất độc sau khi chất độc đã vào máu (dùng đa liều)

• Ngộ độc các thuốc và chất độc: Digitoxin, phenobarbital, carbamazepin, phenylbutazon, dapson, nadolol, theophylin, salicylat, quinin, cyclosporin, propoxyphen, nortriplin, và amitriptylin. Ngộ độc nấm lục (nấm amatoxin).

• Tắc ruột
• Thủng dạ dày, ruột
• Có cấp cứu bụng ngoại khoa
• Uống các châ ăn mòn (tương đối)
• Chuẩn bị nội soi tiêu hóa (trì hoãn dùng than hoạt)

Các trường hợp than hoạt ít hoặc không có tác dụng, khuyến cáo không dùng

• Uống các rượu, các glycol
• Uống các hydrocarbon (xăng dầu và các sản phẩm xăng dầu)
• Các kim loại
• Acid, kiềm

• Không có liều tuyệt đối cho tất cả các trường hợp, lâm sàng quyết định dựa trên liều khuyến cao, số lượng độc chất và loại độc chất trên người bệnh. Lưu ý nếu liều than hoạt không đủ, than hoạt sẽ bị bão hòa không thể hấp phụ tiếp.
• Dùng đơn liều (liều duy nhất): cho hầu hết các trường hợp 0.5 – 1 gam/kg cân nặng. Có thể cho thêm Sorbitol với liều tương đương.
• Dùng liều nhắc lại: dùng lại than hoạt và Sorbitol với liều như trên, có thể nhắc lại 1 – 3 lần, khoảng cách giữa các liều 2 – 4 giờ.
• Dùng than hoạt đa liều: liều và khoảng cách dùng than hoạt trong trường hợp này thay đổi nhiều từ trước đến nay, tuy nhiên trên lâm sàng phụ thuộc vào lượng độc chất, dạng chất độc, mức độ nặng, độc tính của chất độc, sự dung nạp của người bệnh và cân đối giữa lợi ích và nguy cơ. Để đơn giản hóa, liều dùng như sau: liều ban đầu 0.5 – 1 gam/kg, sau đó 0.5 gam/kg, khoảng cách 2 – 4 giờ/ lần, dùng liên tục và theo dõi cho tới khi người bệnh cải thiện về lâm sàng và xét nghiệm hoặc khí có tác dụng phụ cần phải ngừng. Chỉ nên dùng kết hợp với thuốc nhuận tràng (Sorbitol, liều tương đương) với liều đầu tiên, không nên kết hợp với các liều sau và chỉ dùng nếu có nguy cơ táo bón. Với các liều sau, người bệnh tỏ ra dễ dung nạp hơn nếu dùng liều nhỏ hơn và gần nhau hơn.
• Cách pha: tốt nhất là dùng chế phẩm Antipois-Bmai, nếu không có, có thể pha than hoạt dạng bột, viên với nước và uống. Nếu pha với nước ngọt (vd: Coca Cola, nước quả) hoặc thêm hương vị cho dễ uống, đặc biệt với trẻ em.

• Nôn, trào ngược: thường do bản thân ngộ độc, có thể do uống hoặc bơm than hoạt quá nhanh, chướng bụng và nằm đầu thấp. Xử trí: thuốc chống nôn đường tĩnh mạch , nằm tư thế fowler.
• Tiêu chảy: do bản thân ngộ độc hoặc thuốc nhuận tràng dùng kèm theo (ngừng thuốc nhuận tràng).
• Táo bón, tắc ruột: do dùng liều cao, đa liều, đặc biệt khí có các yếu tố: ngộ độc hoặc dùng đồng thời các thuốc làm giảm nhu động ruột (atropin, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các phenothiazin, gây mê, giãn cơ, kháng histamin), mất nước, hạ kali. Tạm ngừng than hoạt và cho thuốc nhuận tràng, thụt tháo, giải quyết các nguyên nhân do thuốc.
• Sặc phổi, viêm phổi: tai biến nguy hiểm và dễ gặp nếu dùng than hoạt không đúng, người bệnh có nôn hoặc trào ngược. Do cho người bệnh uống khi người bệnh không tỉnh, không hợp tác, ho khạc kém hoặc khi đường thở không được bảo vệ. Nếu sặc nhiều cần đặt nội khí quản và bơm rửa, hút khí quản bằng sonde hoặc nội soi phế quản, vỗ rung, thay đổi tư thế, dùng kháng sinh.
• Than hoạt vào phúc mạc do thủng dạ dày ruột (hiếm gặp): khi uống các chất ăn mòn có tổn thương dạ dày ruột và rửa dạ dày thô bạo, nôn nhiều.

