NEW 2023: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ VIÊM TEO DẠ DÀY MẠN TÍNH – Hội tiêu hoá Trung Quốc

Bài viết NEW 2023: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ VIÊM TEO DẠ DÀY MẠN TÍNH – Hội tiêu hoá Trung Quốc.

Bản dịch của Bs Huỳnh Văn Trung – Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và Phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM.

Nguyên nhân và phân loại viêm dạ dày mạn tính

Nhiễm H.pylori là nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn tính (70-90%). Viêm dạ dày mạn tính dạng hoạt động xảy ra hầu hết ở bệnh nhân nhiễm Hp, một phần sau đó tiến triển thành teo niêm mạc dạ dày và/hoặc chuyển sản ruột

Trào ngược dịch mật, sử dụng kéo dài thuốc NSAID và/hoặc aspirin, rượu là nguyên nhân thường gặp tiếp theo gây viêm dạ dày mạn tính

Yếu tố tự miễn giữ vai trò chính ở bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn (autoimmune gastritis (AIG). Rối loạn chức năng miễn dịch => sản xuất các kháng thể như kháng thể kháng tế bào thành, kháng thể kháng yếu tố nội tại (anti-parietal cell antibodies and anti-intrinsic factor antibodies). AIG thường gây viêm teo dạ dày ở vùng thân vị, với kháng thể kháng tế bào thành và/hoặc kháng thể kháng yếu tố nội tại dương tính. Thiếu máu ác tính (pernicious anemia: PA) do thiếu vitamin B12 ở trường hợp nặng (0.15-1%). AIG thường gặp ở nữ, có thể kết hợp với bệnh lý tự miễn khác như viêm giáp tự miễn

Viêm dạ dày mạn tính có thể được phân loại thành viêm dạ dày mạn tính không teo (chronic non-atrophic gastritis: CNAG) và viêm teo dạ dày mạn tính (chronic atrophic gastritis: CAG) tuỳ theo kết quả giải phẫu bệnh

Viêm dạ dày mạn tính có thể được phân loại thành 3 dạng tuỳ theo vị trí: viêm mạn tính ưu thế hang vị, viêm mạn tính ưu thế thân vị và viêm mạn tính toàn bộ dạ dày. Viêm mạn tính ưu thế thân vị thường kết hợp giảm tiết axid trong phần lớn trường hợp => tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Trong đó viêm mạn tính ưu thế hang vị thường kết hợp tăng tiết axid => tăng nguy cơ loét tá tràng.

Các dạng đặc biệt khác của viêm dạ dày mạn tính như: Ménétrier’s disease, eosinophilic gastritis, lymphocytic gastritis, granulomatous gastritis, infectious gastritis, radiation gastritis, and chemical gastritis.

Bệnh lý tự miễn khác có thể gây ra hoặc kết hợp với viêm dạ dày mạn tính như: lupus ban đỏ, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjoˇgren’s. bệnh nhân thường khám với triệu chứng tiêu hoá không đặc hiệu.

=> Đọc thêm: Hướng dẫn quản lý ung thư cổ tử cung theo ESGO/ESTRO/ESP – Cập nhật 2023.

Cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính

Test Hp luôn được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính (70-90% viêm dạ dày mạn tính liên quan Hp). Tất cả bệnh nhân sau tiệt trừ Hp sẽ được đánh giá hiệu quả tiệt trừ, ưu tiên test hơi thở C13/14

Kháng thể kháng tế bào thành, kháng thể kháng yếu tố nội tại (anti-parietal cell antibodies and anti-intrinsic factor antibodies) và nồng độ gastrin máu sẽ được đánh giá để xác định chẩn đoán viêm dạ dày tự miễn (AIG). Chức năng tuyến giáp cũng được đánh giá nhằm tầm soát viêm giáp tự miễn đi kèm

Ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính 5 thay đổi mô học được khẳng định trên kết quả sinh thiết như: tình trạng nhiễm Hp – tình trạng hoạt động của viêm mạn tính- mức độ viêm teo- mức độ chuyển sản ruột và mức độ loạn sản (nếu có).

Nồng độ pepsinogen I (PG I), pepsinogen II (PG II), and gastrin-17 giúp xác định sự hiện diện và vị trí tổn thương của niêm mạc dạ dày. Nồng độ PG phản ảnh chức năng bài biết của niêm mạc dạ dày và là dấu chỉ điểm cho teo niêm mạc lan rộng. Có thể được sử dụng như một test không xâm lấn cho tầm soát viêm teo dạ dày. Khi niêm mạc dạ dày teo => nồng độ PG I &II giảm, trong đó PG I giảm đáng kể hơn => tỉ lệ PG I/PG II (PGR) giảm. => đo PG giúp xác định mức độ lan rộng viêm teo.

