Rối loạn cương dương: Nguyên nhân và cách điều trị hiệu quả

Rối loạn cương dương (Erectile dysfunction, ED) ảnh hưởng đến 50% nam giới ở độ tuổi trên 40, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Vấn đề này phổ biến và rất phức tạp, có liên quan đến nhiều con đường khác nhau. Sự cương cứng dương vật là sự kết hợp của nhiều quá trình sinh lý liên quan đến thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, hệ thống hormon và mạch máu. Bất kì một sự bất thường nào trong hệ thống này, cho dù là do dùng thuốc hay một bệnh nào đó, đều có tác động đáng kể đến khả năng cương cứng, xuất tinh và khả năng đạt cực khoái.

Nguyên nhân rối loạn cương dương

Một trong những nguyên nhân quan trọng và phổ biến của ED là lưu lượng máu đến dương vật bị ảnh hưởng. Nhiều người đàn ông bị ED mắc nhiều bệnh một lúc như tăng lipid máu, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, lạm dụng thuốc lá, bệnh mạch vành (CAD). Princeton III Consensus khuyến nghị sàng lọc những người đàn ông bị ED có những yếu tố nguy cơ tim mạch; ED có thể là biểu hiện sớm nhất của xơ vữa động mạch.

Ngoài ra, các quá trình sinh lý có liên quan đến sự cương cứng có nguồn gốc từ cấp độ gen. Vào những thời điểm quan trọng, một số gen được kích hoạt để tạo ra các protein quan trọng để duy trì con đường này. Một số nhà khoa học tập trung vào nghiên cứu xác định các gen khiến cho nam giới có khả năng mắc ED. Hiện tại, các nghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở động vật, rất ít thành công đã được báo cáo. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã chỉ ra những mục tiêu điều trị mới và sự hiểu biết tốt hơn về toàn bộ quá trình.

Bước đầu tiên trong điều trị bệnh nhân mắc ED là khai thác tiền sử sinh hoạt tình dục, y tế và tâm lí bệnh nhân. Những bảng câu hỏi có sẵn được sử dụng để hỗ trợ các bác sĩ trong việc thu thập dữ liệu bệnh nhân. Điều trị thành công rối loạn chức năng tình dục đã được chứng minh là cải thiện sự thân mật, sự thỏa mãn tình dục, chất lượng cuộc sống và giảm các triệu chứng trầm cảm.

Sự có sẵn của các chất ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) – sildenafil, vardenafil, tadalafil, và avanafil – đã thay đổi căn bản quản lí y tế ở bệnh nhân mắc ED. Thêm vào đó sự tiếp thị trực tiếp đến người dùng trong 15 năm qua đã giúp làm gia tăng nhận thức chung của người bệnh về ED như một vấn đề y khoa có những nguyên nhân cơ bản và các phương pháp điều trị hiệu quả.

Không may, một số bệnh nhân có hiểu biết không đầy đủ về vai trò của thuốc ức chế PDE5 trong quản lí ED. Những bệnh nhân này không muốn trải qua quá trình đánh giá và xét nghiệm lâu dài để hiểu chi tiết hơn về vấn đề tình dục của họ, ít tham gia thảo luận về đời sống tình dục của mình với bác sĩ. Họ mong muốn nhận được thuốc thông qua chỉ một cuộc gọi với bác sĩ hoặc thậm chí là qua internet mà không có liên hệ với bác sĩ nào. Trong những trường hợp như thế này, vai trò giáo dục bệnh nhân của bác sĩ về những kì vọng thực tế là vô cùng quan trọng. Những nỗ lực này có thể giúp ngăn chặn sự lạm dụng thuốc.

Cần nhớ rằng mặc dù bài viết này nói về ED, nhưng bạn tình cũng đóng vài trò không thể thiếu trong điều trị. Để đạt được sự quản lí thành công và hiệu quả, thảo luận và đánh giá về bất kì sự can thiệp nào phải bao gồm cả hai đối tác.

Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-5 cho rối loạn cương dương

Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn tâm thần (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), phiên bản thứ 5 (DSM-5) phân loại rối loạn cương dương thuộc nhóm rối loạn chức năng tình dục, đặc trưng bởi không có khả năng đáp ứng tình dục hoặc trải nghiệm tình dục khoái lạc.

Hoạt động tình dục là một sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố văn hóa xã hội, tâm lí và sinh học, điều này gây khó khăn cho các bác sĩ trong việc xác định nguyên nhân của rối loạn chức năng tình dục. Ngoài những tiêu chuẩn thông thường cho rối loạn cương dương, những yếu tố dưới đây cần được xem xét:

• Đối tác (ví dụ: các vấn đề tình dục hoặc sức khỏe đối tác).
• Mối quan hệ (ví dụ: giao tiếp, mức độ mong muốn với hoạt động tình dục).
• Tổn thương cá nhân (ví dụ: lạm dụng tình dục, trầm cảm).
• Văn hóa hoặc tôn giáo (ví dụ: thái độ mâu thuẫn về tình dục).
• Y tế (ví dụ: tình trạng y tế hiện tại, ảnh hưởng của thuốc).

