Nội dung chính
Bài viết HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Hội huyết học Châu u 2023- EHA 2023
Biên dịch Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM
1. Huyết khối tĩnh mạch cửa (PORTAL VEIN THROMBOSIS: PVT)
Bệnh nhân xơ gan không chỉ có nguy cơ chảy máu mà còn đối diện nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối tĩnh mạch cửa, đột quỵ, thuyên tắc phổi, và nhồi máu cơ tim.
Huyết khối tĩnh mạch cửa là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Khác biệt đáng chú ý giữa huyết khối tĩnh mạch cửa và huyết khối tĩnh mạch khác là tình trạng tăng đông bẩm sinh hay di truyền được ghi nhận là nguy cơ cho huyết khối tĩnh mạch sâu cũng như thuyên tắc phổi, trong khi đó với PVT thì giảm lưu thông máu hệ cửa do tăng áp cửa là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến PVT.
2. Chẩn đoán và phân loại PVT
Phân loại Yerdel thường được sử dụng nhất vì khả năng tiên lượng, dự báo biến chứng và hướng xử trí. Gồm 4 giai đoạn:· Grade I: huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa (<50% đường kính)
· Grade II: tắc nghẽn >50% đường kính tĩnh mach cửa, không/hoặc lan rộng tối thiểu vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên
· Grade III: tắc nghẽn hoàn toàn tĩnh mạch cửa và lan rộng vào đoạn gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên
· Grade IV: tắc nghẽn hoàn toàn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên đoạn gần và đoạn xa
3. Quản lý huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT)
a. Chỉ định kháng đông:
· Kháng đông là lựa chọn điển hình ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa không xơ gan, tuy nhiên ở bệnh nhân xơ gan cần thận trọng nguy cơ chảy máu.
· Chỉ định kháng đông ở bệnh nhân xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa gồm: (1) huyết khối tĩnh mạch cửa cấp có triệu chứng, (2) người ghép gan hoặc, (3) người có huyết khối tĩnh mạch lan rộng vào tĩnh mạch mạc treo tràng.
· Một phân tích gộp về hiệu quả kháng đông ở bệnh nhân PVT cho thấy, liệu pháp kháng đông giúp tái thông tĩnh mạch cửa #71% vs 42% không liệu pháp kháng đông. Trong đó 53% tái thông hoàn toàn ở nhóm kháng đông so với 33% ở nhóm còn lại. Phân tích cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chảy máu nhẹ/nặng ở bệnh nhân có hay không có liệu pháp kháng đông.
b. Lựa chọn kháng đông:
· Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs) được xem xét là lựa chọn an toàn ở bệnh nhân xơ gan với PVT. Warfarin có cửa sổ điều trị hẹp, theo dõi INR cũng như chỉnh liều khó khăn.
· Một phân tích gộp cho thấy tỉ lệ tái thông với liệu pháp DOACs so với vitamin K antagonists (VKA) ở bệnh nhân xơ gan với PVT lần lượt 87.3% vs 44.1%. Nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn ở nhóm sử dụng DOACs so với VKA, tuy nhiên tỉ lệ chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tử vong giống nhau giữa 2 nhóm.
· Rivaroxaban chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan child B/C vì nguy cơ ngộ độc gan. Không có cảnh báo về sử dụng Apixaban ở bệnh nhân xơ gan child A và B, Edoxaban thanh thải qua cả gan và thận, dabigatran chủ yếu thanh thải qua thận.
=> DOACs và LMWH có lẽ an toàn và hiệu quả hơn warfarin trong điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan. Vì LMWH phải sử dụng đường chích nên DOACs có thể là lựa chọn an toàn và thuận tiện hơn trong điều trị PVT, ngoại trừ rivaroxaban vì nguy cơ ngộ độc gan
c. Thời gian sử dụng kháng đông:
· Khởi đầu kháng đông sớm < 6 tháng sau chẩn đoán PVT là yếu tố quan trọng dự báo tình trạng tái thông. Các yếu tố dự báo khác như huyết khối tĩnh mạch mạc treo và/hoặc mức độ nặng xơ gan hay huyết khối 1 phần tĩnh mạch cửa
· Thời gian tái thông trung bình # 5.5-8 tháng => ACG và AISF gợi ý thời gian điều trị ít nhất 6 tháng
· Tỉ lệ tái phát huyết khối sau ngưng kháng đông # 27-38% và thời gian trung bình từ lúc ngưng kháng đông đến khi tái phát dao động từ 2-5 tháng.
d. TIPS kết hợp hay không với lấy huyết khối khả thi trong phần lớn trường hợp, giảm mức độ nặng do huyết khối. TIPS thường được lựa chọn sau 6 tháng không đáp ứng kháng đông. Tuy nhiên có thể xem xét sớm ở bệnh nhân với biến chứng tăng áp cửa nặng như báng bụng khó chữa, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc huyết khối cũ ở bệnh nhân ghép tạng hoặc bệnh nhân chống chỉ định kháng đông
