Khuyến cáo về Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU năm 2023

Bài viết Khuyến cáo về Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU năm 2023.

Dịch bởi BS. Quang Thái.

Một số thuật ngữ: Oral nutrition hay ON (Dinh dưỡng qua đường miệng); EN (dinh dưỡng qua đường tiêu hóa – qua sonde), PN (dinh dưỡng tĩnh mạch), TPN (dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần); ONS: chế phẩm dinh dưỡng bổ sung qua đường miệng.

Phase bệnh và can thiệp

Quan điểm vẫn như cũ, 2 pha chính là pha cấp và pha mạn, trong đó cần chú ý 2 mốc quan trọng trong ESPEN guideline là “48h” và “first week”, tức là trong pha cấp vẫn giữ quan điểm giống với HOSPEN 2022 rằng pha cấp có 2 pha là pha cấp sớm (48 giờ đầu) và pha cấp muộn, trong đó pha cấp muộn (ngày 3 – ngày 7) là giai đoạn vàng để tiến hành can thiệp dinh dưỡng vì trong pha cấp muộn này sự dị hóa diễn ra vô cùng dữ dội, nhất là dị hóa protein.

Một số các khuyến nghị nổi bật

Tất cả bệnh nhân nặng nằm ICU hơn 48 tiếng thì đều phải xem xét, cân nhắc về nguy cơ suy dinh dưỡng

Hoàn toàn đồng ý luôn. Bệnh nhân nặng, dù có tình trạng suy dinh dưỡng trước đó hay không thì đều có rối loạn chuyển hóa, tăng dị hóa và giảm đồng hóa, hệ quả của nó là mất khối cơ, mà suy mòn cơ cũng đồng nghĩa vs suy 1 tạng.

Dinh dưỡng qua đường miệng được ưu tiên hơn là EN hoặc PN trên những bệnh nhân nặng mà còn có thể ăn qua đường miệng được

ESPEN khuyến nghị rất rõ trong phần bàn luận đó là chỉ ưu tiên ON khi mà bệnh nhân có thể đạt mục tiêu 70% nhu cầu trong vòng 3 – 7 ngày. Thực tế lâm sàng không khó mà cũng không dễ vì đối tượng bệnh nhân nặng nằm tại ICU có thể ăn đạt 70% nhu cầu trong vòng 3-7 ngày là không nhiều, chưa kể các sai số khác trong theo dõi khẩu phần ăn. Về mặt sinh lý bệnh, trong pha cấp sớm và pha cấp muộn, năng lượng nội sinh của cơ thể tạo ra mỗi ngày khoảng 500-1400kcal trong thời gian này và giảm dần, do đó việc ON không đạt mục tiêu 70% nhu cầu trong 7 ngày đầu có thể dẫn đến nguy cơ suy dinh dưỡng, cần lưu ý điểm này.

Nếu bệnh nhân nặng mà ON không khả thi hoặc không đạt thì cho EN sớm hơn là trì hoãn EN

Rất chuẩn và rất rõ ràng. Như 2 quan điểm 2.1, 2.2 bên trên và thực tế lâm sàng là bệnh nhân nặng tại ICU đa phần lớn tuổi, nhiều bệnh nền, có suy mòn cơ và suy dinh dưỡng trước đó thì việc trông đợi họ ăn được 70% nhu cầu qua đường miệng là rất ít khi xảy ra, chưa kể lượng calories nội sinh sẽ giảm dần cũng như dự trữ năng lượng trên bệnh nhân suy mòn là rất ít do đó cần tiên lượng sớm và chỉ định EN kịp thời, để tránh lãng phí giai đoạn vàng can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng nhằm đạt hiệu quả tối ưu.

Để tránh tình trạng nuôi ăn thừa thì không nên nuôi EN, PN sớm và đủ nhu cầu trên bệnh nhân nặng mà nên nuôi tăng dần trong 3 – 7 ngày, hay nói ngắn gọn là nuôi thấp và tăng dần lên đến khi đạt đủ nhu cầu trong vòng 3 – 7 ngày.