Các tiêu chuẩn DSM-5 cụ thể cho rối loạn cương dương như sau:

• Trong hầu như hoặc tất cả các hoạt động tình dục (75-100%), có ít nhất một trong ba triệu chứng: (1) khó khăn trong cương cứng khi quan hệ, (2) khó khăn trong duy trì sự cương cứng đến khi hoàn thành quan hệ, (3) giảm rõ rệt độ cương cứng.
• Các triệu chứng trên đã kéo dài khoảng 6 tháng.
• Các triệu chứng trên làm bệnh nhân stress đáng kể.
• Sự rối loạn không thể được giải thích tốt hơn bằng rối loạn tâm thần phi giới tính, ảnh hưởng của thuốc, tình trạng y tế, stress nghiêm trọng trong quan hệ hoặc các yếu tố gây căng thẳng đáng kể khác.

Mức độ nghiêm trọng của xuất tinh chậm được phân loại nhẹ, trung bình hoặc nặng dựa trên mức độ stress mà bệnh nhân biểu hiện qua các triệu chứng. Khoảng thời gian của rối loạn chức năng được xác định như sau:

• Suốt đời (hiện tại kể từ trải nghiệm tình dục đầu tiên).
• Mắc phải (phát triển sau một thời gian quan hệ tình dục bình thường).

Ngoài ra, bối cảnh xảy ra rối loạn chức năng tình dục dược xác định như sau:

• Phổ biến (không giới hạn ở tình huống, kích thích hoặc đối tác).
• Tình huống (giới hạn ở tình huống, kích thích hoặc đối tác cụ thể).

Rối loạn cương dương suốt đời có liên quan đến các yếu tố tâm lí, trong khi rối loạn cương dương mắc phải thường liên quan đến các yếu tố sinh học. Stress liên quan nhiều đến rối loạn cương dương ở đàn ông trẻ tuổi hơn là đàn ông lớn tuổi.

Điều trị rối loạn cương dương

Tiếp cận

Sau khi thu thập tất cả các thông tin liên quan đến tình trạng của bệnh nhân, bác sĩ cần tiến hành thảo luận với bệnh nhân về các giải pháp khác nhau để quản lí rối loạn cương dương (Erectile Dysfunction, ED). Chú ý cần phải đưa cả đối tác của bệnh nhân vào cuộc thảo luận. Nhiệm vụ của bác sĩ ở đây đó là tìm ra giải pháp nào là phù hợp nhất, có khả năng duy trì thành công lâu dài nhất. Để làm được điều này, bác sĩ cần dành thời gian để tìm hiểu về các vấn đề của bệnh nhân cũng như hiểu biết về các giải pháp có sẵn.

Các giải pháp có thể bao gồm tư vấn về tình dục (nếu không tìm thấy nguyên nhân hữu cơ cho rối loạn chức năng), sử dụng thuốc, sử dụng dụng cụ hút chân không, hoặc một số loại trị liệu xâm lấn. Tuy nhiên vấn đề khó khăn nhất đó là giáo dục bệnh nhân rằng tình dục đòi hỏi nhiều hơn chỉ là đạt được sự cương cứng.

Nếu được, nên ngừng sử dụng các loại thuốc có thể gây ra ED. ED có thể là biểu hiện của suy sinh dục do lạm dụng steroid đồng hóa trong một thời gian (điều này hay xảy ra ở các vận động viên thể hình), có thể tồn tại từ vài tháng đến vài năm sau khi ngừng sử dụng. Điều trị tạm thời ở những bệnh nhân này, trong khi chờ đợi trục hạ đồi – yên – sinh dục phục hồi, bao gồm liệu pháp thay thế testosteron, kích tố nhau thai người (hCG), thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs, ví dụ clomiphen).

Tăng prolactin máu do thuốc chống loạn thần, đặc biệt là risperidon, có liên quan đến rối loạn chức năng tình dục. Điều trị bao gồm giảm liều, có những ngày ngưng sử dụng thuốc, sử dụng thuốc bổ trợ hoặc chuyển sang dùng thuốc khác (như olanzapin). Tuy nhiên dữ liệu hỗ trợ rất hạn chế. Một nghiên cứu nhãn mở nhỏ được thực hiện bởi Fujioi và các cộng sự về sử dụng aripiprazol bổ trợ cho những bệnh nhân tăng prolactin máu và rối loạn chức năng tình dục do thuốc chống loạn thần cho thấy rối loạn cương dương đã giảm đáng kể ở tuần thứ 24.