 Chuẩn bị than hoạt

• Pha than hoạt với nước (và thuốc nhuận tràng nếu bác sĩ chỉ định) nếu có than hoạt dạng viên, bột, nên pha với loại nước ngọt hoặc hương vị người bệnh ưa thích. Chế phẩm Antipois-Bmai có thể uống trực tiếp, không mất công pha.
• Với trẻ nhỏ, có thể cho than hoạt đã pha vào cốc có nắp kín (để trẻ không nhìn thấy màu đen và sợ) và hút qua ống cắm qua nắp.

 Người bệnh

• Người bệnh đã được tẩy độc bằng các biện pháp khác nếu có chỉ định (gây nôn, rửa dạ dày).
• Buồn nôn, nôn: khi người bệnh đã nôn nhiều cần chống nôn.
• Người bệnh tỉnh: giải thích động viên để người bệnh hợp tác và yên tâm.
• Người bệnh đang có cấp cứu (suy hô hấp, co giật, sốc..): cấp cứu người bệnh trước bằng các biện pháp cơ bản sau đó mới dùng than hoạt.
• Người bệnh không tỉnh, ho khạc kém, liệt hầu họng: đặt sonde dạ dày để bơm than hoạt qua sonde, nằm fowler hoặc nằm nghiêng an toàn (nếu huyết áp tụt). Người bệnh nặng cần được đặt nội khí quản trước và bơm bóng chèn sau đó mới dùng than hoạt.

 Nhân viên y tế

• Dùng than hoạt theo chỉ định và theo dõi. Không bơm hoặc uống than hoạt quá nhanh

• Lâm sàng: dấu hiệu buồn nôn, nôn, ho trong và sau khi uống (sặc phổi), nghe phổi, tình trạng bụng (chướng bụng hay không), nghe nhu động ruột bằng ống nghe, đại tiện, tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.
• Cận lâm sàng: điện giải máu, X quang phổi, X quang bụng đánh giá tắc ruột và các xét nghiệm hoặc thăm dò khác nếu có chỉ định.

 Ngừng than hoạt khi

• Đã dùng đủ liều theo chỉ định hoặc tới khi người bệnh hồi phục (khi dùng than hoạt đa liều)
• Có tác dụng phụ: nôn nhiều, sặc than hoạt (phải chống nôn tốt và bảo vệ đường thở, đảm bảo hô hấp sau đó mới cân nhắc dùng tiếp nếu còn chỉ định), táo bón, nghe không có nhu động ruột, bụng chướng hơi, có cấp cứu bụng ngoại khoa.

RỬA MẮT TẨY ĐỘC

Sau khi tiếp xúc với chất ăn mòn trong thời gian tính bằng giây, giác mạc có thể đã bắt đầu bị tổn thương.

• Các chất acid gây bỏng nhanh chóng và tổn thương dừng lại nhanh sau khi rửa. Tuy nhiên, các chất kiềm xâm nhập nhanh và nếu không loại bỏ hết sẽ tiếp tục gây tổn thương chậm trong các ngày sau.
• pH bình thường của nước mắt là 7.4. Có thể biết một chất là acid hay kiềm dựa vào công thức hóa học. Tuy nhiên, nhiều chất gây tổn thương, thạm chí có thể ăn mòn và xâm nhập sâu mắt do có đặc tính riêng, không phụ thuộc pH hoặc có các chỉ số khác như tính Oxy hóa khử ( như Oxy già), tính enzyme tiêu protein (như nọc rắn độc), gây hủy protein (như phenol, nọc kiến ba khoang), tính sinh nhiệt hay tính thẩm thấu cao. Trong khi đang rửa, có thể gọi người hỗ trợ tìm kiếm các nguồn tin, tìm hiểu về đặc tính ăn mòn của hóa chất đang rửa để dự tính kế hoạch cuộc rửa.
• Việc rửa mắt loại bỏ các chất có hại cần được thực hiện càng sớm càng tốt, tốt nhất thực hiện ngay sau khi tiếp xúc tại nơi xảy ra sự cố.
• Việc rửa mắt cụ thể tùy theo điều kiện có tại chỗ nhưng luôn nhấn mạnh tính khẩn cấp và khả năng triển khai rửa ngay sau tai nạn.

• Tất cả các trường hợp hóa chất, chất độc bắn vào mắt.
• Các trường hợp người bệnh có cảm giác dị vật ở mắt nhưng không nhìn thấy

• Không có chống chỉ định.
• Khi nhãn cầu nghi ngờ bị thủng cần rửa cẩn thận và nhẹ nhàng.

 Người thực hiện

• 01 Điều dưỡng được đào tạo kỹ thuật
• Trường hợp khẩn cấp, không có chuẩn bị hay hỗ trợ tại chỗ, bản thân người bệnh nên tự thực hiện.

