Hội chứng Lyell

Trong quá trình thử nghiệm lâm sàng thuốc trên người, các nhà khoa học phát hiện ra rất nhiều các phản ứng dị ứng lạ của cơ thể khi tiếp xúc với thuốc. Một trong số những biểu hiện lạ đó là sự hoại tử lớp biểu bì da do dị ứng với thuốc. Phản ứng dị ứng này được các nhà khoa học đặt tên là Hội chứng Lyell. Dưới đây là thông tin chi tiết liên quan đến hội chứng này.

Hội chứng Lyell là gì?

Hội chứng Lyell còn có tên khác là hoại tử biểu bì nhiễm độc (Toxic Epidermal Necrolysis – TEN), là một rối loạn da liễu có khả năng đe dọa tính mạng, được đặc trưng bởi các hồng ban lan tỏa, sự hoại tử và bong ra của lớp biểu bì và màng nhầy, dẫn đến bong tróc và nhiễm trùng huyết, có thể dẫn đến tử vong (xem hình dưới). Hoại tử màng nhầy có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp, các bất thường ở mắt và biến chứng đường sinh dục.

TEN được mô tả lần đầu bởi Alan Lyell năm 1956. Tình trạng da liễu này được đặc trưng bởi mất lớp biểu bì trên một diện tích lớn. Cũng trong năm đó, Lang và Walker đã báo cáo một trường hợp TEN. Rối loạn ban đầu được mô tả bởi Debre và các cộng sự năm 1939 bằng tiếng Pháp với tên l’erythrodermie bulleuses avec cholermolyse.

Lyell sau đó đã phân loại lại các tình trạng trên 2 bệnh nhân của mình là mắc hội chứng bỏng da do tụ cầu do nhiễm Staphylococcus aureus chứ không phải do phản ứng quá mẫn của thuốc. Phân tích mô bệnh học da vẫn là công cụ chính để phân biệt giữa hai tình trạng này.

Nguyên nhân gây ra hội chứng Lyell

Nguyên nhân gây ra TEN phổ biến nhất là thuốc. Các nguyên nhân tiềm ẩn khác bao gồm nhiễm trùng, các bệnh ác tính và tiêm chủng. Sự xuất hiện của TEN rất khó dự đoán.

Các loại thuốc liên quan bao gồm kháng sinh, thuốc chống động kinh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), ampicillin, allopurinol, corticoid (tại chỗ và toàn thân), và thuốc kháng retrovirus nevirapine và abacavir.

Các kháng sinh liên quan đến TEN bao gồm:

• Các sulfamide kháng khuẩn (4.5/1,000,000 người dùng mỗi tuần).
• Chloramphenicol.
• Macrolides (ví dụ: erythromycin).
• Penicilline.
• Quinolone (ví dụ: ciprofloxacin, trovafloxacin).

Thuốc chống co giật liên quan đến TEN bao gồm:

• Phenobarbital.
• Phenytoin.
• Carbamazepine.
• Valproic acid.
• Lamotrigine.

TEN ở những bệnh nhân dùng thuốc chống co giật thường được báo cáo trong vòng 2 tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc. Tuy nhiên, một số trường hợp liên quan đến sử dụng lâu dài đã được báo cáo.

NSAIDs liên quan đến TEN bao gồm:

• Phenylbutazone và oxybutazone là phổ biến nhất, mặc dù chúng không còn được sử dụng.
• Oxicam (ví dụ: piroxicam, tenoxicam) – thường xuyên hơn các NSAIDs khác.
• Ibuprofen.
• Indomethacin.
• Sulindac.
• Tolmetin.

Với allopurinol, rủi ro không phải là hằng số theo thời gian. Bệnh nhân có nguy cơ tương đối 5.5. Tuy nhiên, trong 2 tháng đầu điều trị, nguy cơ tương đối là 52 và rủi ro trị liệu dài hạn là 0.5.

Không có xét nghiệm nào có thể xác nhận nguyên nhân do thuốc cụ thể. Một quan hệ nhân quả được đề xuất khi TEN xảy ra trong 4 tuần đầu điều trị bằng thuốc, thường là từ 1 đến 3 tuần. Thuốc có thời gian bán hủy dài hơn hoặc có chất chuyển hóa hoạt động trong tuần hoàn có thể làm cho bệnh bùng phát.