Sử dụng methadon trong liệu pháp thay thế opioid (dùng để cai nghiện ma túy có bản chất opioid) có liên quan đến sự tăng tỉ lệ mắc ED. Điều trị bằng bupropion (viên giải phóng kéo dài) đã được chứng minh là hiệu quả ở pha II, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song và kiểm soát giả dược trên 80 đàn ông bị rối loạn cương dương sau khi sử dụng liệu pháp duy trì bằng methadon. Trong số những bệnh nhân sử dụng bupropion, 58.3% báo cáo chức năng tình dục của họ “được cải thiện nhiều/rất nhiều”, so với 27.7% của những người sử dụng giả dược.

Điều trị rối loạn cương dương ở nam giới mắc bệnh tim mạch

Không có gì ngạc nhiên khi nhiều bệnh nhân mắc ED đồng thời cũng có những vấn đề tim mạch. Điều trị ED ở những bệnh nhân này phải tính đến những nguy cơ tim mạch.

Hoạt động tình dục tự bản thân nó đã làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim (MI) do sự gắng sức và kích hoạt giao cảm đi kèm. Tuy nhiên điều này không có gì đáng ngại, vì nguy cơ tuyệt đối của MI trong suốt hoạt động tình dục và trong 2 giờ sau đó thậm chí còn thấp hơn ở nam giới không có tiền sử MI.

Princeton Consensus Panel đã đưa ra các hướng dẫn để quản lí bệnh nhân mắc ED có các bệnh tim mạch đi kèm. Một bệnh nhân mắc ED không quan sát thấy các triệu chứng trên tim mạch nên được coi như là bị mắc các vấn đề tim mạch, trừ khi có chứng minh ngược lại. Sẽ có những phân loại nguy cơ cho bệnh nhân mắc ED: cao, trung bình hoặc thấp.

Cải thiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm thay đổi lối sống (ví dụ: tập thể dục, giảm cân) rất được khuyến khích cho những bệnh nhân bị ED mắc các bệnh tim mạch. Một nghiên cứu của Gupta và các cộng sự đã ủng hộ quan điểm rằng ở nam giới mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch thì điều chỉnh lối sống cùng sử dụng các liệu pháp dược lí phù hợp là rất hữu ích trong cải thiện chức năng tình dục.

Bệnh nhân có bệnh tim mạch nghiêm trọng, đau thắt ngực gắng sức hoặc đang sử dụng nhiều thuốc hạ huyết áp cùng lúc nên tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5). Một số nghiên cứu kiểm tra tác động trên tim mạch của sildenafil và tadalafil đã chứng minh rằng không có nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch so với giả dược. Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mắc MI, thiếu máu cơ tim hoặc hạ huyết áp tư thế nào được báo cáo.

Phẫu thuật tạo hình mạch máu

Phẫu thuật tạo hình mạch máu bằng bóng nong đã được nghiên cứu để điều trị rối loạn cương dương ở nam giới bị vữa xơ động mạch khu trú có hẹp động mạch dương vật. Trong một nghiên cứu triển vọng trên 22 bệnh nhân với 34 vị trí hẹp động mạch dương vật, Wang và các cộng sự đã báo cáo đạt được thành công bằng phẫu thuật tạo hình mạch máu bằng bóng nong trong 31 ca. Tuy nhiên sau 8 tháng, chụp CT mạch máu cho thấy sự tái hẹp ở 14 trong số 34 tổn thương ở 13 bệnh nhân và sau 1 năm, thành công lâm sàng chỉ duy trì được trên 11 trong tổng số 22 bệnh nhân.

Liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp

Mặc dù không được phê duyệt ở Mỹ, liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp đã được chứng minh là hiệu quả ở những bệnh nhân châu Âu bị ED nặng không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế PDE5. Cơ chế hoạt động có thể là thúc đẩy sự tái thông mạch máu tại dương vật.

Liệu pháp dược lí

Lượng thuốc có sẵn để quản lí ED ngày càng tăng. Nhiều thuốc mới đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, và một số lượng lớn hơn nữa đang trong giai đoạn phát triển ở pha đầu. Các thuốc đang được phát triển bao gồm các chất chủ vận thụ thể dopaminergic và melanocortin, chất ức chế PDE5 thế hệ 2, chất ức chế Rho kinase, các guanylyl cyclase hòa tan, chất hoạt hóa kênh Maxi-K.

Để các loại thuốc có hiệu quả, các yếu tố sinh lý liên quan đến quá trình cương dương phải còn hoạt động bình thường, nếu không, thuốc sẽ không có hiệu quả.