Bệnh nhân viêm teo thân vị => nồng độ PG I và PGR giảm, trong khi đó nồng độ gastrin 17 tăng. Bệnh nhân viêm teo hang vị => nồng độ gastrin 17 giảm, PG I và PGR bình thường. Bệnh nhân viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày => cả 3 chỉ số PG I, PGR và gastrin 17 đều giảm. PG I level <=mcg/L and PGR <=3 như là một cut-off tầm soát viêm teo dạ dày.

Điều trị viêm dạ dày mạn tính

Điều trị viêm dạ dày mạn tính chủ yếu tập trung bệnh lý nguyên nhân. Mục tiêu điều trị là loại bỏ căn nguyên, giảm triệu chứng, cải thiện mô học niêm mạc dạ dày và ngăn ngừa biến chứng

Quản lý triệu chứng khó tiêu ở viêm dạ dày mạn tính tương tự ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Viêm dạ dày mạn tính không teo (chronic non-atrophic gastritis: CNAG) Hp (-) không đòi hỏi điều trị nguyên nhân đặc biệt.

Bệnh nhân viêm teo dạ dày mạn tính nặng có thể kết hợp kém hấp thu vitamin và yếu tố vi lượng như vitamin B12, iron, calcium, magnesium và kẽm => bổ sung thích hợp

Thay đổi chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, lối sống được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính. Hạn chế sử dụng kéo dài nhóm thuốc NSAIDs (nếu được), tránh lạm dụng bia, rượu, thuốc lá, coffee…..

Viêm dạ dày mạn tính với trào ngược dịch mật có thể được điều trị với tác nhân bảo vệ niêm mạc dạ dày (Aluminum magnesium carbonate), prokinetic agents (itopride hydrochloride, cinitapride, mosapride, and domperidone) and/or antacids. PPI có vai trò cải thiện triệu chứng và kết quả nội soi ở bệnh nhân viêm mạn tính do trào ngược mật. Khi cần thiết ursodeoxycholic acid (UDCA) có thể được sử dụng trong thời gian ngắn.

Thận trọng những thuốc thường sử dụng có thể gây viêm dạ dày mạn tính như antiplatelet drugs, NSAIDs, and/or aspirin. Ngưng thuốc (nếu có thể) là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân tổn thương niêm mạc dạ dày do những thuốc trên. Ngược lại ở bệnh nhân cần điều trị nhóm thuốc trên kéo dài cần tầm soát và tiệt trừ Hp (nếu có)

Bệnh nhân chủ yếu viêm niêm mạc dạ dày và/hoặc đau thượng vị và cảm giác nóng rát thượng vị => có thể lựa chọn thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (gefarnate, teprenone, aluminum magnesium carbonate, rebamipide, sucralfate), antacids, H2RAs, and PPIs

Bệnh nhân với triệu chứng ưu thế như chướng bụng, buồn nôn, khó chịu bụng liên quan bữa ăn và chán ăn => có thể sử dụng prokinetic agents and/or digestive enzyme

Bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính với rối loạn lo âu, căng thẳng => xem xét sử dụng thuốc chống trầm cảm như tricyclic antidepressants (TCAs), selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

Bệnh nhân viêm teo dạ dày với Hp (+) => tiệt trừ Hp bất kể triệu chứng và biến chứng

Vài vitamin và yếu tố vi lượng như vitamin C, E, selenium, garlic (tỏi) có thể trì hoãn sự tiến triển viêm teo dạ dày => ngăn ngừa ung thư dạ dày. Bệnh nhân với nồng độ folate máu thấp có thể bổ sung folate >=1g/ngày giúp cải thiện mô học viêm teo dạ dày mạn tính. Nồng độ vitamin B12 thấp cũng có thể tăng nguy cơ ung thư dạ dày không tâm vị

Chuyển sản ruột có thể phục hồi nguyên phát trong vài trường hợp. Vài thuốc như celecoxib, vitamins, and Moluodan có thể giúp phục hồi chuyển sản ruột, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm

Mặc dù COX-2 inhibitors có thể giảm nguy cơ ung thư dạ dày và ngăn ngừa tiến triển ở bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư. Nó vẫn không được khuyến cáo cho ngăn ngừa ung thư dạ dày vì nguy cơ tác dụng phụ nhiều về tim mạch, tiêu hoá, thận.

=> Tham khảo thêm: Đồng thuận chuyên gia 2023 của ACC về điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.