Xuất huyết tiêu hóa trên: Định nghĩa, nguyên nhân và cách điều trị

Cập nhật lần cuối28 Tháng Tư, 2023 3:33 chiều UTC+7

Nội dung chính

1 GIỚI THIỆU
2 NGUYÊN NHÂN
- 2.1 Tại bộ máy tiêu hóa
- 2.2 Ngoài bộ máy tiêu hóa
3 TRIỆU CHỨNG
- 3.1 Lâm sàng
  - 3.1.1 Xuất huyết tiêu hóa
- 3.2 Cận lâm sàng
4 CHẨN ĐOÁN
5 ĐIỀU TRỊ
6 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
7 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (KHÔNG DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN)
8 TÀI LIỆU THAM KHẢO

(1 / 5)

Bài viết Xuất huyết tiêu hóa trên: ĐỊnh nghĩa, nguyên nhân và cách điều trị – Tác giả: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Xuất huyết tiêu hóa trên là hiện tượng chảy máu đổ vào đường tiêu hóa sau đó được tống xuất ra ngoài bằng 2 phương thức: Nôn ra máu hoặc/và đi cầu ra máu. XHTH trên khi tổn thương chảy máu được xác định từ góc Tretz trở lên bao gồm: Thực quản, dạ dày, tá tràng.

Điều trị chung: đặt sonde dạ dày, hồi sức truyền dịch, truyền máu, cung cấp Oxy.
Dãn vỡ TM thực quản: đặt NKQ để bảo vệ đường thở, dùng Octreotide >> sonde Blackmore>> nội soi can thiệp (thắt vòng cao su, chích xơ, tiêm cồn với TM tâm vị) > > đặt TIPS >> phẫu thuật( tạo shunt, cắt lách nếu có huyết khối TM lách).
Không do dãn TM thực quản: PPI >> Nội soi can thiệp >> Chụp động mạch (chích gây tắc mạch vị trí đang chảy máu) >> phẫu thuật: rò ĐM chủ – ruột, u, phân lập các bất thường mạch.

NGUYÊN NHÂN

Tại bộ máy tiêu hóa

Thực quản

Viêm thực quản do hóa chất, trào ngược dịch vị
Dãn vỡ TM thực quản

Dạ dày – Tá tràng

Viêm dạ dày cấp
Loét dạ dày tá tràng
Ung thư dạ dày, u lành hay polyp dạ dày – tá tràng
H/chứng Marory – Weiss (vết rách ở thực quản hoặc dạ dày do: nôn, ho, la hét, CPR).
Dị dạng mạch máu
Thoát vị hoành

Chảy máu đường mật và tụy

Chảy máu đường mật: Abcess đường mật, giui chui ống mật, ung thư gan, dị dạng ĐM gan
Chảy máu đường tụy: sỏi tụy, viêm tụy cấp nặng, nang tụy loét vào mạch máu.

Ngoài bộ máy tiêu hóa

Bệnh về máu

Suy tủy xương, Leucemie.
Bệnh lý tiểu cầu.
Hemophillie

Bệnh suy gan

Viêm gan.
Xơ gan.

Thuốc

Thuốc biến chứng tại dạ dày – tá tràng: corticoids, NSAID
Thuốc chống đông máu: Heparin, Dicoumarol

Bệnh lý toàn thân

Ure máu cao, HA cao, chấn thương, bỏng rộng…

Do dị vật làm tổn thương

xương cá, xương gà …

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Xuất huyết tiêu hóa

Nôn ra máu:

Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, lợn giọng) hoặc nôn ra máu đột ngột ko dấu hiệu báo trước.
Tính chất xuất huyết.

Đi cầu ra máu:

Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, sôi bụng, đau mót) hay ko có.
Tính chất đi cầu ra máu.

Thiếu máu

Xuất hiện khi xuất huyết lượng vừa hoặc nặng

Cận lâm sàng

Nội soi dạ dày

cần chỉ định nội soi cấp cứu, càng sớm càng tốt 1 trạng tổng quát BN cho phép, vì nội soi sớm có thể xác định được vị trí xuất huyết đồng thời có thể điều trị cầm máu qua nội soi.

Xét nghiệm máu

CTM: HC, HCT, Hb.
Nhóm máu.
Chức năng gan mật, thận, men tụy, TQ, TCK

Tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

Tùy theo ng.nhân xuất huyết mà chỉ định CLS thích hợp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Nôn ra máu và/hoặc đi cầu ra máu
Nội soi tiêu hóa trên: Máu đang chảy ra ở ống tiêu hóa trên hoặc máu đọng lại ống tiêu hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Nôn ra máu

Ho ra máu.
Chảy máu cam, chảy máu ổ miệng.
Ăn tiết canh hoặc uống thuốc có màu đen.