Phân loại hội chứng Lyell

Một số tác giả tin rằng hội chứng Stevens-Johnson (SJS, còn được gọi là hồng ban đa dạng nhiều) là một biểu hiện của quá trình tương tự liên quan đến TEN, sau đó liên quan đến sự tách rời biểu bì do hoại tử rộng hơn. TEN liên quan đến hơn 30% diện tích bề mặt cơ thể, trong khi SJS liên quan đến dưới 10%.

Một hệ thống phân loại, chủ yếu dựa trên mức độ tách lớp biểu bì và hình thái của các tổn thương da, hỗ trợ trong việc phân biệt các phổ đối diện của cùng một thực thể bệnh. Hệ thống này bao gồm:

• TEN có đốm: Các ban xuất huyết hoặc ban đỏ lan rộng, hình dạng không đều, phồng rộp xảy ra trên một phần hoặc toàn bộ. Các vết rộp gặp nhau dẫn đến bong lớp biểu bì và ăn mòn trên hơn 30% diện tích bề mặt cơ thể. Bề mặt niêm mạc thường có liên quan.
• TEN không có đốm: Hồng ban lan rộng, trên diện tích lớn, không có tổn thương riêng biệt. Bong biểu bì lớn hơn 10% diện tích bề mặt cơ thể. Bề mặt niêm mạc thường có liên quan.

• Hội chứng chồng chéo Stevens-Johnson và TEN (SJS-TEN): Các ban xuất huyết hoặc ban đỏ lan rộng, hình dạng không đều, phồng rộp xảy ra trên một phần hoặc toàn bộ. Các vết rộp gặp nhau dẫn đến bong lớp biểu bì và ăn mòn trên 10-29% diện tích bề mặt cơ thể.

Tỉ lệ mắc hội chứng Lyell

Tại Hoa Kỳ, tần suất TEN hàng năm được báo cáo là 0.22-1.23 trường hợp trên 100,000 dân. Trong dân số dương tính với HIV, tỷ lệ mắc TEN tăng lên 1 trường hợp mỗi 1000 dân.

Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc TEN trung bình hàng năm là 0.4-1.3 trường hợp trên 1,000,000 dân. Năm 1992, tỉ lệ lũy kế TEN và SJS (hội chứng Stevens-Johnson) ở Đức là 1.9 trường hợp trên 1,000,000 dân. Một cuộc khảo sát tại Pháp của các bác sĩ da liễu và các cơ sở chăm sóc sức khỏe đã báo cáo tỉ lệ mắc hàng năm là 1 trường hợp trên 1,000,000 dân.

Số liệu thống kê dân số liên quan đến chủng tộc, giới tính và tuổi

Một khuynh hướng di truyền với TEN do carbamazepine gây ra đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân người Hán (Trung Quốc) dương tính với HLA-B*1502. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến nghị sàng lọc alen HLA-B*1502 trước khi bắt đầu sử dụng carbamazepine cho bệnh nhân có nguồn gốc châu Á.

Vì những lí do không rõ ràng, TEN dường như có thiên hướng với phụ nữ. Tỉ lệ mắc bệnh trên nữ so với nam là 1.5 : 1.

TEN có thể xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi. Tuy nhiên, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc TEN được báo cáo là từ 46 đến 63 tuổi. Nhiễm trùng thường được coi là nguyên nhân ở trẻ em, trong khi phơi nhiễm thuốc phổ biến hơn ở người lớn. Người cao tuổi có thể có nguy cơ cao hơn vì họ có xu hướng sử dụng nhiều loại thuốc hơn.

Triệu chứng lâm sàng hội chứng Lyell

Bệnh nhân mắc TEN có thể có một số triệu chứng báo trước như sau:

• Khó chịu.
• Phát ban.
• Sốt.
• Ho
• Đau khớp.
• Đau cơ.
• Viêm mũi.
• Đau đầu.
• Chán ăn.
• Buồn nôn và nôn, có hoặc không có tiêu chảy.