Nuôi ăn thừa cũng gây rối loạn chuyển hóa không kém gì nuôi ăn thiếu và đều dẫn đến kết cục xấu, do đó cần nuôi dưỡng thận trọng và từng bước một để phù hợp với tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân nặng. Như đã đề cập bên trên, lượng calories nội sinh trong pha cấp của bệnh là không hề nhỏ, việc nuôi ăn ồ ạt sẽ rất dễ dẫn đến nuôi ăn thừa. Bên cạnh đó, cần lưu ý nguy cơ refeeding (hội chứng nuôi ăn lại) trong giai đoạn này vì khi nuôi ăn thừa sẽ làm khởi phát và/hoặc trầm trọng hơn tình trạng refeeding trên bệnh nhân.

Nếu không thể ON hoặc ON không đạt thì nên chỉ định EN sớm (trong 48 giờ đầu) hơn là PN sớm

Nghiên cứu được dẫn liệu trong bài cho thấy rằng EN sớm giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng, giảm thời gian nằm tại ICU và giảm thời gian nằm viện trong không có khác biệt về tỉ lệ tử vong. Hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng và sinh lý bệnh của bệnh nhân ở đơn vị mình, vì PN sớm có nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ, viêm tĩnh mạch, đặc biệt là trên các bệnh nhân Cushing, và bên cạnh đó tác dụng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa – vốn là 1 hàng rào bảo vệ cơ thể, của EN là phù hợp về mặt sinh lý bệnh cũng như kết cục điều trị, chưa kể đến tác dụng tăng cường miễn dịch của EN với các loại công thức ONS chuyên biệt. Thực tế, việc không khác nhau về tỉ lệ tử vong thì mình cũng không bất ngờ, vì ngoài yếu tố diễn tiến bệnh nặng bất ngờ trên các bệnh nhân thì còn nhiều yếu tố khác nữa như chất lượng điều trị, yếu tố kinh tế (xin về do không đủ khả năng điều trị tiếp hoặc từ chối các kỹ thuật cao như CRRT, ECMO…). Nhưng rõ ràng là EN có lợi ích và đã được chứng minh.

Tuy nhiên trong bài báo cũng có dẫn chứng thêm rằng các RCT gần đây không chứng minh được lợi thế rõ rệt của EN so với PN và lợi ích của EN trong các nghiên cứu trước đây có thể do năng lượng và acid amin/protein được cung cấp nhiều hơn bởi PN so với EN, mình hiểu là những bệnh nhân được chứng minh EN có lợi có thể đã được nuôi PN bổ sung, được cung cấp thêm năng lượng và protein nên có ưu thế hơn so với EN đơn thuần. Có thể hiểu được tình trạng này là vì mỗi bệnh nhân có dung nạp với EN khác nhau, dẫn đến chỉ định bổ sung PN nên phần nào đã làm nên sự khác biệt trong quan sát. Thực tế lâm sàng mình cũng thấy vì nhiều lí do, thiếu nguồn nhân lực chăm sóc dinh dưỡng, khả năng dung nạp có giới hạn của bệnh nhân cũng như giá thành các loại ONS công nghiệp chất lượng cao cũng không hề rẻ nên cũng không dễ (chứ không phải không thể) đạt được mục tiêu năng lượng, đạm chỉ đơn thuần bằng EN và phải chỉ định PN bổ sung. Tóm lại, khuyến nghị này vẫn rất phù hợp với thực tế lâm sàng và nên thận trọng từng bước với PN bổ sung, sau khi đã nỗ lực tối ưu hóa EN (cũng được đề cập trong 1 khuyến nghị khác).

Các trường hợp nên chỉ định EN sớm

1. Bệnh nhân đang chạy ECMO
2. Bệnh nhân chấn thương sọ não
3. Bệnh nhân đột quỵ (kể cả xuất huyết não hay nhồi máu não)
4. Bệnh nhân chấn thương tủy sống e. Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng
5. Sau phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật phình ĐMC bụng
6. Bệnh nhân chấn thương bụng nhưng đã được tái lập lưu thông đường tiêu hóa
7. Bệnh nhân nằm sấp, dùng thuốc dãn cơ
8. Miễn là có nhu động ruột, trừ trường hợp thiếu máu cục bộ ruột hay tắc ruột
9. Bệnh nhân tiêu chảy

Thực tế lâm sàng những trường hợp trên tại BV mình và trên những ca mình phối hợp với team ICU làm, như sau:

• Trường hợp a (ECMO): hoàn toàn đồng ý. Không có lí do gì để trì hoãn dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) sớm trên BN ECMO hay kể cả CRRT, miễn là tình trạng huyết động ổn định, đủ tưới máu ruột thì EN sớm là an toàn. Tổng 4 ca ECMO ở BV mình thì đều EN khi tình trạng huyết động ổn định từ 24g trở lên, trong đó 2 ca tử vong, 2 ca phục hồi và ra viện, tỉ lệ sống còn = tỉ lệ tử vong, 50%. Khó có thể kết luận được tỉ lệ này trong quan sát của mình có ý nghĩa hay không vì cỡ mẫu quan sát quá nhỏ và các yếu tố nhiễu, tuy nhiên có thể thấy việc EN sớm trên bệnh nhân ECMO đã ổn định huyết động là phù hợp, ít nhất là về mặt sinh lý bệnh, vốn không thay đổi từ các cập nhật trước đây của ESPEN. Thêm 1 điều cần lưu ý là khi EN sớm trên BN ECMO cũng phải tuân thủ các nguyên tắc dinh dưỡng EN sớm cho BN nặng, ví dụ như nuôi ăn liều thấp – low dose (10-20ml/h) và tăng dần và theo dõi liên tục đáp ứng của bệnh nhân. Việc theo dõi đáp ứng là vô cùng quan trọng bởi trên thực tế lâm sàng, 1 trong những yếu tố ảnh hưởng mạnh đến dung nạp đường tiêu hóa trên bệnh nhân nặng chính là liều vận mạch, vốn là thứ rất hay thay đổi, tăng – giảm, do đó cần theo dõi sát dung nạp của bệnh nhân mỗi khi thay đổi liều vận mạch, đặc biệt là khi tăng liều vận mạch hoặc phối hợp thuốc vận mạch. Vì hầu như ai cũng biết rằng càng tăng liều vận mạch thì tình trạng co mạch càng tăng => thiếu máu nuôi ruột.
• Trường hợp b, c, d. Hoàn toàn đồng ý, phù hợp sinh lý bệnh và thực tế lâm sàng. Cá nhân mình không có bàn luận gì thêm.
• Trường hợp e (viêm tụy cấp nặng). Hầu hết chúng ta đều biết xu hướng gần đây trong điều trị viêm tụy cấp là cho ăn sớm, thì ESPEN 2023 trên bệnh nhân ICU trên bệnh lí viêm tụy cấp nặng cũng ủng hộ quan điểm này và không thay đổi các điều kiện đi kèm trong các khuyến nghị trước đây. Các điều kiện đi kèm được trình bày tại HOSPEN 2022 như sau: việc nuôi ăn sớm trên bệnh nhân viêm tụy cấp nặng không phụ thuộc vào men tụy mà phụ thuộc vào lâm sàng (tình trạng đau bụng) và IAP (áp lực ổ bụng), dĩ nhiên là trong bối cảnh bệnh nhân viêm tụy cấp NẶNG đã ổn định được huyết động và các rối loạn chuyển hóa khác. Nếu IAP từ 20 trở lên thì chống chỉ định EN, IAP từ 15 đến 20 thì xem xét khởi động EN với low dose và tiếp tục theo dõi tình trạng lâm sàng và IAP. Trên thực tế, đối với bệnh nhân viêm tụy cấp nặng đang thở máy và hôn mê hoặc dùng an thần, thì việc theo dõi tình trạng đau bụng đôi khi khó khăn, chủ yếu cần theo dõi các dấu hiệu như trướng bụng, nghe nhu động ruột và IAP. Theo dõi IAP giúp ích rất nhiều trong việc điều chỉnh thể tích EN.
• Trường hợp f, g. Hoàn toàn phù hợp, miễn là tình trạng huyết động ổn định thì có thể chỉ định EN sớm, vốn là 1 bước đầu trong ERAS – 1 quy trình phục hồi sau phẫu thuật mà hầu hết các BS Ngoại khoa đều biết, mình không bàn thêm vì các khuyến cáo và hướng dẫn đã rất rõ rồi.
• Trường hợp h, i. Thực tế trên lâm sàng, bệnh nhân giảm nhu động ruột do thuốc vận mạch hay thuốc an thần giãn cơ thì đều có thể EN sớm an toàn với low dose kết hợp với theo dõi dung nạp. Khuyến nghị phù hợp với sinh lý bệnh và thực hành lâm sàng.
• Trường hợp k. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân tiêu chảy cần tầm soát nguyên nhân gây tiêu chảy (nhiễm trùng, kém hấp thu, hạ albumin,…) để lựa chọn công thức nuôi ăn sao cho phù hợp song song với điều trị nguyên nhân. Trước đây có khuyến nghị chống chỉ định tương đối với bệnh nhân tiêu chảy cung lượng cao, vì vậy việc xác định và điều trị nguyên nhân tiêu chảy cũng như lựa chọn công thức nuôi ăn và thể tích nuôi ăn cần được xem xét cẩn thận để đạt hiệu quả tối ưu.