Thuốc ức chế phosphodiesterase-5

Hiện nay, sử dụng thuốc ức chế PDE5 là phương pháp điều trị được áp dụng phổ biến nhất. Nhóm thuốc này bao gồm sildenafil, vardenafil, tadalafil, và avanafil. Sildenafil là thuốc đầu tiên trong nhóm, còn avanafil là thuốc mới nhất, đã được Cục Quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt tháng 4 năm 2012. Trong một nghiên cứu trên 390 đàn ông mắc đái tháo đường và ED, avanafil có hiệu quả ngay sau 15 phút và trong hơn 6 giờ sau khi dùng thuốc.

Hướng dẫn từ Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) khuyến nghị liệu pháp đầu tay cho ED là các thuốc ức chế PDE5, trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định (ví dụ: khi đang sử dụng đồng thời nitrat hữu cơ). Trong hướng dẫn châu Âu, việc lựa chọn thuốc có thời gian tác dụng dài hay ngắn phụ thuộc vào tần suất giao hợp và trải nghiệm của mỗi bệnh nhân.

AUA cảnh báo các thuốc ức chế PDE5 có thể gây giãn mạch toàn thân nhẹ, tình trạng này có thể nặng thêm nếu dùng thêm các thuốc chẹn α. Do đó các hướng dẫn khuyến cáo rằng với sildenafil ở liều 50 mg và 100 mg, vardenafil và tadalafil ở bất kì liều nào, đều nên thận trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn α.

Ở những bệnh nhân đã sử dụng các thuốc ức chế PDE5 mà vẫn bị ED dai dẳng, có thể xem xét thêm tiêm protaglandin E1 (PGE1, alprostadil). Gutierrez và các cộng sự đã chứng minh rằng sự kết hợp này mang lại hiệu quả cao hơn dùng thuốc uống đơn độc.

Các androgen

Những nam giới mắc ED cùng với giảm ham muốn tình dục có thể có nồng độ testosteron huyết thanh thấp. Sử dụng hormon thay thế như một liệu pháp bổ trợ có thể đem lại lợi ích cho nam giới bị suy sinh dục nặng khi các phương pháp điều trị khác không thành công. Khi nồng độ testosteron huyết thanh phục hồi về phạm vi tham chiếu, ham muốn tình dục và cảm giác hạnh phúc có thể được cải thiện. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp của Corona và các cộng sự cho thấy tác dụng tích cực của testosteron với chức năng cương dương và ham muốn tình dục chỉ có ý nghĩa trong các thử nghiệm ngẫu nhiên được kiểm soát một phần hoặc hoàn toàn và được hỗ trợ bởi các công ty dược phẩm.

Các phân tích tổng hợp cho thấy rằng sự kết hợp giữa các thuốc ức chế PDE5 với testosteron mang đến kết quả hiệu quả hơn, nhưng là trong các nghiên cứu không được kiểm soát so với các nghiên cứu được kiểm soát. Tuy nhiên, tác dụng phụ ở những người đàn ông già yếu cần được xem xét cẩn thận.

Đường uống hiếm khi được sử dụng ví nó ít hiệu quả nhất và có khả năng gây nhiễm độc gan, dù nguy cơ tương đối nhỏ.

Sử dụng thuốc ngoài đường tiêu hóa là cách tiếp cận tốt nhất để khôi phục nồng độ androgen về phạm vi tham chiếu, nhưng nó đòi hỏi phải tiêm định kì (thường là mỗi 2 tuần) để duy trì nồng độ hiệu quả. Đo nồng độ đỉnh và đáy thường xuyên có thể giúp tránh được nồng độ đỉnh hoặc đáy bất thường, mặc dù hiếm khi thực hiện phép đo kiểu như vậy trên thực hành lâm sàng. Tiêm hàng tuần sẽ giúp giảm liều, đồng thời giảm sự thay đổi lớn về nồng độ trong máu so với tiêm mỗi 2 tuần.

Miếng vá da cung cấp liều androgen duy trì và bệnh nhân thường chấp thuận sử dụng. Gel testosteron có sẵn để sử dụng hàng ngày điều trị suy sinh dục nam và giảm thiểu chênh lệch đỉnh – đáy so với sử dụng thuốc tiêm. Tuy nhiên loại gel này cần sử dụng hàng ngày và cũng tương đối đắt tiền.

Cấy dưới da các viên testosteron tác dụng kéo dài đã ngày càng trở nên phổ biến. Ưu điểm của phương pháp này là giảm tần số sử dụng thuốc.

Chú ý rằng việc sử dụng androgen ngoại sinh ngăn chặn việc sản xuất androgen tự nhiên. Tăng nồng độ androgen huyết thanh dẫn đến tăng kích thước tuyến tiền liệt và gây ra nguy cơ ung thư tiềm ẩn. Bệnh nhân có sử dụng androgen bổ sung cần kiểm tra tuyến tiền liệt định kì, bao gồm kiểm tra trực tràng kĩ thuật số, xác định kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) và công thức máu toàn phần (CBC).

Tiêm chất giãn mạch vào thể hang dương vật

Thời của liệu pháp dược lí trong điều trị ED bất đầu từ năm 1993, khi papaverin, một thuốc chẹn thụ thể α gây giãn mạch, đã được chứng minh là gây cương cứng khi tiêm trực tiếp vào thể hang dương vật. Ngay sau đó các thuốc giãn mạch khác, như alprostadil (PGE1 tổng hợp) và phentolamin, đã được chứng minh là có hiệu quả trong dùng đơn độc hoặc kết hợp.

Alprostadil là thuốc duy nhất được tiêm vào thể hang dương vật phổ biến. Trong một nghiên cứu trên 683 bệnh nhân, 94% được báo cáo đạt được sự cương cứng phù hợp để thâm nhập sau khi tiêm alprostadil.

Nếu hệ thống mạch máu trong thể hang dương vật khỏe mạnh, liệu pháp này hầu như luôn có hiệu quả. Tuy nhiên, cần hướng dẫn tiêm cho bệnh nhân cẩn thận. Điều chỉnh liều để đạt được sự cương cứng phù hợp trong không quá 90 phút. Có thể sử dụng liều cao đến 40 µg alprostadil.

Các tác dụng phụ chính của tiêm vào thể hang dương vật

• Đau khi cương cứng.
• Cương cứng kéo dài và đau đớn.
• Sẹo tại chỗ tiêm.

Viên prostaglandin E1 trong niệu đạo

Một lựa chọn khác cho ED là thuốc đưa vào niệu đạo (MUSE). MUSE là xây dựng alprostadil (PGE1) thành một viên đạn nhỏ để đưa vào đường niệu (xem ảnh dưới). Trong một nghiên cứu, tác nhân này có hiệu quả 65% ở những bệnh nhân nam được chọn. Tuy nhiên nhược điểm của nó là bị giới hạn bởi chi phí hệ thống và không có khả năng tạo được sự cương cứng nhất quán.

MUSE có thể hiệu quả ở những bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến mạch máu, đái tháo đường hoặc có tiền sử phẫu thuật tiền liệt tuyến. Liệu pháp này rất hữu ích cho những bệnh nhân không muốn tự tiêm hoặc sử dụng thuốc đường uống thất bại. Nó cũng đã được sử dụng thành công với sildenafil trong trường hợp đơn trị liệu với alprostadil thất bại.

Tác dụng phụ rất ít xảy ra, phổ biến nhất là đau khi cương cứng và cảm giác nóng trong niệu đạo, xảy ra ở ít hơn 10% bệnh nhân.

Một công thức gel alprostadil dùng tại chỗ đã được nghiên cứu phát triển để điều trị ED, tuy nhiên không được FDA chấp thuận.

Các thuốc đường uống khác

Trước khi các thuốc ức chế PDE5 ra đời, các loại thuốc sau đã được sử dụng để điều trị ED:

• Thuốc đối kháng thụ thể adrenergic (ví dụ: phentolamin, yohimbin và delequamin).
• Thuốc đối kháng thụ thể dopamin (ví dụ: apomorphin và bromocriptin).
• Dẫn xuất xanthin (ví dụ: pentoxifyllin).
• Chất kích thích thụ thể oxytocinergic (ví dụ: oxytocin).

Mặc dù AUA không khuyến khích sử dụng bất kì thuốc nào trong số các thuốc trên, trong một vài trường hợp đặc biệt một số thuốc cũng có thể được xem xét.

Yohimbin

Chiết xuất từ vỏ cây Yohimbe, Yohimbin đã được sử dụng trong nhiều năm. Nó có cả tác dụng trung tâm và ngoại vi. Trong các nghiên cứu được kiểm soát tốt, nó chỉ có tác dụng nhỉnh hơn một chút so với giả dược và không được AUA khuyên dùng. Yohimbin được đánh giá là an toàn và ít tác dụng phụ. Liều dùng 5.4 mg (1 viên), dùng 3 lần mỗi ngày.

Apomorphin

Viên apomorphin ngậm dưới lưỡi đã được chứng minh có một số lợi ích trong điều trị ED. Tuy nhiên FDA không chấp thuận cho chỉ định này của apomorphin.

Phentolamin

Phentolamin là một thuốc chẹn thụ thể α, chưa được FDA chấp thuận trong điều trị ED. Tuy nhiên nó đã trải qua những thử nghiệm lâm sàng giới hạn. Hai thử nghiệm kiểm soát giả dược báo cáo hiệu quả ở 42% và 32% ở những bệnh nhân dùng liều 50 mg, so với 9% và 13% của những đối tượng kiểm soát tương ứng. Sự cương cứng diễn ra trong 20-30 phút. Thuốc được dung nạp tốt, tác dụng phụ từ nhẹ đến trung bình (thường là đau đầu, mê sảng) xảy ra ở dưới 10% bệnh nhân.

Một số thiết bị từ bên ngoài

Thiết bị thắt

Những bệnh nhân bị rò rỉ tĩnh mạch có thể cần một thiết bị thắt đặt ở gốc dương vật để duy trì sự cương cứng (ảnh dưới). Có thể điều trị đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc ức chế PDE5, tiêm thuốc trực tiếp vào thể hang dương vật hoặc đặt thuốc trong niệu đạo.

Thiết bị thắt đặt ở gốc dương vật để làm giảm dòng chảy tĩnh mạch, giúp cải thiện chất lượng và thời gian cương cứng (đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân rò rỉ tĩnh mạch, chỉ có thể cương cứng một phần và không thể duy trì). Những thiết bị thắt này có thể dùng phối hợp với thuốc uống, liệu pháp tiêm và thiết bị hút chân không.

Thiết bị hút chân không

Thiệt bị hút chân không dùng để hút máu vào dương vật là một biện pháp tương đối rẻ tiền và dễ thực hiện, đã được sử dụng trong nhiều năm. Thiết bị này bao gồm một ống nhựa đặt trên dương vật, không khí được bơm ra làm áp suất giảm, đôi khi nhả không khí ra và làm lại cho hiệu quả tốt hơn. Sau khi đạt được sự cương cứng, một vòng thắt được đặt ở gốc dương vật để duy trì cương cứng.

Kĩ thuật này có hiệu quả ở 60-90% bệnh nhân và duy trì được sự cương cứng khoảng 30 phút (thực ra sự cương cứng có thể duy trì đến khi tháo vòng thắt, tuy nhiên duy trì sự cương cứng lâu hơn 30 phút không được khuyến khích). Sử dụng thiết bị này rất đáng tin cậy và ngày càng tăng trên lâm sàng, tuy nhiên có vẻ ít “lãng mạn” hơn so với các lựa chọn khác.

Mặc dù các thiết bị này nói chung là an toàn, tuy nhiên các ổ tụ máu, đốm xuất huyết và vết bầm đã được báo cáo. Các tác dụng phụ khác bao gồm đau, hạ nhiệt độ đương vật, tê liệt, xuất tinh đau, ra ít tinh dịch, mô bìu bị kéo vào xi lanh, kẹt dưới vòng.

Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này đo là khó khăn trong việc vận chuyển và lắp ráp. Nhiều bệnh nhân mất hứng thú với việc sử dụng thiết bị này. Khoảng một nửa bệnh nhân nam có dùng thiết bị này, tuy nhiên chỉ một nửa trong số đó tiếp tục sử dụng lâu dài.

Chăm sóc phẫu thuật

Phẫu thuật tái thông mạch máu

Một số ít bệnh nhân nam trẻ tuổi khỏe mạnh bị ED do chấn thương động mạch chậu. Các thủ tục tái thông động mạch như xoay động mạch thượng vị (hoặc thậm chí các mạch nhỏ hơn) vào thể hang đã được thử. AUA khuyến cáo phẫu thuật tái thông động mạch chỉ nên được chỉ định ở những bệnh nhân khỏe mạnh mới mắc ED là hậu quả của tắc động mạch khu trú và không có bằng chứng về các bệnh mạch máu tổng quát.

Phẫu thuật loại bỏ dòng chảy tĩnh mạch

Những bệnh nhân nam rò rỉ tĩnh mạch gây khó khăn trong cương cứng có thể trải qua phẫu thuật để loại bỏ phần lớn dòng chảy tĩnh mạch. Tuy nhiên phương pháp này không đạt được hiệu quả lâu dài. Hướng dẫn của AUA khuyến nghị không sử dụng phương pháp này.

Cấy dương vật

Trước đây, việc đặt các thiết bị trong thể hang là liệu pháp hiệu quả duy nhất cho nam giới bị ED hệ thống. Tuy nhiên hiện tại, đây là giải pháp cuối cùng được xem xét, mặc dù hơn 90% nam giới có cấy ghép sẽ giới thiệu phương pháp này cho bạn bè và người thân của họ. Trước khi sử dụng phương pháp này, bệnh nhân và bạn tình nên được tư vấn về lợi ích và rủi ro (xem bảng dưới).

Bảng. Ưu và nhược điểm của các loại cấy ghép dương vật khác nhau với ED

Điều trị	Ưu điểm	Nhược điểm
Cấy que dẻo hoặc nửa cứng	Phẫu thuật đơn giản Khá ít biến chứng Không có bộ phận chuyển động Ít tốn kém Tỉ lệ thành công 70-80% Hiệu quả cao	Cương cứng liên tục mọi lúc Khó che dấu Không làm tăng chiều rộng dương vật Nguy cơ nhiễm trùng Thay đổi vĩnh viễn hoặc có thể làm tổn thương phần cơ thể cương cứng Gây đau hoặc ăn mòn da
Cấy loại bơm đầy đủ	Bệnh nhân kiểm soát được trạng thái cương cứng Bắt chước quá trình cương cứng tự nhiên Không cần che giấu Xuất hiện tự nhiên Tăng chiều rộng dương vật khi được kích hoạt Tỉ lệ thành công 70-80% Hiệu quả cao	Tỉ lệ thất bại cơ học khá cao Nguy cơ nhiễm trùng Chi phí đắt nhất trong ba loại Thay đổi vĩnh viễn hoặc có thể làm tổn thương phần cơ thể cương cứng
Cấy loại bơm độc lập	Bệnh nhân kiểm soát được trạng thái cương cứng Bắt chước quá trình cương cứng tự nhiên Không cần che giấu Xuất hiện tự nhiên Thủ tục đơn giản hơn so với bơm đầy đủ Tỉ lệ thành công 70-80% Hiệu quả cao	Đôi lúc khó kích hoạt thiết bị bơm Không làm tăng chiều rộng dương vật Sự cố cơ học có thể xảy ra Khá đắt tiền Kết quả dài hạn không được đảm bảo Nguy cơ nhiễm trùng Thay đổi vĩnh viễn hoặc có thể làm tổn thương phần cơ thể cương cứng

Cấy ghép sử dụng cho những bệnh nhân chưa thành công với phương pháp khác hoặc người cần tái tạo dương vật. Những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt trong ung thư tiền liệt tuyến và trong đó không thực hiện thủ thuật cắt bỏ dây thần kinh hoặc cắt bỏ không thành công thường không đáp ứng với thuốc ức chế PDE5 đường uống, là những ứng cử viên tiềm năng cho cấy ghép dương vật. Điều tương tự cũng đúng với những bệnh nhân xạ trị, mặc dù ở những bệnh nhân này thường đáp ứng với thuốc.

Sử dụng thiết bị hút chân không hàng ngày trong một tháng trước khi tiến hành cấy ghép thiết bị được chứng minh là đem lại lợi ích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên và có kiểm soát được thực hiện bởi Canguven và các cộng sự cho thấy cách làm này có liên quan đến việc tăng chiều dài dương vật đáng kể vào ngày phẫu thuật; thêm vào đó, các bác sĩ đã báo cáo giãn thể hang dễ dàng hơn trong phẫu thuật.

Có một số bằng chứng cho thấy một số bệnh nhân đạt được lợi ích bổ sung từ việc cấy ghép và dùng các chất ức chế PDE5. Kích thích tình dục và cảm giác được tăng cường.

Thiết bị cấy ghép trong dương vật có thể chia thành 2 loại:

• Nửa cứng.
• Bơm.

Với thiết bị nửa cứng, hai xi lanh phù hợp được cấy vào thể hang dương vật (xem ảnh dưới). Thiết bị này cung cấp độ cứng cho phép thâm nhập và hiếm khi vỡ. Nhược điểm chính là thẩm mĩ của dương vật, sự cần thiết của phẫu thuật và phá hủy sự cương cứng tự nhiên của dương vật.

Các thiết bị bơm bao gồm 2 xi lanh Silastic hoặc Bioflex được đưa vào thể hang dương vật, máy bơm được đặt ở bìu và một nguồn chứa trong các xi lanh hoặc đặt dưới bụng (hình dưới). Thiết bị có thể hoạt động 7-10 năm. Tỉ lệ thất bại thấp hơn 10%.

Gần 100% bệnh nhân bày tỏ sự hài lòng với thiết bị này. Một phần của sự nhiệt tình này có liên quan đến sự thất bại của các liệu pháp khác và tỉ lệ dân số mắc bệnh cao.

Rajpurkar và Dhabuwala đã báo cáo chức năng cương dương và sự hài lòng của bệnh nhân với cấy ghép dương vật đã tốt hơn đáng kể so với sildenafil hoặc tiêm alprostadil (PGE1) vào thể hang dương vật. Đây là một nghiên cứu không ngẫu nhiên trên tổng cộng 138 đối tượng ban đầu được cấp sildenafil. Thời gian theo dõi trung bình là 19.54 tháng, và dữ liệu được lấy bằng bảng câu hỏi.

Các biến chứng xảy ra bao gồm nhiễm trùng (2%), ăn mòn thiết bị qua niệu đạo hoặc da (2%), đau khi cương cứng (1%). Sự phát triển của một loại thiết bị được phủ kháng sinh đã làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Bệnh nhân cũng cần được tư vấn thêm rằng dương vật hiện tại khi cương cứng không thể dài bằng lúc cương cứng bình thường trước khi cấy.