Các dấu hiệu và triệu chứng báo trước khác bao gồm viêm kết mạc (32%), viêm họng (25%) và ngứa (28%). Chúng thường kéo dài từ 1 ngày đến 3 tuần.

Bùng phát ở da bắt đầu bằng phát ban các ban đỏ khó xác định với các trung tâm ban xuất huyết. Trong thời gian từ vài giờ đến vài ngày, phát ban kết hợp lại tạo thành các vết rộp mềm và làm bong lớp biểu bì. Các tổn thương chiếm ưu thế trên thân, mặt và da đầu. Đau ở vị trí tổn thương da thường là triệu chứng chiếm ưu thế và không cân đối với các phát hiện vật lý trong bệnh lý sớm.

Bào mòn màng nhầy (được quan sát thấy trong 90% các trường hợp) nhìn chung trước các tổn thương da 1-3 ngày. Màng niêm mạc bị ảnh hưởng thường xuyên nhất là hầu họng, tiếp đến là mắt và cơ quan sinh dục. Liên quan đến khoang miệng thường biểu hiện cảm giác đau hoặc nóng rát. Ăn uống có thể bị hạn chế do đau liên quan đến tổn thương vòm họng.

Các biểu hiện ở mắt bao gồm từ viêm kết mạc cấp tính đến bào mòn và loét giác mạc. Liên quan đến bộ phận niệu – sinh dục có thể dẫn đến tiểu đau. Các bề mặt niêm mạc khác như thực quản, đường ruột hoặc biểu mô đường hô hấp có thể bị ảnh hưởng. Tràn dịch biểu mô phế quản có thể dẫn đến khó thở và thiếu oxy máu.

Hầu hết các trường hợp TEN là do thuốc, thường xảy ra trong vòng 1-3 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị và hiếm khi xảy ra sau hơn 8 tuần. Do đó, một tiền sử sử dụng thuốc chi tiết, tập trung vào các loại thuốc đã được sử dụng gần đây, là một thành phần quan trọng trong tiền sử bệnh nhân.

Ít hơn 5% bệnh nhân báo cáo không có tiền sử sử dụng thuốc.

Các dấu hiệu quan trọng trong TEN có thể bao gồm sốt cao, hạ huyết áp thứ phát sau giảm thể tích máu và nhịp tim nhanh.

Kiểm tra da

Các tổn thương da bắt đầu bằng đau / bỏng rát, ấm, ban đỏ, phát ban dạng sởi khởi đầu rời rạc. Chúng bắt đầu đối xứng trên mặt và ngực trước khi lan ra toàn bộ cơ thể. Các tổn thương trên da hợp lại và được lấp đầy bằng các mụn nước lớn và mềm. Lớp biểu bì bong ra thành dạng tấm, để lại lớp hạ bì trần trụi.

Dấu hiệu Nikolsky dương tính rõ ràng khi tác động một áp lực bên nhẹ lên bề mặt biểu bì dẫn đến lớp biểu bì dễ dàng tách ra khỏi bề mặt bên dưới của nó.

Diễn biến thông thường là ban đỏ dữ dội tiến triển nhanh đến quá trình bong biểu bì và dừng lại trong vòng 2-3 ngày. Phục hồi da liễu thường mất 1-3 tuần, với các tổn thương niêm mạc mất nhiều thời gian hơn. Hoại tử hiếm khi tái phát ở những khu vực bắt đầu lành.

Sự liên quan của niêm mạc miệng dẫn đến phù và ban đỏ, sau đó là phồng rộp. Các mụn nước bị vỡ có thể hình thành các vết loét xuất huyết trên diện rộng với giả mạc trắng xám hoặc loét nông kiểu aphthous. Vỏ xuất huyết môi là một phát hiện phổ biến.

Sự liên quan đến mắt khác nhau về mức độ nghiêm trọng và có thể dẫn đến viêm nhẹ, bào mòn kết mạc, xuất tiết có mủ hoặc hình thành giả mạc.

Sự liên quan đến biểu mô đường hô hấp có thể dẫn đến tăng tiết dịch phế quản, giảm oxy máu, thâm nhiễm kẽ, phù phổi, viêm phổi do vi khuẩn hoặc viêm tắc tiểu phế quản.

