Bài viết NEW 2023: QUẢN LÝ Ợ HƠI, ĐẦY HƠI VÀ CHƯỚNG BỤNG- Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (AGA 2023)
Nguồn: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.04.039
Bs Huỳnh Văn Trung – Phòng khám tiêu hoá gan mật thứ 4-6& 7 hàng tuần- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM
Tổng quan: Ợ hơi, đầy hơi và chướng bụng là những triệu chứng tiêu hoá thường gặp, và là nguyên nhân thường nhất khiến bệnh nhân thăm khám tại phòng khám ngoại trú. Những triệu chứng này thường gây mệt mỏi, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và công việc của người bệnh. Ợ hơi và đầy hơi có sự khác nhau về sinh lý bệnh, chẩn đoán cũng như cách quản lý.
1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ Ợ HƠI
• Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng cùng với đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ có thể giúp phân biệt giữa ợ hơi dạ dày và ợ hơi trên dạ dày (supragastric belching)
• Theo Rome IV ợ hơi là tình trạng khí thoát ra từ dạ dày hoặc thực quản vào trong họng. Được xem như một rối loạn bệnh lý hoặc “ợ hơi quá mức” khi tình trạng ợ hơi ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, công việc và xảy ra > 3 lần/tuần
• Ợ hơi thường xảy ra ở bệnh nhân GERD (50%), khó tiêu chức năng (FD), liệt nhẹ dạ dày (gastroparesis- GP), thai kỳ hoặc rối loạn tâm lý như lo âu. Ợ hơi cũng có thể xảy ra ở những người khoẻ mạnh.
• Nguyên nhân thực thể gây ợ hợi có thể gặp như: thoát vị hoành, thoát vị cạnh thực quản, bệnh nhân sau phẫu thuật Nissen fundoplication, giảm khả năng giãn dạ dày
• Ợ hơi chia thành 2 loại gồm: ợ hơi trên dạ dày (supragastric belching) (từ thực quản) và ợ hơi từ dạ dày. Ợ hơi trên dạ dày chiếm khoảng 3.4% bệnh nhân với triệu chứng tiêu hoá trên và thường kèm theo rối loạn lo âu.
• Cần phân biệt giữa ợ hơi (belching) và chứng nuốt khí (aerophagia) là tình trạng quá nhiều khí được nuốt vào trong dạ dày và ruột=> thường gây ra đầy hơi, chướng bụng
• Đo áp lực nhu động thực quản (esophageal manometry) và trở kháng-pH trong 24 (24-hour pH-impedance) có thể giúp phân biệt ợ hơi dạ dày, ợ hơi trên dạ dày và chứng nuốt khí (aerophagia). Ở bệnh nhân ợ hơi dạ dày, giãn thoáng qua tự phát cơ vòng thực quản dưới được theo sau bởi luồng khí từ dạ dày vào thực quản, sau đó cơ vòng thực quản trên giãn (UES) và khí vào miệng. Ngược lại ở bệnh nhân có chứng nuốt khí, khí vào trong thực quản thông qua nuốt => mở cơ vòng thực quản trên (UES) => nhu động thực quản đẩy khí xuống dưới => giãn thoáng qua cơ vòng thực quản dưới => khí vào dạ dày.