Tuy nhiên, trong phần bàn luận của khuyến cáo có nói rằng các bằng chứng về việc chỉ định EN sớm cho các bệnh lý trên còn yếu, chủ yếu là các khuyến cáo của chuyên gia. Do đó, khi bắt đầu EN trên bệnh nhân nặng, chúng ta cần nắm vững các nguyên tắc và chỉ định EN sớm, cá thể hóa điều trị thì mới có thể đạt hiệu quả tối đa. Trên thực tế mình đúc kết ra kinh nghiệm cho bản thân khi tiếp cận và chỉ định EN sớm như sau (cũng không khác với các sơ đồ hướng dẫn trong ESPEN GUIDELINE 2023):

• Cân nhắc toàn diện và đầy đủ các chống chỉ định và chỉ định của EN với tình trạng huyết động là ưu tiên hàng đầu, rồi đến kiểm soát các rối loạn chuyển hóa khác (nhiễm toan, hạ oxy máu,…). Huyết động chưa ổn, rối loạn chuyển hóa đe dọa tính mạng chưa kiểm soát dc thì điều BS Dinh dưỡng cần làm đó là làm thinh =]]], dùng từ cho vui vậy vì lúc này chỉ cần duy trì cho đường huyết đừng hạ là được. Team ICU dư sức làm điều này.
• Sau khi có chỉ định EN sớm, cần khám kỹ, đặc biệt là khả năng dung nạp của bệnh nhân, nhu động ruột, liều vận mạch, vân vân và mây mây, nói ngắn gọn là mình thu thập dữ liệu lâm sàng để từ đó quyết định công thức nuôi ăn, liều lượng, thể tích nuôi ăn sao cho phù hợp.
• EN sớm, để cho an toàn thì nên bắt đầu với dịch trong (nước đường pha đậm độ 10% chẳng hạn), low dose và tăng dần, kèm theo việc theo dõi dung nạp. Ở các BV có BS Dinh dưỡng đông thì tốt nhất là theo dõi bệnh mỗi 24-48g, còn các BV chỉ có 1 Bs Dinh dưỡng thì nên phối hợp vs team ICU thật tốt để theo dõi bệnh.

Có thể chỉ định PN sớm và tăng dần thay vì không can thiệp trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có chống chỉ định EN

Hoàn toàn phù hợp. Sinh lý bệnh để giải thích cho điều này đã viết kỹ ở part 1. Khuyến cáo cũng nhắc rõ là cần khởi đầu PN với liều thấp và tăng dần để tránh nguy cơ nuôi ăn thừa và refeeding, vốn là những nguy cơ sẽ gây ra nhiều rủi ro hơn là lợi ích mang lại. Những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thể tầm soát nhanh với công cụ NRS, và bệnh nhân có điểm NRS ≥ 5 là suy dinh dưỡng nặng hoặc nguy cơ cao suy dinh dưỡng.

Trên các bệnh nhân không dung nạp đủ EN trong tuần đầu tiên tại ICU thì chỉ định PN bổ sung cần cân nhắc lợi ích cũng như sự an toàn tùy theo từng ca

Trong phần bàn luận cũng đã nói thêm 1 số chi tiết mà cá nhân mình thấy rất đúng trong thực hành dinh dưỡng lâm sàng trên bệnh nhân nặng tại các tuyến tỉnh tương đối thiếu các trang thiết bị hiện đại về định lượng nhu cầu dinh dưỡng như hiện nay, như sau: sự cần thiết chỉ định PN bổ sung trên những bệnh nhân thiếu hụt cung cấp dinh dưỡng kéo dài là không phải bàn cãi, tuy nhiên lựa chọn thời điểm nào để bổ sung thì đây là 1 vấn đề đang bàn cãi, bởi vì có nghiên cứu cho thấy rằng PN sớm (PN bổ sung hay TPN) có liên quan đến tăng tỉ lệ phụ thuộc máy thở, tăng tỉ lệ nhiễm trùng và tăng nhu cầu sử dụng các phương pháp điều trị thay thế thận. Những điều trên có thể là do chúng ta nuôi vượt nhu cầu của bệnh nhân dựa trên các phương trình ước tính năng lượng thay vì dùng máy đo tiêu hao năng lượng gián tiếp – máy Indirect Calorimetry, vốn là tiêu chuẩn vàng hiện nay trong việc xác định nhu cầu năng lượng trong điều trị bệnh nhân nặng. Thật vậy, trong thực tế lâm sàng hiện nay, máy đo IC theo cá nhân mình được biết ở Việt Nam hiện nay chỉ có 2 BV hạng đặc biệt mới có đủ khả năng trang bị vì giá thành vô cùng đắt đỏ, thậm chí là máy đo nhu cầu năng lượng dựa trên VCO2 và VO2 (second-line sau IC) cũng chỉ có 2 Bv hạng đặc biệt ở nước mình là được trang bị.Chia sẻ thêm là giá thành máy đo nhu cầu năng lượng dựa trên VCO2 và VO2 hiện nay tầm khoảng 1 tỷ, vật tư tiêu hao mỗi lần đo rơi vào khoảng 800K VND, mà hiện nay danh mục kỹ thuật này chỉ mới được đưa ra trong Quyết định 2538 của Bộ Y tế, chưa áp vào Thông tư 43 và Thông tư 21, vì vậy để thành lập giá hiện tại thì chỉ có thể…thu phí chưa thể thanh toán BHYT, và với các BV công lập thì đây là 1 rào cản để thực hiện vì đa phần là bệnh nhân nghèo, họ sẵn sàng ký hồ sơ từ chối thực hiện cận lâm sàng. Vì vậy trên thực tế hầu như chúng ta sử dụng các công thức ướng lượng hoặc sử dụng con số khuyến nghị 30-35kcal//kg cân nặng thường có/ngày, những công thức này chỉ đúng cho 1 quần thể tương đối bệnh nhân chứ không phải là tất cả. Quay lại vấn đề chính, như đã nói ở trên, việc chỉ định PN trên thực tế an toàn nhất vẫn là sau khi chúng ta đã tối ưu hóa EN và khởi động PN liều thấp và tăng dần kết hợp với theo dõi sát lâm sàng (tri giác cải thiện, phục hồi prealbumin, lâm sàng đáp ứng tốt với điều trị, chuyển mode thở từ A/C xuống SIMV rồi SPONT chẳng hạn) để dừng lại ở mức năng lượng an toàn khi phối hợp EN và PN. Thời điểm để bắt đầu PN bổ sung nhằm đạt đủ nhu cầu vẫn chưa rõ, nhưng ESPEN khuyến nghị vào khoảng giữa ngày 4 đến ngày 7 (phù hợp với thực tế lâm sàng mình làm).

Nói thêm một chút về chỉ định PN liên quan đến điều trị thay thế thận. Có những trường hợp bệnh nhân suy đa cơ quan, có cả suy thận cấp hoặc suy thận cấp trên nền mạn, tăng ure máu nhưng lại suy dinh dưỡng nặng, thì kết hợp với ESPEN Guideline về AKI/AKD và CKD 2021, cần nuôi cao protein (1.3-1.5g/kg/ngày) vì lúc này bệnh nhân đã dị hóa cơ thể dữ dội, nếu EN không đủ thì nên chỉ định PN và chuẩn bị CRRT khi cần. Thực tế lâm sàng những ca mình và team CRRT của ICU làm cho thấy việc nuôi đạm cao và tiến hành CRRT kịp thời mang lại hiệu quả điều trị rất tốt. Dĩ nhiên ở đây là nuôi PN vẫn bám theo sát các khuyến nghị của ESPEN về ICU cũng như về AKI/AKD và CKD trên bệnh nhân nặng.