Biến chứng hội chứng Lyell

Vô số biến chứng của TEN có thể phát sinh do hậu quả của viêm màng nhầy và niêm mạc lan rộng và hoại tử. Viêm miệng và niêm mạc miệng gây đau đớn và cản trở việc ăn uống, có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ bị mất nước và suy dinh dưỡng.

Mất biểu mô dẫn đến nhiễm trùng máu (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, các loài gram âm và Candida albicans). Giảm tưới máu thận, hoại tử ống thận cấp tính và suy thận có thể phát triển sau sốc nhiễm trùng.

Loét các màng nhầy khác nhau có thể dẫn đến đau, sẹo và hình thành co thắt. Các bề mặt bị ảnh hưởng bao gồm niêm mạc miệng, mắt và niệu sinh dục. Barrera và các đồng nghiệp đã báo cáo một trường hợp chít hẹp hạ hầu và khó nuốt.

Các biến chứng khác bao gồm giảm thể tích máu, chảy máu ồ ạt đường ruột và thuyên tắc phổi.

Biến chứng mắt từ nhẹ đến nặng có thể xảy ra, chẳng hạn như sau:

• Phù mi mắt.
• Khô mắt kéo dài.
• Nhạy cảm ánh sáng mạn tính.
• Viêm kết mạc.
• Viêm giác mạc.
• Kết mạc cấu trúc hình vòm.
• Lộn mí và sau đó có thể là lông quặm.
• Dính mí – nhãn cầu.
• Loét giác mạc và sẹo.
• Mù.

Biến chứng trên phổi có thể xảy ra. Bong tróc niêm mạc khí quản có thể xảy ra, dẫn đến hít vào các mảnh niêm mạc. Viêm phổi và viêm thành phế nang là biến chứng phổ biến và đôi khi gây tử vong của TEN. Thuyên tắc phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cũng đã được báo cáo.

Xuất huyết tiêu hóa do viêm ruột.

Chẩn đoán hội chứng Lyell

Chẩn đoán lâm sàng TEN được xác định bằng phân tích mô bệnh học của da bị tổn thương. Sự tham gia sớm của bác sĩ da liễu và chuyên gia bệnh học da liễu được khuyến khích. Sinh thiết da được tiến hành ở giai đoạn sớm nhất có thể, rất quan trọng trong thiết lập chẩn đoán chính xác và giúp đưa ra các phương thức điều trị cụ thể.

Các tế bào sừng hoại tử với hoại tử biểu mô dày toàn bộ và tách rời phù hợp với chẩn đoán TEN. Đôi khi sự xâm nhập của tế bào lympho quanh mạch và rải rác vào lớp hạ bì được chứng minh, mặc dù lớp hạ bì bên dưới không có thay đổi nhiều.

Không có xét nghiệm khẩn cấp cụ thể hoặc cuối cùng được chỉ định cho TEN. Các xét nghiệm cơ bản có thể hữu ích trong lập kế hoạch điều trị triệu chứng hoặc điều trị hỗ trợ. Cần cấy máu, da và nước tiểu.

Các nghiên cứu hình ảnh không được chỉ định để chẩn đoán TEN. X-quang phổi nên được thực hiện trong suy hô hấp vì viêm khí quản có thể dẫn đến bệnh phổi kẽ lan tỏa hoặc viêm phổi.

Xét nghiệm máu

Các nghiên cứu về huyết học bao gồm:

• Công thức máu toàn bộ (CBC) và riêng biệt.
• Phức hợp miễn dịch trong tuần hoàn.
• Tốc độ lắng hồng cầu.

Giảm bạch cầu khá phổ biến, cho dù là kết quả của TEN hay do nhiễm khuẩn huyết. Tăng bạch cầu ái toan có thể xảy ra. Ít thường xuyên hơn có giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính và xuất hiện nhiều bạch cầu đa nhân trung tính non. Giảm bạch cầu trung tính là một dấu hiệu tiên lượng không thuận lợi.

Trong giai đoạn cấp tính, có sự giảm thoáng qua các tế bào lympho T CD4+ ngoại biên và giảm độc tính gây độc tế bào của tế bào sát thủ tự nhiên (NK), chúng trở lại bình thường sau 7-10 ngày.

Các xét nghiệm đông máu có thể bao gồm thời gian prothrombin / chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa.

Đánh giá mất nước và điện giải bao gồm:

• Albumin.
• Urea nitrogen máu (BUN).
• Tổng protein.

Khi TEN tiến triển, nhiều cơ quan bị ảnh hưởng, gây ra những bất thường khác trong kết quả xét nghiệm.

Sinh thiết

Sinh thiết da giúp chẩn đoán phân biệt TEN với các rối loạn da liễu khác.

Về mặt mô học, TEN được đặc trưng bởi hoại tử biểu bì dày toàn bộ với ít bằng chứng về viêm da hoặc biểu bì. Tách rời và bong tróc biểu bì có thể rõ ràng. Hoại tử tế bào vệ tinh có thể được quan sát sớm, tiến triển đến hoại tử bạch cầu ái toan rộng.

Điều trị hội chứng Lyell

Quản lí TEN đòi hỏi phải nhận biết kịp thời các rối loạn và loại bỏ tất cả các tác nhân gây bệnh tiềm năng. Nền tảng chính của điều trị là chăm sóc hỗ trợ cho đến khi biểu mô tái tạo. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm cách li, cân bằng dịch và điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng, kiểm soát đau và băng bảo vệ. Chuyển bệnh nhân đến một đơn vị chăm sóc bỏng hoặc chuyên sâu sớm đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện.

Loại bỏ các thuốc gây bệnh (nếu xác định được) càng sớm càng tốt. Một nghiên cứu quan sát cho thấy tỉ lệ tử vong giảm từ 26% xuống còn 5% khi các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn được rút không muộn hơn ngày các vết rộp hoặc bào mòn phát triển lần đầu tiên.

Không có nghiên cứu điều trị tiền cứu đối chứng hoặc hướng dẫn thường quy được chấp nhận tồn tại. Năm 1991, Avakian và các đồng nghiệp đã công bố phác đồ điều trị của Đại học Florida cho TEN. Năm 2007, những hướng dẫn này đã được sửa đổi bởi Fromowitz và các đồng nghiệp. Các hướng dẫn như sau:

Theo dõi thể tích dịch và điện giải. Chuẩn độ dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm và lượng nước tiểu, trung bình 3-4 L dịch ở những bệnh nhân có 50% diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng.

Nuôi dinh dưỡng đường ngoài ruột hoặc bằng ống thông qua đường mũi thường là cần thiết. Bắt đầu nuôi dinh dưỡng toàn phần đường ngoài ruột ở bệnh nhân không thể dùng ống thông. Nuôi dinh dưỡng qua đường ruột sớm và liên tục làm giảm nguy cơ loét, giảm sự di chuyển của vi khuẩn và nhiễm trùng đường ruột, và cho phép ngừng đường tĩnh mạch sớm hơn.

Chăm sóc ban đầu

Chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân TEN tương tự như với bệnh nhân bỏng. Bổ sung oxy bằng mặt nạ khi cần thiết, không thực hiện đặt nội khí quản dự phòng. Ngăn ngừa hạ thân nhiệt với các thiết bị làm ấm và chăn.

Trong TEN nghiêm trọng, chức năng hàng rào của da bị tổn hại. Vì vậy, các chất ô nhiễm và bay hơi phải được giảm đến mức tối thiểu. Bệnh nhân nên được điều trị tương tự như bị bỏng rộng, áp dụng các lớp phủ vô trùng. Tình trạng dịch cơ thể và phổi phải được theo dõi cẩn thận.

Chăm sóc cấp cứu

Đối với bác sĩ cấp cứu, hai yếu tố quan trọng nhất trong điều trị TEN là ngừng sử dụng thuốc gây bệnh và nhập viện vào đơn vị bỏng. Bằng chứng cho thấy rằng tổ chức nhanh chóng hai biện pháp này có liên quan đến tiên lượng thuận lợi hơn.

Chăm sóc tại khoa cấp cứu nên được định hướng dẫn như sau:

• Duy trì cân bằng nội môi và điện giải.
• Giảm thiểu mất nhiệt độ.
• Cung cấp giảm đau đầy đủ.
• Ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp.

Quản lí thể tích dịch và điện giải chặt chẽ, kiểm soát đau và chăm sóc da tỉ mỉ là rất quan trọng. Hồi sức truyền dịch với á tinh nên tuân theo các hướng dẫn tiêu chuẩn được sử dụng cho bệnh nhân bỏng. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc TEN thường yêu cầu truyền dịch thay thế ít tích cực hơn so với bệnh nhân bỏng do chấn thương vi mạch ít nghiêm trọng hơn.

Mục tiêu của hồi sức là duy trì đủ huyết áp động mạch trung bình (ABP > 65 mmHg), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP 8-12 mmHg) và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 > 70%) để tưới máu mô và thận đầy đủ. Quản lí thể tích dịch nên dựa trên điểm cuối sinh lý của lượng nước tiểu 0.5-1 mL/kg/h.

Bệnh nhân có vùng da bị ảnh hưởng rộng đòi hỏi phải cách li ngược và môi trường vô trùng. Các khu vực bào mòn da nên được phủ bằng băng bảo vệ không dính như gạc petrolatum. Suy hô hấp có thể là kết quả của sự bong tróc niêm mạc và phù nề và có thể phải đặt nội khí quản và thông khí.

Liệu pháp hỗ trợ hệ thống

Bệnh nhân nên được đặt trong một môi trường nóng để tăng cường tái biểu mô hóa. Tuy nhiên, điều này có thể làm tăng mất nước, và phải duy trì hydrat hóa thích hợp. Chọn giường ấm.

Nước muối thoa lên da hàng giờ rất quan trọng, và sau đó bôi các chất làm mềm. Dung dịch chlorhexidine được sử dụng để tắm cho da bệnh nhân. Nước súc miệng chlorhexidine được dùng 4 lần/ngày và petrolatum trắng được sử dụng trên môi. Rửa miệng bệnh nhân thường xuyên và dùng thuốc tê hoặc thuốc xịt tạo chỗ để giảm đau miệng.

Điều trị vật lý trị liệu hàng ngày cho các bài tập chuyển động.

Đặt ống thông Foley và ống thông mũi – dạ dày chỉ khi cần thiết.

Yêu cầu năng lượng cho bệnh nhân TEN phải được tính toán cẩn thận và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng. Có thể mất protein đáng kể.

Bệnh nhân có tổn thương niêm mạc có thể bị biến chứng chảy máu nghiêm trọng. Các yếu tố đông máu và công thức máu nên được giữ trong phạm vi bình thường, và việc truyền hồng cầu, tiểu cầu và các sản phẩm huyết tương nên được xem xét khi cần thiết.

Biến chứng ở mắt là phổ biến và có thể gây suy nhược. Nên tham khảo sớm ý kiến bác sĩ nhãn khoa để đánh giá và giảm thiểu nguy cơ tổn thương mắt. Điều trị bằng chất bôi trơn / kháng sinh tại chỗ và thuốc nhỏ mắt steroid thường là cần thiết.

Chăm sóc vết thương

Chăm sóc vết thương tỉ mỉ là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp. Vẫn còn đang tranh luận trong các tài liệu liên quan đến việc nên hay không nên làm vỡ các vết thương do TEN. Cho đến nay, không có bằng chứng kết luận nào hỗ trợ mở ổ vết thương sớm, muộn hoặc không mở. Tổn thương da lành trong khoảng 2 tuần, tổn thương màng nhầy mất nhiều thời gian hơn.

Nếu chọn mở ổ các khu vực bong tróc và hoại tử, nó được thực hiện trên bệnh nhân bằng gây mê toàn thân. Áp dụng ghép da lợn ngoại lai cho các khu vực liên quan.

Cung cấp thủy trị liệu (xoáy nước) 2 lần/ngày. Sửa chữa và thay thế da lợn ghép ngoại lai. Sử dụng băng Kerlix ngâm bạc nitrat 0.5% cho các khu vực liên quan sau mỗi phiên xoáy nước.