 Phương tiện, dụng cụ

• Trong trường hợp cấp cứu bất ngờ, không được chuẩn bị trước thì chuẩn bị quan trọng nhất là loại nước đơn thuần (nước đun sôi để nguội, nước lọc, nước lọc đóng chai), nước giếng, nước máy. Thậm chí nước suối, nước sông hồ nếu tình trạng vệ sinh chấp nhận được.
• Chuẩn bị sẵn ở một số nơi nguy cơ cao xảy ra tai nạn (vd phòng thí nghiệm hoặc cơ sở lao động sử dụng nhiều hóa chất): trên thị trường có một số thiết bị phun nước lắp đặt sẵn, khi xảy ra tai nạn người bệnh có thể tự thao tác đơn giản và nhanh chóng rửa mắt bằng nước từ thiết bị.

 Người bệnh

• Giải thích người bệnh hợp tác
• Tháo kính áp tròng (nếu có)

 Tổn thương giác mạc, kết mạc

• Thường do để dòng nước trực tiếp chảy thắt vào giác mạc, gây tổn thương cơ học, có khi do cọ sát khi mở rộng mi mắt và người bệnh kích thích không hợp tác.
• Người bệnh vị viêm giác mạc chấm nông (do dòng nước xối trực tiếp lên giác mạc) hoặc có các tổn thương xung huyết, xước kết mạc, giác mạc.
• Khám, đánh giác theo chuyên khoa Mắt, tra kháng sinh.

 Viêm kết mạc, giác mạc

• Do nhiễm trùng từ nước tự nhiên dùng để rửa
• Khám chuyên khoa Mắt, điều trị bằng tra kháng sinh.

BÀI NIỆU TÍCH CỰC

• Người bệnh mới bị ong đốt nhiều nốt (≥ 10 nốt, tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu, hiệu quản giảm nếu thực hiện muộn hơn).
• Uống mật các trắm, cá trôi (tốt nhất thực hiện trong những giờ đầu, hiệu quả giảm nếu thực hiện muộn hơn)
• Tiêu cơ vân có CK ≥ 5000 IU/L hoặc ở những người có nguy cơ bị tiêu cơ vân (xem bảng) kết hợp trên lâm sàng có: nước tiểu sẫm màu và đỏ (không phải đái máu) và đái ít dần, có dấu hiệu thoát dịch cấp tính từ lòng mạch vào khoảng kẽ (áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP thấp, cô đặc máu, sưng nề cục bộ).
• Ngộ độc các chất có độc tính cao nhưng thải trừ nhiều qua nước tiểu (khi lượng chất độc còn nhiều nguy cơ gây tổn thương thêm cho cơ thể).

 Bảng các nguyên nhân tiêu cơ vân

• Suy thận không đáp ứng với liệu tiểu.
• Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn
• Suy tim (tương đối)
• Phù não (tương đối)

 Người thực hiện

• Bác sĩ và y tá

 Người bệnh

• Được giải thích trước về kỹ thuật và việc có thể tiểu tiện nhiều, thông báo các biểu hiện bất thường khi thực hiện.

 Thuốc và dụng cụ

• Dịch truyền tĩnh mạch: NaCl 0.9%, Glucose 5% hoặc NaCl 0.45%, natribicarbonate 1.4%, manitol 20%, furosemide 20mg (ống), KCl 0.5g (ống), CaCl 0.5g (ống) hoặc Canxi Gluconate.
• Dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter ngoại biên (kim luồn).
• Dụng cụ theo dõi nước tiểu: bọc tiểu hoặc sonde bàng quang, túi dẫn lưu và đo nước tiểu.
• Monitor tại giường theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, ống nghe, huyết áp, máy điện tim.
• Bảng theo dõi bài niệu cưỡng bức (các thông số: thời gian, mạch/ nhịp tim, huyết áp, CVP, tốc độ truyền dịch, lợi tiểu, khác).
• Dụng cụ xét nghiệm: que thử pH và các thông số khác của nước tiểu, điều kiện xét nghiệm sinh hoát (Ure, Creatinin, điện giải, CK).
• Dụng cụ cấp cứu: Oxy, bóng Ambu, bộ đặt nội khí quản.

 Đánh giá tình trạng thể tích

• Da, niêm mạc, khác nước, mạch, huyết áp, lưu lượng nước tiểu, cân nặng của người bệnh, mắc máy theo dõi.
• Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có điều kiện, nếu không đặt kim luồn ngoại vi cỡ lớn. Trường hợp mới bị ong đốt, mới uống mật cá hay uống Paraquat trong những giờ đầu, hội chứng vùi lấp thì trong thời gian chờ đợi đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và truyền dịch nhanh (kết hợp với lợi tiểu nếu cần) trước.