• Ợ hơi trên dạ dày (supragastric belching) có 2 cơ chế riêng biệt: hút khí (air-suction) và phun khí (air-injection). Phương pháp hút khí (air-suction) ở bệnh nhân ợ hơi trên dạ dày xảy ra do sự chênh áp liên quan đến giãn cơ vòng thực quản trên (UES), giãn cơ vòng thực quản trên (UES) xảy ra trước khi khí vào thực quản. Trong khi đó ở bệnh nhân ợ hơi dạ dày (gastric belching) UES giãn trễ hơn. Dòng khí trong ợ hơi trên dạ dày nhanh và độc lập nhu động thực quản. Cơ chế phun khí (air-injection) khởi đầu khi luồng khi vào thực quản trên bằng cách tăng áp lực hầu họng. Cơ chế phun khí giống sự ợ hơi ở những người khoẻ mạnh có chủ ý
• Quản lý Ợ HƠI DẠ DÀY (gastric belching): bắt đầu PPI và thay đổi lối sống nhằm cải thiện trào ngược + loại trừ liệt nhẹ dạ dày ở bệnh nhân có buồn nôn và nôn ói + xem xét fundoplication nếu GERD nặng, đáp ứng kém điều trị + Baclofen nếu ợ hơi liên quan tình trạng giãn quá mức cơ vòng thực quản dưới (TRLES- transient relaxation of lower esophageal sphincter)
• QUẢN LÝ Ợ HƠI TRÊN DẠ DÀY (supragastric belching): trấn an tâm lý + loại trừ rối loạn nhai lại (rumination disorder) gợi ý ở bệnh nhân trào ngược dai dẵng dù điều trị PPI => Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (high-resolution impedance manometry- HRIM) giúp chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn nhai lại và GERD+ xem xét PPI nếu kết hợp GERD + liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive behavioral therapy- CBT), tập thở cơ hoành, trị liệu ngôn ngữ và thuốc hướng thần kinh trung ương
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ ĐẦY HƠI, CHƯỚNG BỤNG
• Tiêu chuẩn ROME IV nên được sử dụng nhằm chẩn đoán đầy hơi và chướng bụng nguyên phát (figure 5)
• Thiếu enzyme carbohydrate (eg, lactase and sucrase) có thể được loại trừ với chế độ ăn kiêng và/hoặc xét nghiệm hơi thở. Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân nguy cơ, hút dịch ruột non và xét nghiệm hơi thở hydrogen dựa trên glucose hoặc lactulose nhằm đánh giá sự phát triển quá mức vi khuẩn ở ruột non (small intestinal bacterial overgrowth- SIBO).
• SIBO là một hội chứng lâm sàng có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau như: xơ nang (cystic fibrosis), Parkinson disease, xơ cứng bì, đái tháo đường và bệnh mô liên kết, IBS, khó tiêu chức năng (FD), rối loạn nhu động sau phẫu thuật, sử dụng opioid hoặc steroid….=> rifaximin là kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất ở bệnh nhân SIBO
• Test huyết thanh có thể thực hiện nhằm loại trừ bệnh Celiac ở bệnh nhân với đầy hơi => nếu test huyết thanh dương tính => sinh thiết ruột non nhằm khẳng định chẩn đoán.
• Hình ảnh học ổ bụng và nội soi tiêu hoá được chỉ định ở bệnh nhân với triệu chứng báo động, diễn tiến nặng, hoăc nghi ngờ bất thường khi thăm khám lâm sàng
• Đo nhu động ruột hoặc xquang đánh giá vận động ruột không thực hiện thường quy trừ khi bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá dưới đáp ứng kém/ kháng trị điều trị hoặc bất thường thần kinh cơ kèm theo
• Những bệnh nhân đầy hơi, chướng bụng liên quan táo bón hoặc khó khăn trong việc tống xuất phân => đánh giá sinh lý hậu môn trực tràng nhằm loại trừ rối loạn sàn chậu
• Probiotics không được gợi ý nhằm điều trị đầy hơi chướng bụng
• Liệu pháp phản hồi sinh học (Biofeedback therapy) có thể hiệu quả ở bệnh nhân đầy hơi, chướng bụng do rối loạn sàn chậu
• Thuốc điều hướng thần kinh trung ương như chống trầm cảm (central neuromodulators eg, antidepressants) điều trị đầy hơi, chướng bụng do giảm mẫn cảm nội tạng, tăng ngưỡng cảm giác và cải thiện rối loạn tâm thần kinh đồng mắc
• Những thuốc điều trị táo bón sẽ được lựa chọn điều trị đầy hơi nếu bệnh nhân có kèm táo bón
• Các liệu pháp tâm lý như thôi miên, liệu pháp hành vi nhận thức, và các liệu pháp thay đổi hành vi não ruột khác có thể áp dụng nhằm điều trị đầy hơi, chướng bụng
• Thở bụng (diaphragmatic breathing) và các thuốc điều hướng thần kinh có thể sử dụng nhằm điều trị rối loạn đồng vận cơ bụng (abdominophrenic dyssynergia)
