Hướng dẫn mới của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ AAP đối với trẻ em 2 tháng tuổi có sốt.

Cập nhật lần cuối16 Tháng Mười Hai, 2022 12:47 sáng UTC+7

Nội dung chính

1 I. 1 số lưu ý:
2 II. Tóm lược:
3 Tài liệu tham khảo

(1 / 5)

Với 16 năm trong quá trình thực hiện, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ vừa phát hành 1 hướng dẫn thực hành lâm sàng mới (CPG), “Đánh giá và quản lý trẻ sơ sinh sốt xuất hiện tốt từ 8-60 ngày tuổi.”

Các khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu tuần tự ở trẻ nhỏ, sốt nhưng có biểu hiện tốt gồm tỷ lệ nhiễm vi khuẩn xâm nhập (IBI), các phương thức chẩn đoán và điều trị trong 2 tháng đầu đời, hoàn thiện thêm các phương pháp tiếp cận để đánh giá và điều trị theo kinh nghiệm.

Các bác sĩ nhi khoa đánh giá nguy cơ đối với IBI ở trẻ sơ sinh có sốt từ 0-3 tháng tuổi, nhưng vẫn có mong muốn hoàn thiện hơn nữa đánh giá được đề xuất đối với những trẻ còn rất nhỏ này.

Một nghiên cứu trên trẻ sơ sinh có sốt từ Mạng lưới Pediatric Research in Office Settings network cùng với các bằng chứng tiếp theo xác định 3 tuần đầu đời là giai đoạn có nguy cơ cao nhất đối với IBI, với nguy cơ giảm dần theo phân loại từ 22 đến 56 ngày tuổi.

I. 1 số lưu ý:

– Trẻ sơ sinh 0-7 ngày không được đề cập trong CPG, và tất cả phải được coi là nguy cơ cao và nhận được đánh giá IBI đầy đủ theo các quy trình trên trẻ sơ sinh.

– Các khuyến cáo chỉ áp dụng đối với trẻ sơ sinh tình trạng toàn thân tốt. Bất kỳ trẻ sơ sinh có biểu hiện ốm yếu nên được coi là có nguy cơ cao và nhận được đánh giá IBI đầy đủ và bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm.

– Hướng dẫn thực hành lâm sàng mới CPG nêu lên trẻ sơ sinh từ 8-21 ngày tuổi, các khuyến cáo vẫn là coi tất cả trẻ sơ sinh ở nhóm tuổi này có nguy cơ cao, ngay cả khi có tình trạng toàn thân tốt, và hoàn thành đánh giá IBI đầy đủ và điều trị theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả.

– Những hướng dẫn này chỉ áp dụng trên trẻ sinh từ ít nhất 37 tuần tuổi thai.

– CPG mới có ý nghĩa là các khuyến cáo hơn là 1 tiêu chuẩn chăm sóc y tế, 1 số thời gian đối với bác sĩ lâm sàng giải thích các tình huống bệnh nhân riêng lẻ.

Khi thích hợp, các giá trị và sở thích của cha mẹ nên được kết hợp như 1 phần của quá trình đưa quyết định chung.

– CPG chia trẻ nhỏ có sốt thành 3 nhóm dựa trên độ tuổi:

8-21 ngày tuổi.
22-28 ngày tuổi.
29-60 ngày tuổi

a. Tuổi từ 8-21 ngày:

– Đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt tốt từ 8-21 ngày tuổi, CPG khuyến cáo đánh giá IBI đầy đủ gồm nước tiểu, máu và dịch tủy não (CSF) nuôi cấy, tiếp cận tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm này là nguy cơ cao.

Các dấu hiệu viêm có thể được ghi nhận, nhưng bằng chứng không đủ toàn diện đánh giá vai trò của chúng trong việc đưa đến quyết định ở nhóm tuổi này.
Phương pháp đánh giá nước tiểu 2 bước (phân tích nước tiểu sau đó nuôi cấy nếu kết quả phân tích nước tiểu có vẻ liên quan) không được khuyến khích trẻ sơ sinh 8-21 ngày tuổi.
Các mẫu nước tiểu để nuôi cấy từ những trẻ nhỏ này nên được lấy bằng cách đặt ống thông hoặc hút qua nội khí quản.

– CPG khuyến cáo lấy mẫu cấy máu và dịch não tủy bằng cách chọc dò thắt lưng từ nhóm thuần tập này.

Những trẻ này nên được nhập viện, điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh và theo dõi tích cực. Tuy nhiên, nếu kết quả cấy âm tính ở 24-36 giờ, bác sĩ lâm sàng nên ngừng kháng sinh và trẻ xuất viện nếu được.

b. Tuổi: 22-28 Ngày

– Trẻ sơ sinh 22-28 ngày tuổi có biểu hiện sốt tốt nằm trong vùng nguy cơ trung bình.
Khuyến cáo cho trẻ sơ sinh trong nhóm thuần tập này là lấy mẫu nước tiểu bằng cách đặt ống thông hoặc hút siêu âm cho cả phân tích và nuôi cấy nước tiểu.

Các bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc lấy mẫu nước tiểu để phân tích không xâm lấn (ví dụ: túi đựng nước tiểu) trong nhóm thuần tập này, nhưng đây không phải là phương pháp được ưu tiên.

– Cấy máu nên được lấy từ tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm này.

Các dấu hiệu viêm có thể giúp bác sĩ lâm sàng ghi nhận trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc IBI cao hơn, gồm cả viêm màng não. Số liệu trước đây thấy các dấu hiệu viêm như số lượng bạch cầu trong huyết thanh> 11.000 / µL, số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối trong huyết thanh> 4000 / µL, và mức protein phản ứng C và procalcitonin tăng cao có thể giúp các nhà cung cấp dịch vụ xác định trẻ sốt với IBI thực sự.
Một nghiên cứu năm 2008 chứng minh procalcitonin có đường cong đặc tính hoạt động của máy thu tốt nhất liên quan đến việc dự đoán IBI ở trẻ sơ sinh có sốt.
Một nghiên cứu khác chứng minh việc phát hiện và xác định các giá trị ngưỡng của mức procalcitonin> 1,0 ng / mL CPG khuyến cáo xem xét giá trị procalcitonin 0,5 ng / mL hoặc cao hơn là dương tính, thấy trẻ sơ sinh có nguy cơ có IBI cao hơn và có khả năng phải trải qua mở rộng công việc IBI.
Với trẻ 22-28 ngày tuổi, các dấu hiệu viêm có thể đóng vai trò quyết định có thực hiện chọc dò thắt lưng hay không.

– Có thể tìm thấy nhiều khuyến cáo sắc thái hơn việc nên và cách điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng sinh trong nhóm thuần tập này trong CPG, gồm cả việc nên quản lý tại bệnh viện hay tại nhà.

Các khuyến cáo điều trị khác nhau rất nhiều đối với nhóm thuần tập này trên cơ sở các xét nghiệm ghi nhận được và liệu các xét nghiệm là dương tính hay âm tính ở lần đánh giá ban đầu.

c. Tuổi: 29-60 Ngày

– CPG sẽ hữu ích nhất khi các bác sĩ lâm sàng đối mặt với những trẻ sơ sinh có biểu hiện tốt, sốt ở nhóm 29 đến 60 ngày tuổi. Cũng như các nhóm khác, nên đánh giá nước tiểu;
tuy nhiên, CPG hướng dẫn cách tiếp cận 2 bước gồm lấy phân tích nước tiểu bằng phương pháp không xâm lấn và chỉ lấy mẫu nuôi cấy nếu kết quả phân tích nước tiểu là dương tính là hợp lý.

Điều này có nghĩa là 1 túi hoặc mẫu nước tiểu chảy tự do sẽ thích hợp phân tích nước tiểu, sau đó là đặt ống thông / hút siêu âm nếu cần cấy. Điều này sẽ giúp tiết kiệm khoảng 90% trẻ sơ sinh khỏi việc lấy nước tiểu xâm lấn. Bất kể, chỉ có các mẫu catheter hoặc suprapubic là thích hợp cấy nước tiểu.

– CPG cũng khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng nên cấy máu trên tất cả những trẻ sơ sinh này. Các dấu ấn viêm nên được đánh giá trong nhóm này vì tránh chọc dò thắt lưng nuôi cấy dịch não tủy sẽ thích hợp trong nhóm này nếu các dấu hiệu viêm âm tính.

Nếu CSF đạt được trong nhóm tuổi này, xét nghiệm enterovirus nên được thêm vào phác đồ xét nghiệm.
Một lần nữa, đối với bất kỳ trẻ sơ sinh được coi là có nguy cơ mắc IBI cao hơn trên cơ sở các xét nghiệm sàng lọc, CPG khuyến cáo khoảng thời gian loại trừ 24 đến 36 giờ với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và theo dõi tích cực tại bệnh viện.

II. Tóm lược:

Cách tiếp cận được khuyến cáo đối với trẻ sơ sinh có sốt từ 8-21 ngày tuổi là tương đối tích cực, với đánh giá nước tiểu, máu và dịch não tủy để tìm IBI.

Các bác sĩ lâm sàng có được 1 chút thời gian đối với trẻ sơ sinh từ 22-28 ngày tuổi, nhưng các hướng dẫn khuyến cáo một cách tiếp cận linh hoạt hơn đánh giá trẻ sơ sinh 29-60 ngày tuổi có biểu hiện sốt tốt, khi đánh giá nước tiểu 2 bước và đánh giá dấu hiệu viêm có thể giúp bác sĩ lâm sàng và cha mẹ thảo luận kỹ hơn về sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của việc thử nghiệm tích cực hơn và điều trị theo kinh nghiệm.