Liệu pháp dược lý

Sự xuất hiện của kháng thuốc ngăn chặn việc sử dụng kháng sinh dự phòng. Nên lấy mẫu vi khuẩn trên các tổn thương da trong ngày đầu tiên và cứ sau 48 giờ. Các chỉ số ủng hộ việc điều trị kháng sinh bao gồm tăng số lượng vi khuẩn được nuôi cấy từ da với một chủng duy nhất, nhiệt độ giảm đột ngột hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm các kháng sinh phổ rộng chống lại các vi khuẩn gram âm, gram dương và kị khí. Staphylococcus aureus là vi khuẩn chính có mặt trong những ngày đầu tiên, với các chủng gram âm xuất hiện sau đó. Nếu nhiễm tụ cầu, sử dụng một loại kháng sinh thích hợp (ví dụ: nafcilline / oxacilline cho các vi khuẩn nhạy cảm với methicillin hoặc vancomycin cho các vi khuẩn kháng methicillin).

Cung cấp giảm đau bằng giảm đau do bệnh tự kiểm soát (PCA). Thuốc giảm đau opioid là rất cần thiết để trấn an bệnh nhân. Hydroxyzine có thể được sử dụng để làm giảm các cơn ngứa dữ dội có thể xảy ra khi bắt đầu tái phát.

Bệnh nhân không đi lại cho đến khi da bắt đầu lành. Cho đến thời điểm đó, điều trị bằng thuốc chống đông máu là bắt buộc. Heparin được chỉ định để điều trị dự phòng các biến cố huyết khối.

Sử dụng mỡ chloramphenicol để ngăn ngừa nhiễm trùng. Nên tránh sử dụng bạc sulfadiazine vì đây là dẫn xuất của sulfamid và có thể gây TEN. Các hợp chất bạc không sử dụng sulfadiazine hoặc các loại sulfamid khác nên được sử dụng vì chúng hỗ trợ chữa lành vết thương và ngăn ngừa nhiễm trùng.

Không có phương thức điều trị cụ thể nào dưới đây được chứng minh là có hiệu quả, bao gồm:

• Lọc huyết tương.
• Corticoid.
• Cyclophosphamide.
• Cyclosporine.
• Chất ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α).
• Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIg).

Nhiều nghiên cứu về các phương thức này đã được hoàn thành, và nhiều nghiên cứu đang được tiến hành. Các nghiên cứu đã hoàn thành đã chỉ ra rằng nguy cơ của thuốc vượt trội hơn lợi ích hoặc dữ liệu thuốc không thuyết phục để hỗ trợ việc sử dụng nó. Do đó, cần có một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá thêm các phương thức điều trị tiềm năng trong TEN.

Corticoid thường được sử dụng để kiểm soát sự tiến triển của TEN, nhưng điều này đang gây tranh cãi. Trong một số nghiên cứu, corticoid đã làm tăng tỉ lệ tử vong.

Cân nhắc việc sử dụng lọc huyết tương, nếu có, hàng ngày trong 3 ngày. Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu chưa được thực hiện, dữ liệu hạn chế cho thấy rằng quá trình lọc huyết tương có thể tăng cường loại bỏ thuốc hoặc tác nhân gây bệnh hoặc các chất trung gian gây viêm như cytokine và nên được xem xét.

Điều trị kháng TNF-a đã được báo cáo giải quyết nhanh chóng các tổn thương da do TEN. TNF-α được biểu hiện mạnh mẽ trong các tế bào sừng và đại thực bào của da bị tổn thương, và được tìm thấy với nồng độ cao trong chất lỏng phồng rộp da.

IVIg giảm sucrose 1 g/kg/ngày (truyền hơn 4 giờ) trong 3 ngày có thể có lợi nếu bắt đầu trong vòng 48-72 giờ kể từ khi khởi phát bọng nước. Nếu hơn 72 giờ trôi qua kể từ khi khởi phát bọng nước nhưng TEN vẫn đang tiến triển tích cực, với các tổn thương mới, IVIg vẫn có thể hữu ích.