Truyền dịch

Nếu huyết áp tối đa (HA tâm thu) ≥ 90 mmHg: truyền dịch để duy trì CVP 5 – 10 cmH2O

• CVP 5 – 10 cmH2O: truyền dịch tốc độ 200 – 250 mL/giờ.
• CVP < 5 cmH2O: truyền dịch tốc độ 300 – 500 mL/giờ.
• CVP 10 – 12 cmH2O: truyền dịch 50 – 150 mL/giờ.
• CVP > 12 cmH2O: ngừng truyền dịch (chỉ truyền dịch duy trì 10 – 12 mL/giờ để đường truyền không tắc)

Nếu huyết áp tối đa < 90 mmHg:

• CVP < 3 cmH2O: truyền dịch nhanh 1000 – 2000 mL NaCL 0.9% để nâng CVP lên 5 – 10 cmH2O, nếu HA tối đa vẫn không đạt ≥ 90 mmHg thì tìm nguyên nhân, điều chỉnh (vd: dùng thuốc vận mạch).
• CVP > 3 cmH2O: tìm nguyên nhân, điều chỉnh để nâng huyết áp.

 Lượng nước tiểu cần đạt

• 3 mL/kg/giờ (khoảng 200mL/giờ)

 Thuốc lợi tiểu

Nếu truyền dịch như trên, theo dõi thấy CVP và HA tối đa đã đạt nhưng sau 1 giờ nước tiểu không đạt thì dùng Furosemide (tiêm tĩnh mạch):

 Trường hợp tiêu cơ vân thì có thể kết hợp thêm Manitol và điều chỉnh pH nước tiểu

• Manitol 0.2 g/kg, test truyền tĩnh mạch trong 3 – 5 phút, nếu sau 2 – 3 giờ nước tiểu không đạt ≥ 30 – 50 mL/giờ thì có thể nhắc lại test, nếu nước tiểu không đạt thì ngừng. Trường hợp đáp ứng, liều thông thường với người lớn 50 – 100 mg/ngày, có thể tới 200 mg/ ngày và tổng liều các ngày có thể đạt tới 800g. Theo dõi áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống thẩu thấu.
• Điều chỉnh pH nước tiểu: nếu pH nước tiểu < 6.5, truyền dịch xen kẽ: 1 lít NaCl 0.9%, sau đó truyền một trong hai loại dịch sau có pha với 100 mmol Bicarbonate 1 lít glucose 5% hoặc 1 lít NaCl 0.45%.
• Pha thêm Kali vào các dịch truyền nếu lưu lượng nước tiểu đạt 4 mL/kg/giờ và Kali máu bình thường. Bù thêm Kali nếu có hạ Kali máu.
• Bù Canxi nếu người bệnh có hạ canxi máu hoặc Kali máu tăng.
• Tìm và điều trị các nguyên nhân gây tiêu cơ vân

 Bù dịch, lợi tiểu và duy trì lưu lượng nước tiểu như trên cho tới khi

• Bài niệu cưỡng bức được 48 – 72 giờ với ngộ độc mật cá, ngộ độc Paraquat.
• Nước tiểu trong và CK < 5000 IU/L
• Hoặc: không đáp ứng với lợi tiểu, có quá tải dịch.

 Cân nhắc lọc máu nếu

• Kali máu ≥ 6.5 mmol/L và có thay đổi trên điện tim hoặc Kali máu có xu hướng tăng nhanh không giải quyết nhanh chóng được bằng thuốc.
• Thiểu niệu (< 0.5 mL nước tiểu/kg/giờ trong vòng 12 giờ), vô niệu.
• Quá tải dịch.
• Toan chuyển hóa không giải quyết được bằng thuốc (pH < 7.25).

• Mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở, SpO2, lưu lượng nước tiểu, tốc độ truyền dịch, dùng lợi tiểu: ít nhất 3 giờ/ lần. Theo dõi cân nặng lúc vào và hàng ngày.
• Xét nghiệm máu
• Ure, Creatinin, Na-K-Cl, Canxi, CK làm ngày 2,3 đến 4 lần tùy theo tình trạng người bệnh và diễn biến.
• Khí máu động mạch: 1 lần/ngày hoặc nhiều hơn tùy theo tình trạng người bệnh.
• Công thức máu, AST, ALT, đường máu, protit máu, Albumin, đông máu: làm lúc đầu, sau đó tùy theo tình trạng người bệnh.
• Áp lực thẩm thấu máu: khi dùng nhiều Manitol hoặc thay đổi về Natri máu.
• Xét nghiệm độc chất, tùy theo điều kiện
• Điện tim, X quang phổi.

• Quá tải dịch: phù dưới da, niêm mạc, phù phổi, phù não.
• Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm Kali, Natri, canxi máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO