ĐIỀU TRỊ NỀN TẢNG BAN ĐẦU BỆNH NHÂN VIÊM TUỴ CẤP

Bài viết ĐIỀU TRỊ NỀN TẢNG BAN ĐẦU BỆNH NHÂN VIÊM TUỴ CẤP – Review hiệp hội Y khoa Mỹ 2021(AMA) và Hà Lan 2023

nguồn: DOI:10.1097/MCC.0000000000001017 và doi:10.1001/jama.2020.20317

BS Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm Nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Bù dịch

Bù dịch theo mục tiêu (Goal-directed fluid resuscitation) là điều trị nền tảng trong giai đoạn đầu của viêm tuỵ cấp.

• Giảm thể tích tuần hoàn => giảm thể tích tưới máu mô => suy cơ quan. Thiếu hụt thể tích nội mạch có thể được dự đoán dựa vào sinh hiệu, lượng nước tiểu, BUN và dung tích hồng cầu. Thể tích nội mạch thấp tăng nguy cơ biến chứng và tử vong

• Tái phục hồi thể tích dịch vừa phải ưu thế hơn so với bù dịch tích cực vì nguy cơ quá tải dịch ở nhóm bệnh nhân bù dịch tích cực cao hơn, trong khi đó diễn tiến nặng thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.

• Tái phục hồi thể tích dịch vừa phải với Ringers lactate (ưu thế hơn normal saline) với tốc độ 10 ml/kg trong trường hợp giảm thể tích và theo sau là 1.5 ml/kg/h

• Tái phục hồi thể tích tuần hoàn sẽ được khởi động càng sớm càng tốt sau chẩn đoán viêm tụy cấp. Lactated ringer được khuyến cáo ở hầu hết gudieline (IAP và APA- 2013, ACG/Acute Pancreatitis Task Force on Quality- 2019 và Quality Improvement Expert Panel- 2019) so với normal saline ở hiệu quả kháng viêm và giảm đáp ứng viêm toàn thân.

• Phần lớn các khuyến cáo đều hướng dẫn bù dịch theo mục tiêu, ví như International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA) khuyến cáo truyền tĩnh mạch tử 5-10ml/kg/h lactated Ringer cho đến khi đạt 1 hoặc nhiều mục tiêu sau: mạch < 120 lần//phút, huyết áp động mạch trung bình 65-85mmHg, lượng nước tiểu > 0.5- 1 mL/kg/h và hematocrit từ 35%-44%)

• Nguy cơ quá tải dịch cần được thận trọng ở bệnh nhân với bệnh thận, hoặc suy tim đồng mắc, có thể dẩn đến phù phổi, tăng áp ổ bụng gây hội chứng khoang bụng

2. Dinh dưỡng

• Viêm tụy cấp trung bình- nặng hoặc nặng tình trạng đáp ứng viêm hệ thống mạnh => tăng di hóa đạm. Giảm tưới máu ruột => tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc ruột => tăng tính thấm ruột => chuyển vị vị trùng từ đường ruột vào hệ cửa và hệ thống lympho => tăng suy cơ quan, sepsis, hoại tử tuy, quanh tụy…

• Dinh dưỡng sớm, đặc biệt là dinh dưỡng ruột giúp hỗ trợ năng lượng đã mất, tăng tưới máu nội tạng, phục hồi tổn thương niêm mạc ruột, tăng nhu động ruột => giảm nguy cơ suy cơ quan, nhiễm trùng và tử vong

• Nuôi ăn đường miệng càng sớm càng tốt khi bệnh nhân dung nạp được như giảm đau bụng, giảm chướng bụng, hết nôn ói, không liệt ruột…Không cần thiết phải đợi đến hết đau bụng mới khởi động dinh dưỡng đường ruột ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Hầu hết các guideline hiện nay từ American Gastroenterological Association (AGA), Acute Pancreatitis Task Force on Quality đều khuyến cáo nuôi ăn sớm trong vòng 24h-72h trừ khi không dung nạp hoặc chống chỉ định như tắc ruột hoặc liệt ruột hoặc hội chứng khoang bụng.

• Đặt sonde dạ dày (hoặc sonde hổng tràng/liệt dạ dày) nuôi ăn được xem xét nếu sau 3 ngày bệnh nhân không thể hoặc không dung nạp qua đường miệng.

• Dinh dưỡng tĩnh mạch dành cho bệnh nhân không dung nạp kéo dài khi nuôi ăn qua đường ruột (do liệt ruột, tắc ruột, hội chứng khoang bụng…)

3. Giảm đau

• Giảm đau ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp là một tiếp cận đa phương thức, có thể kết hợp thuốc/phương pháp tuỳ thuộc cơ số thuốc tại cơ sở y tế

• Các thuốc/phương pháp có thể dùng như paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), metamizole, opiates, ketamine hoặc giảm đau ngoài màng cứng

• Ưu tiên kết hợp giảm đau với paracetamol, metamizole and opiates

• Giảm đau ngoài màng cứng có thể là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng nhập ICU nhằm hạn chế tổn thương thận, ARDS (adult respiratory distress syndrome) và tử vong