XUỐNG THANG KHÁNG SINH: Từ lý thuyết đến thực hành

Bài viết XUỐNG THANG KHÁNG SINH: Từ lý thuyết đến thực hành của Bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ.

Liệu pháp xuống thang kháng sinh là một chiến lược nhằm thu hẹp phổ tác dụng của phác đồ kháng sinh và ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc. Các hướng dẫn hiện tại do Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) khuyến khích việc thực hiện ADE dựa trên kết quả nuôi cấy và mức độ nhạy cảm với vi khuẩn với kháng sinh sau khi bệnh nhân cho thấy đáp ứng lâm sàng. Chiến lược xuống thang được khuyến cáo đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng huyết và viêm phổi bệnh viện, trong đó nguy cơ tiềm ẩn của các mầm bệnh đa kháng thuốc tương đối cao. Một số nghiên cứu cho thấy rằng phác đồ điều trị có xuống thang có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với các phác đồ không xuống thang. Tuy nhiên, việc thực hiện trên thực tế là một vấn đề có nhiều khó khăn và cần được cá thể hóa theo từng người bệnh.

Trong nhiễm khuẩn bệnh viện, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nhắm mục tiêu vào các tác nhân đa kháng thuốc (MDR) như Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) có liên quan đến kết quả điều trị tốt. Tuy nhiên, việc sử dụng quá mức các kháng sinh phổ rộng cùng với sự phát triển của các tác dụng không mong muốn của thuốc và các nhiễm trùng thứ phát như Clostridium difficile, cũng như sự xuất hiện của các tác nhân đa kháng thuốc (MDR). Do vậy các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu gánh nặng kháng sinh là cần thiết.

Liệu pháp xuống thang kháng sinh là một chiến lược nhằm thu hẹp phổ tác dụng của phác đồ kháng sinh và ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc. Các hướng dẫn hiện tại do Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) khuyến khích việc thực hiện ADE dựa trên kết quả nuôi cấy và mức độ nhạy cảm với vi khuẩn với kháng sinh sau khi bệnh nhân cho thấy đáp ứng lâm sàng. Chiến lược xuống thang được khuyến cáo đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng huyết và viêm phổi bệnh viện, trong đó nguy cơ tiềm ẩn của các mầm bệnh đa kháng thuốc tương đối cao. Một số nghiên cứu cho thấy rằng phác đồ điều trị có xuống thang có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với các phác đồ không xuống thang. Tuy nhiên, việc thực hiện trên thực tế là một vấn đề có nhiều khó khăn và cần được cá thể hóa theo từng người bệnh.

Xuống thang kháng sinh, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức, thực tế còn rất dè dặt vì nhiều yếu tố khách quan, chủ quan. Nghiên cứu DIANA (một nghiên cứu quan sát) với 1495 bệnh nhân trong 152 đơn vị ICU trên 28 quốc gia, xuống thang kháng sinh (với định nghĩa là ngừng sớm kháng sinh hoặc chuyển đổi kháng sinh phổ hẹp hơn trong vòng 3 ngày đầu) chỉ được thực hiện trên 16% bệnh nhân nặng, với khoảng 50% bệnh nhân được khởi đầu với phác đồ phối hợp và khoảng 25% có carbapenem. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu này cho thấy xuống thang chưa mang lại lợi ích về kết cục lâm sàng trên người bệnh ở nhóm xuống thang so với nhóm chứng.

Một tổng quan hệ thống của hai tác giả Jae-Uk Song and Jonghoo Lee gồm 6 nghiên cứu đoàn hệ với tổng cộng 11.933 bệnh nhân, trong đó có 1.152 bệnh nhân được can thiệp xuống thang kháng sinh. Kết quả cho thấy, so với những bệnh nhân không được xuống thang kháng sinh, nhóm can thiệp có nguy cơ tử vong tại bệnh viện viện thấp hơn có ý nghĩa thống kê (RR = 0,60) và thời gian điều trị kháng sinh và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn. Như vậy, tổng quan hệ thống này cho thấy xuống thang kháng sinh dường như có liên quan đáng kể đến kết cục lâm sàng tốt hơn so với không xuống thang kháng sinh. Thực tế, lợi ích của xuống thang kháng sinh tuy có thể không rõ ràng về mặt kết cục lâm sàng, nhưng ý nghĩa trong việc giảm gánh nặng dùng kháng sinh phổ rộng, giảm thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, cũng như đề kháng thuốc là vấn đề được kỳ vọng nhiều hơn.

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của 2 tác giả này có sự khác biệt rất đáng kể giữa 6 nghiên cứu được đưa vào phân tích (I2 = 66%) nên việc kết luận về lợi ích của chiến lược xuống thang dựa trên phân tích này cần phải thận trọng hơn1.

Tại Việt Nam, xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ sau khi cân nhắc diễn biến lâm sàng là một trong những nội dung cần được khuyến cáo xây dựng hướng dẫn và triển khai theo quyết định 5631/QĐ-BYT về quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Thực tế, có rất nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng có thể xem xét để xuống thang sớm kháng sinh trong một số bệnh cảnh thường gặp như nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi. Sơ đồ bên dưới (hình 3) mô tả tiếp cận xuống thang trong viêm phổi cộng đồng được công bố trên tạp chí New England Journal of medicine 2023, nhấn mạnh rằng đáp ứng lâm sàng vẫn là tiêu chí quan trọng nhất để quyết định việc xuống thang. Kết quả vi sinh cũng rất cần thiết để lựa chọn kháng sinh phổ hẹp thay thế (nếu có), tuy nhiên âm tính giả liên quan đến phương pháp nuôi cấy hoặc lấy mẫu không đúng quy cách là một vấn đề cần lưu ý. Thực tế, tỷ lệ dương tính của cấy vi sinh với những phương pháp được thực hiện thường quy trên lâm sàng chỉ dao động khoảng 40-60% đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết và âm tính ở hơn 60% bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.

Một nghiên cứu định tính liên quan đến quan điểm của nhân viên y tế về rào cản trong xuống thang kháng sinh được thực hiện tại Việt Nam ghi nhận rằng: Việc sử dụng kháng sinh bữa bãi không theo đơn trong cộng đồng phổ biến tại Việt Nam. Với sự phơi nhiễm từ trước với kháng sinh, việc áp dụng các phác đồ kháng sinh phổ hẹp hoặc xuống thang kháng sinh có nguy cơ thất bại cao hơn liên quan đến sự đề kháng sẵn có. Do vậy, phác độ kháng sinh khởi trị tại bệnh viện có khuynh hướng dùng nhiều hơn các kháng sinh phổ rộng, kháng sinh có chi phí điều trị cao hơn so với phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn dai dẳng và nhiễm khuẩn tái phát cũng là lí do khiến các bác sĩ lâm sàng còn e ngại trong việc xuống thang kháng sinh, đặc biệt trong bối cảnh tình trạng kiểm soát nhiễm khuẩn chưa được thực hiện tốt tại nhiều bệnh viện, từ các cơ sở y tế tuyến cơ sở đến các bệnh viện tuyến cuối.

Như vậy, để triển khai thực hành tốt chiến lược xuống thang kháng sinh nói chung cần nhiều hơn nữa sự nổ lực và phối hợp nhiều mặt, bao gồm cả việc cải thiện các điều kiện chăm sóc người bệnh ở cộng đồng và bệnh việc, các quy định pháp lý trong quản lý sử dụng kháng sinh, cơ sở vật chất hạ tầng liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, và cuối cùng, là sự sẵn có các quy trình hướng dẫn xuống thang kháng sinh và sự phối hợp chặt chẽ của nhân viên y tế đa ngành, bao gồm bác sĩ, vi sinh lâm sàng và dược lâm sàng trong việc quản lý phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng.

Tài liệu tham khảo

1. Song JU, Lee J. The impact of antimicrobial de-escalation therapy in culture-negative pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Korean J Intern Med. 2023;38(5):704-713. doi:10.3904/kjim.2023.115.
2. De Bus, L., Depuydt, P., Steen, J. et al. Antimicrobial de-escalation in the critically ill patient and assessment of clinical cure: the DIANA study. Intensive Care Med 46, 1404–1417 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06111-5.
3. Aulin LBS, de Lange DW, Saleh MAA, van der Graaf PH, Völler S, van Hasselt JGC. Biomarker-Guided Individualization of Antibiotic Therapy. Clin Pharmacol Ther. 2021;110(2):346-360. doi:10.1002/cpt.2194.
4. Di KN, Tay ST, Sri La Sri Ponnampalavanar S, Pham DT, Wong LP. Physician’s Perspectives on Factors Influencing Antibiotic Resistance: A Qualitative Study in Vietnam. Healthcare (Basel). 2022;11(1):126. Published 2022 Dec 31. doi:10.3390/healthcare11010126