Đi cầu ra máu

XHTH dưới.
Uống thuốc có Bismuth hoặc Sắt.
Táo bón: Phân sẩm nhưng ko có màu đen.

Chẩn đoán mức độ

Giai đoạn đầu khi mới XHTH tr/chứng LS sẽ xuất hiện trước tr/chứng CLS. Dấu hiện sinh tồn thường trung thực ở g.đoạn này. Tr/chứng CLS Sau 6 giờ (kể từ khi XHTH) mới bắt đầu có biểu hiện giảm; sau 24 – 48h mới phản ánh đúng.

Mức độ nhẹ

Lượng máu mất khoảng 500ml (10% TT khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan ngoại biên: da, mô mỡ…

Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng kín đáo.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch và HA ổn định (mạch 90 – 100 lần/ phút; HA tâm thu ≥ 90 mmHg)

Cận lâm sàng:

HC: ≥3.000.000/mm3.
Hct: ≥ 30%
Hb: ≥ 12g%

Mức độ trung bình

Lượng máu mất khoảng 500 – 1500ml (20 – 30% thể tính khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW có khả năng chịu được tình trạng thiếu máu trong thời gian ngắn như: dạ dày, ruột, gan, lách, thận

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng đã biểu hiện rõ: Cảm giác mệt, hoa mắt chóng mặt, da niêm nhợt.
Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh 100 – 120 lần/phút. HA tâm thu bắt đầu giảm so với HA bình thường của BN (80 – 90 mmHg )

Cận lâm sàng:

HC: 2.000.000 – 3.000.000/mm3.
Hct: 20-30%.
Hb: 8 – 12g%

Mức độ nặng

Lượng máu mất > 1500ml ( 35% thể tính khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW ko chịu được tình trạng thiếu máu (não, tim, phổi) dẫn đến toan chuyển hóa bắt đầu xuất hiện. (Nếu trên lâm sàng có dấu hiệu thiếu Oxy não thì nghĩ ngay đến XHTH mức độ nặng. Ở BN > 60 tuổi, tiền ẩn nhiều bệnh (thận, gan, tim, máu) và sức đựng cơ quan kém nên chẩn đoán XHTH mức độ nặng khi có: HC <2.500.000/mm3; HCT: <25%; Hb: <10 g%).

Lâm sàng: Dấu hiệu thiếu máu não và thiếu máu nặng.

Kích thích hay vật vã li bì, hôn mê
Có thể ngất xỉu trong giây lát, xuất hiện cơn tụt HA tư thế
Da niêm nhợt
Khát nước, nhức đầu, vã mồ hôi, chân tay lạnh
Thiểu niệu hoặc vô niệu
Thở kiểu toan hóa máu (nhanh, nông)

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch >120 lần/phút; nhỏ, khó hoặc ko bắt được.
HA tụt, kẹt, dao động hoặc ko đo được
Nhiệt độ tăng nhẹ (37,5 – 38°c)

Cận lâm sàng:

HC <2000.000/mm3
HCT : <20%
Hb : <8 g%
Ure máu tăng nhẹ (<1 g/1); Creatinin máu tăng khi có suy thận.
Dự trữ kiềm có xu hướng giảm.

Chẩn đoán nguyên nhân

Tính chất chảy máu: tiền triệu, số lượng máu mất, màu sắc máu , hình thái, máu có đông sau khi nôn, có lẫn thức ăn hay dịch vị, chủ yếu nôn ra máu hay đi cầu ra máu

Triệu chứng bệnh, nguyên nhân kèm theo:

H/chứng Mallory-Weiss: tính chất xuất huyết (máu nôn ra nhiều, màu đỏ, ko cục, ko lẫn thức ăn); tr/chứng bệnh, ng.nhân (nôn nhiều, sốc vừa hay nặng, nội soi chẩn đoán dương tính)
Vỡ giãn TM thực quản: tính chất xuất huyết (nôn ra máu ồ ạt, số lượng nhiều, ko có tiền triệu. Máu tươi, màu hơi đen, ko lẫn thức ăn đông theo dụng cụng hứng); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tr/chứng xơ gan, sốc vừa hay nặng, lách nhỏ lại sau khi nôn ra máu, nội soi: chẩn đoán dương tính)
Viêm dạ dày cấp: tính chất xuất huyết (nôn ra máu đỏ tươi, cục, lẫn thức ăn; số lượng máu và số lần nôn ra máu nhiều; đi cầu phân đen,); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tiền sử dùng thuốc, đau bụng sốt ngay từ đầu, sốc tùy theo mức độ, nội soi: chẩn đoán dương tính).
Loét dạ dày tá tràng: tính chất xuất huyết (nôn ra máu số lượng nhiều, máu bầm loãng hay cục, lẫn thức ăn, tái phát nhiều lần; đi cầu phân đen); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tiền sử loét dạ dày tá tràng, đau có tính chất loét dạ dày tá tràng sau đó nôn ra máu, sốc tùy theo mức độ, nội soi: chẩn đoán dương tính).
Nguyên nhân cũng có thể xác định dựa vào: can thiệp, phẫu thuật, bức xạ gần đây.

Chẩn đoán tình trạng

Xuất huyết tiêu hóa đang tiếp diễn

D.hiệu XH đang tiếp diễn:

Nôn ra máu đỏ liên tục: vẫn đang nôn ra máu hoặc trong 1 vài giây có nôn ra máu.
Đi cầu ra máu liên tiếp nhiều lần
Máu qua sonde dạ dày vẫn đỏ liên tục hoặc rửa trong rồi đỏ trở lại.

Dấu hiệu mất máu vẫn tiếp diễn liên tục:

Mạch càng ngày càng nhanh, HA ngày càng giảm hoặc sau truyền máu, dịch mà mạch và HA ổn định 1 thời gian ngan rồi trở lại như cũ.
XN máu: HC, HCT và Hb tiếp tục giảm.
Nội soi: Máu vẫn đang chảy từ ống tiêu hóa.

Xuất huyết tiêu hóa đã ổn định

Thời gian BN hết nôn ra máu kéo dài trên 24h; dịch sonde dạ dày hết chảy máu.
Tr/chứng toàn thân ổn định kéo dài, mạch và HA ổn định, HC, HCT Hb ko tiếp tục giảm.
Nội soi: Máu ko còn chảy ra từ ống tiêu hóa nữa.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Phải tìm mọi cách bù số lượng máu mất càng sớm càng tốt
Phải sớm tìm ra ng.nhân gây chảy máu và phải cầm máu càng sớm càng tốt
Điều trị thích hợp theo từng ng.nhân.

Xử trí ban đầu

HỒI SỨC

Thiết lập hai dòng IV lớn (16 Gauge hoặc lớn hơn) hoặc tĩnh mạch trung tâm CVC.
Lấy máu làm xét nghệm: CTM, nhóm máu (OAB, Rh), TQ, TCK, điện giải, chức năng gan, mật, thận..
Cung cấp oxy qua canula mũi, nằm đầu thấp nếu có hạ huyết áp.
Điều trị hạ huyết áp: mức độ nhẹ (không hạ huyết áp, tìm và điều trị nguyên nhân), mức độ trung bình (truyền dịch tinh thể, ưu tiên NaCL 0.9%), mức độ nặng (truyền máu và dịch tinh thể theo tỷ lệ 1:2, nếu không có máu cùng nhóm thì truyền nhóm máu O Rh âm, nếu không có máu thì tạm thời thay thế bằng truyền huyết tương, albumin hoặc cao phân tử Gelatin).
Theo dõi chặt chẽ đường thở, tình trạng lâm sàng, các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, lượng nước tiểu, lượng dịch dẫn lưu dạ dày(dịch qua sonde sẫm màu hoặc như bã cà phê, sạch nhanh khi súc rửa, cho thấy chảy máu đã cầm và nội soi lựa chọn trong 24 giờ. Ngược lại, dịch ra máu đỏ tươi, vẫn còn tiếp diễn sau súc rửa, cho thấy chảy máu đang tiến triển và cần nội soi can thiệp cấp cứu.)
Tạm nhịn, theo dõi. Cân nhắc khi đang chảy máu cho ăn lỏng như nước cháo, sữa lạnh, nước thịt. Khi chảy máu đã cầm cho ăn đặc dần trở lại.

Truyền máu khi:

Mất ổn định huyết động mặc dù hồi sức dịch tinh thể
Huyết sắc tố <7 g / dL (70 g / L) ở bệnh nhân hầu hết các bệnh nhân.
Huyết sắc tố <9 g / dL (90 g / L) ở bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: người cao tuổi, bệnh động mạch vành)
Cho 1 đơn vị HTTĐL sau 4 đơn vị HC khối.
Cho tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu (tiểu cầu <50.000) hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu (ví dụ, điều trị bằng aspirin mãn tính).
Truyền máu số lượng lớn trong trường hợp chảy máu ồ ạt đang tiếp diễn với tỷ lệ: 1:1:1 với 1 đơn vị HC khối, 1 đơn vị HTTĐL, 1 đơn vị hối tiểu cầu.
Tránh truyền máu quá mức với chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản.

KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ GÂY CHẢY MÁU

Ngừng thuốc chống đông (warfarin, heparin), thuốc tiêu sợi huyết.
Ngừng thuốc chống kết tụ tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) nếu có thể.
Ngừng thuốc chống huyết khối (abciximab, bivalirudin..) nếu có thể.
Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh PT/INTR: Cho huyết tương tươi đông lạnh(HTTĐL) và hoặc tiêm Vitamin K.
Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh APTT: truyền Protamine nếu cầu trong trường hợp chảy máu liên quan đến quá liều Heparin (1mg protamin trung hòa khoảng 100 UI heparin, tốc độ truyền 5mg/phút, không quá 50mg trong 10 phút).

Điều trị theo nguyên nhân

Điều trị ban đầu với XHTH do giãn vở tĩnh mạch thực quản bằng:

Octreotide (Bolus 25 – 50 mcg, sau đó truyền liên tục 50 – 100 mcg/ giờ).

Trong khi đó, các trường hợp không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nên bắt đầu điều trị với PPI tĩnh mạch được kéo dài trong 72 giờ ở bệnh nhân đang chảy máu, sau đó có thể chuyển sang dạng uống nếu tình trạng ổn định. Có thể lựa chọn:

Omeprazole 40mg mỗi 12 giờ hoặc
Patoprazole 40mg hoặc Esomeprazole 40mg: bolus 80mg, sau đó 8mg/ giờ.

Ở những bệnh không nội soi, PPI liều gấp đôi làm giảm khả năng chảy máu và các nhu cầu phẫu thuật, nội soi can thiệp.

Điều trị cụ thể được thảo luận bên dưới đây

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Chiến lược: nhận biết >> hồi sức ban đầu, đặt sonde Blakemore, điều trị thuốc >> nội soi can thiệp >> chụp mạch, đặt TIPS >> phẫu thuật.

Các dấu hiệu nhận biết

Tiền sử chảy máu tĩnh mạch/ giãn tĩnh mạch thực quản.
Tiền sử bệnh gan/ xơ gan
Sao mạch
Tuần hoàn bàng hệ
Cổ trướng
Lách to
Bệnh não gan
Giảm tiểu cầu, giảm Albumin

Hồi sức ban đầu

Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa

Glypressin, Octreotides (Sandostatine, Somatostatine) dùng một trong:

Octreo tide: Bolus TM 50µg sau đó truyền TM 50µg/giờ (ưu tiên). Trong 3 – 5 ngày. (hoặc 100 µg mỗi 6-8 giờ)
Somatostatin: Bolus TM 250mg, tiếp theo truyền 250mg/giờ. Trong 3 – 5 ngày.
Vapreotide: Bolus TM 50µg sau đó truyền TM 50µg/giờ. Trong 3 – 5 ngày.
Terlipressin(Glypressin)(triglycyl lysine vasopressin ): 2mg IV mỗi 4 giờ trong 48 giờ đầu, tiếp theo 1mg IV mỗi 4 giờ. Trong 3 – 5 ngày.(lưu ý tác dụng phụ co mạch ngoại vi: hoại tử da, NMCT, não, TMCB ruột..).
Vasopressin: Bolus 0,4 UI, sau đó TTM liên tục 0,4 – 1 UI/ phút kết hợp với Nitroglycerin TTM 10 – 50 µg/ phút. (lưu ý tác dụng phụ co mạch ngoại vi: hoại tử da, NMCT, não, TMCB ruột..).

Thuốc kháng sinh dự phòng

Dự phòng viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn nguyên phát

Ceftriaxone: 1 g/ ngày IV x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát. Sử dụng khi Bệnh nhân có nghi ngờ kháng quinolone, bệnh gan tiến xa.
Norfloxacin: 400mg uống 2 lần /ngày x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát.

Đặt Sonde Blackemore / Linton

Sonde Blacke More: Giãn TM thực quản đoạn dưới (dung tích bóng chèn dạ dày 300ml)

Sonde Linton: Giãn TM vùng phình vị (dung tích bóng chèn dạ dày 300- 600ml tùy thiết bị)

Cách sử dụng Sonde Blacke More:

Ưu điểm: chèn bóng cầm máu.