Tiên lượng hội chứng Lyell

Tỉ lệ tử vong ước tính liên quan đến TEN rất khác nhau trong các báo cáo, từ 10-70%. Kết quả phụ thuộc một phần vào chất lượng chăm sóc và bắt đầu điều trị nhanh chóng.

Nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng là nguyên nhân chính gây tử vong. Mất biểu mô dẫn đến tổn thương nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm. Sự bong tróc biểu mô phân tầng màng nhầy có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp, bất thường mắt và tổn thương bộ phận sinh dục. Mất nước đáng kể do bong tróc da trên diện rộng và không thể dung nạp đường uống có thể dẫn đến giảm thể tích máu, hoại tử ống thận cấp tính và sốc.

Tuổi, phạm vi biểu bì bị ảnh hưởng và nồng độ urea huyết thanh được cho là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong TEN. Tỉ lệ tử vong ở trẻ em thấp hơn nhiều so với người lớn. Bệnh nhân cao tuổi có tiên lượng xấu.

Các yếu tố tiên lượng tiêu cực khác bao gồm:

• Tăng nồng độ nitrogen urea máu (BUN) và creatinine huyết thanh.
• Suy hô hấp.
• Sử dụng nhiều loại thuốc.
• Giảm tiểu cầu.
• Giảm bạch cầu lympho.
• Giảm bạch cầu trung tính.
• Giảm bạch cầu.
• Nhiễm trùng huyết.

Thang điểm độ nghiêm trọng của bệnh

Thang điểm độ nghiêm trọng của bệnh ước tính nguy cơ tử vong của TEN (SCORTEN) đã được phát triển và xác nhận. Mỗi yếu tố tiên lượng độc lập sau đây được cho điểm 1:

• Tuổi > 40 tuổi.
• Nhịp tim > 120 nhịp/phút.
• Ung thư hoặc bệnh lý huyết học ác tính.
• Diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng > 10%.
• Nồng độ BUN > 10 mmol/L (28 mg/dL).
• Nồng độ bicarbonate huyết thanh < 20 mmol/L (20 mEq/L).
• Nồng độ glucose huyết > 14 mmol/L (252 mg/dL).

Số lượng các tiêu chí dương tính và tỉ lệ tử vong tương ứng như sau:

• 0: 1-3%.
• 2: 12%.
• 3: 35%.
• 4: 58%.
• 5 trở lên: 90%.

Di chứng

Di chứng chính thường được giới hạn trong các hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng (ví dụ: da và màng nhầy).

Di chứng da của TEN bao gồm:

• Thay đổi sắc tố da (giảm tăng sắc tố, tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong vài tháng vì tia cực tím có thể gây tăng sắc tố, nên sử dụng kem chống nắng).
• Chứng giảm tiết mồ hôi.
• Mất móng và loạn dưỡng móng.
• Sẹo, rụng tóc và sẹo phì đại.
• Khô da, gây vết thương sâu dưới da.
• Khô miệng mạn tính.
• Co thắt thực quản.
• Dính âm hộ – âm đạo.
• Hẹp bao quy đầu.
• Ăn mòn mạn tính miệng và cơ quan sinh dục.

Biến chứng ở mắt nhìn chung là kết quả của sự sừng hóa bất thường kết mạc sụn mi. Một hội chứng giống Sjogren với giảm bài tiết nước mắt gây ra khô mắt, dễ trầy xước giác mạc và hình thành sẹo giác mạc với sự tái tạo các mạch máu mới. Ngoài ra, bệnh nhân đã được báo cáo là có dính mí mắt, cụp mi hoặc dính mí – nhãn cầu (độ bám dính của mí mắt).

Một nghiên cứu của Power và các đồng nghiệp cho thấy 50% bệnh nhân mắc TEN bị biến chứng ở mắt. Bệnh nhân được điều trị bằng steroid không tốt hơn những bệnh nhân được điều trị không có steroid. Do đó, TEN vẫn là nguyên nhân phổ biến gây mất thị giác ở một số lượng đáng kể bệnh nhân. Cuối cùng, 5-9% bệnh nhân có thể bị mù do một số biến chứng này.