Tư vấn và chăm sóc tâm lí

Tư vấn tình dục là phần quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhân gặp phải các vấn đề tình dục. Nhiều chuyên gia tư vấn tình dục có kĩ năng làm việc với bệnh nhân, tuy nhiên các bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ tiết niệu, phụ khoa cũng có kĩ năng này ở một mức độ nào đó. Họ thường là những chuyên gia đầu tiên tìm hiểu vấn đề, trích xuất thông tin về vấn đề tình dục từ bệnh nhân.

Những bệnh nhân nam thường miễn cưỡng thảo luận về các vấn đề tình dục của họ. Một cuộc nói chuyện với bệnh nhân sẽ cho phép bác sĩ bắt đầu điều tra hoặc giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia tư vấn. Bất kể liệu pháp điều trị là gì, cũng cần giải quyết vấn đề cảm xúc của bệnh nhân. Tốt nhất là cả đối tác của bệnh nhân cũng nên tham gia tư vấn.

Bất kể nguyên nhân của ED là gì, tâm lí cũng đóng một vai trò quan trọng. Khả năng đạt được sự cương cứng có mối liên hệ mật thiết đến ý thức về giá trị và lòng tự trọng của đàn ông. Một bệnh nhân có thể cương cứng bình thường vào khoảng thời gian này nhưng lại không thể đạt được hoặc duy trì sự cương cứng vào khoảng thời gian khác. Và một khi bệnh nhân nghi ngờ về hiệu suất tình dục của mình, anh ta mất tự tin; và do đó gây ra lo lắng trong quan hệ tình dục trong tương lai.

Trong nhiều trường hợp, vợ chồng phải cùng ngồi lại với nhau để giải quyết vấn đề, mặc dù trong một số trường hợp thì mối quan hệ chính là nguyên nhân của vấn đề. Giới thiệu họ đến một là nhà trị liệu tình dục có thể đem lại lợi ích.

Một nghiên cứu trên 31 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ED (tuổi 20-55) đã được điều trị bằng tadalafil (n = 12) hoặc tadalafil cộng với 8 tuần quản lí stress (n=19) chỉ ra rằng cả hai nhóm đều đạt được sự cải thiện đáng kể về căng thẳng nhận thức và điểm số chức năng cương dương nhưng sự giảm căng thẳng nhận thức ở nhóm sau lớn hơn. Điều này cho thấy giảm stress có thể là thành phần đem lại kết quả hữu ích trong điều trị ED. Các nghiên cứu sâu hơn, có liên quan đến các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát với số mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn là cần thiết.

Bệnh nhân bị ED hữu cơ có thể điều trị bằng một hay nhiều phương pháp khác nhau (xem ở trên). Nếu họ đã mất niềm tin vào việc có thể đạt được và duy trì sự cương cứng phù hợp, một vài lời động viên từ bác sĩ sẽ giúp ích cho họ rất nhiều.

Phòng bệnh rối loạn cương dương

AUA quan sát thấy rằng đái tháo đường, bệnh tim mạch và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ phát triển ED, nên kiểm soát tốt các bệnh này có thể ngăn ngừa ED. Tương tự, vì để đạt được và duy trì sự cương cứng đòi hỏi chức năng mạch máu tốt, nên có lí khi cho rằng điều chỉnh lối sống để cải thiện chức năng mạch máu (ví dụ: cai thuốc lá, duy trì cân nặng lí tưởng, tập thể dục thường xuyên) có thể ngăn ngừa hoặc đảo ngược ED. Tuy nhiên hiện tại, các dữ liệu hỗ trợ giả định này còn rất hạn chế.

Trong một thử nghiệm lâm sàng gồm 106 bệnh nhân nam mới được chẩn đoán đái tháo đường typ 2, Maiorino và các cộng sự đã báo cáo những người đàn ông được chọn ngẫu nhiên theo chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải đã cải thiện chức năng cương dương đáng kể so với nhóm bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo chế độ ăn ít chất béo (P=0.024). Tổng thời gian theo dõi trong thử nghiệm là 8.1 năm.

Hoạt động

Một phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống của Silva và các cộng sự cho thấy hoạt động thể chất và tập thể dục – đặc biệt cường độ từ trung bình đến cao – cải thiện tình trạng ED ở những bệnh nhân đã được báo cáo. Mặc dù nguy cơ sai lệch trong các thử nghiệm được coi là từ trung bình đến cao, dữ liệu tổng hợp đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê trong điểm số chức năng cương dương. Hoạt động thể chất và tập thể dục đem lại cả các lợi ích ngắn hạn và dài hạn, được coi như một công cụ bổ trợ cho chăm sóc sức khỏe thông thường.