Khuyết điểm: bệnh nhân rất khó chịu.

Kỹ thuật:

BN cần được xem xét đặt NKQ để bảo vệ đường thở và an thần, buột dây cố định nhẹ nhàng.
Bơm kiểm tra bóng chèn (sử dụng chậu nước hoặc thiết bị đo áp lực)
Bôi trơn Sonde Blakemore, luồn qua mũi(hoặc qua miệng tùy thiết bị).
Sau khi đặt sonde qua mũi vào dạ dày(mức 45 – 50 cm, vạch giới hạn theo khuyến cáo của nhà sản xuất), bơm bóng chèn dạ dày với 100ml khí, kéo lên cho đến khi bóng chèn vướng lại ở tâm vị(khoảng mức 30 – 35 cm tình từ răng cửa).
Chụp X-quang để xác định vị trí bóng dạ dày đúng nằm dưới cơ hoành.
Bơm thêm khí vào bóng hơi dạ dày để đạt tổng mức 300 – 450ml (theo khuyến cáo của nhà sản xuất)
Bơm bóng chèn thực quản bằng thiết bị bơm đo áp lực bóng chèn đạt áp suất khoảng 30-45mmHg(tốt nhất ban đầu đạt mức 30mmHg để giảm nguy cơ biến chứng, tăng lên nếu chưa cầm được chảy máu, tối đa đạt mức 40-45mmHg theo khuyến cáo nhà sản xuất)
Cố định sonde (có thể dùng chai dịch truyền 500ml để kéo cố định sonde qua dây buột, qua giá đỡ).
Rửa dạ dày cho đến khi dịch rửa trong.

Theo dõi:

Mỗi 30 phút bơm rửa dạ dày xem còn xuất huyết nữa không.
Phải xả bóng 30 phút mỗi 6 giờ(Critical care 5 phút mỗi 5-6 giờ) nhưng vẫn giữ ống thông tại chổ:
Nếu chảy máu tái phát: bơm bóng thực quản lại như lúc đầu.
Nếu không chảy máu: để thêm 24 giờ vẫn không chảy máu thì xả luôn bóng dạ dày và rút bỏ ống thông Blackemore.
Nếu phải để qua ngày thứ hai thì mỗi 4 giờ xả bóng thực quản 30 phút. Hút dịch thực quản thường xuyên.
Chú ý xuất huyết tái phát sau khi xả bóng.
Khi bơm các bóng phải bơm chậm và quan sát bệnh nhân.
Nếu thấy bệnh nhân ngộp thở phải xả ngay các bóng.
Kiểm tra lại vị trí ống thông, nếu sai phải rút ống ra và đặt lại.

Kết quả: cầm máu tốt. Nhiều biến chứng. Tỉ lệ tái phát cao.

Tai biến: Biến chứng 15 – 30%, tử vong 6%.

Hoại tử thực quản, vỡ thực quản, vỡ bóng làm xuất huyết tái phát
Loét cánh mũi, chảy máu mũi, loét thanh quản, tắc đường thở, viêm phổi hít.
Đau ngực.

Một phương pháp khác ít áp dụng: Đặt Stent Danis thực quản

Nội soi can thiệp

Thắt búi TM thực quản giãn (thắt thun)
Chích xơ TM thực quản

Các thuốc sử dụng trong chích xơ:

Ethanolamine
Sodium tetradecyl sulphate
Polidocanol
Alcohol

Chụp mạch

Đặt TIPS nếu nội soi thất bại
Đặt TIPS sớm cho giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do tăng áp cửa.

Phẫu thuật

Làm cầu nối (Shunts) tĩnh mạch cho tăng áp cửa: cửa-chủ, lách-thận.
Cắt lách giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do huyết khối tĩnh mạch Lách.
Ghép gan.

Phòng ngừa tái phát

Nội soi

Thắt búi TM giãn (thắt thun): Mỗi 2-4 tuần x 2-4 chu kỳ (mục tiêu: Xẹp búi tĩnh mạch). Nội soi sau 1-3 tháng, sau đó mỗi 6-12 tháng
Chích xơ

Thuốc

Chẹn beta không chọn lọc(cơ chế: giảm nhịp tim, giảm HA): Propranolol – cách 1: 160mg x 1 lần/ ngày hoặc cách 2: 20mg x 2 lần/ ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/ phút), nadolol (cách 1: 80mg/ ngày hoặc cách 2: 40mg x 1 lần/ ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/ phút).
Nitrate: Imdur