Bài viết NEW 2023: VAI TRÒ ỨC CHẾ BETA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG- Hội gan mật Châu Âu (EASL 2023)
Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM
1. Hiệu quả ức chế beta ở bệnh nhân bệnh gan mạn với 3 biến cố chính như: ngăn ngừa chảy máu- giảm tử vong- ngăn ngừa tình trạng mất bù lần lượt ở các giai đoạn tổn thương gan từ xơ hoá gan- bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (cACLD)- tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH)- giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng…. (Fig.1 đính kèm)
2. Cơ chế tác động của carvedilol và propanolol gồm:(1) ảnh hưởng huyết động và (2) không ảnh hưởng huyết động
Tác dụng về huyết động: (hình A đính kèm):
- Carvedilol: là thuốc ức chế alpha-adrenergic có tác dụng giảm sức cản mạch máu hệ thống +giảm sức cản mạch máu trong gan => giảm huyết áp động mạch (có thể gây giữ muối và nước ở thận)+ giảm áp lực cửa (HVPG) => giảm biến cố mất bù lâm sàng nguyên phát + giảm vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu + giảm tái chảy máu do vỡ giãn và biến cố mất bù khác
- Propranolol: là thuốc chẹn beta adrenergic => ức chế beta 1 và beta 2 adrenergic => giảm nhịp tim+ giảm cung lượng tim (beta 1) + co mạch nội tạng (beta 2) => giảm lưu thông máu nội tạng => giảm áp lực cửa (HVPG) => giảm biến cố mất bù lâm sàng nguyên phát + giảm vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu + giảm tái chảy máu do vỡ giãn và biến cố mất bù khác
3. Tác dụng khác của carvedilol và propanolol: không ảnh hưởng huyết động. (hình B đính kèm)
- Chủ yếu vai trò ức chế β-2 adrenergic của 2 thuốc carvedilol và propanolol
- Carvedilol và propanolol => ức chế β-2 adrenergic => tăng nhu động ruột => cải thiện hàng rào máu ruột => giảm rối loạn khuẩn ruột => giảm chuyển vị vi trùng và mầm bệnh vào hệ tuần hoàn => giảm viêm hệ thống => giảm NO (Nitric oxide) + giảm giãn mạch ngoại biên => giảm biến cố mất bù lâm sàng và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
- Ức chế Beta không chọn lọc trong thực hành lâm sàng:
- Đồng thuận Baveno VII khuyến cáo NSBBs nhằm ngăn ngừa biến cố mất bù ở bệnh nhân xơ gan còn bù với tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH:TE > 25kPa) (khuyến cáo này chủ yếu dựa vào nghiên cứu PRE- DESCI)
- Điều trị với NSBBs đòi hỏi theo dõi sát về hiệu quả, khả năng dung nạp, tuân thủ thuốc cũng như tác dụng phụ.
- Với propranolol khởi đầu liều thấp và tăng dần tới liều tối đa 160mg/ngày, mục tiêu liều tối đa ít khi đạt được mà chủ yếu điều chỉnh liều để đạt được nhịp tim 55-60 lần/phút và đảm bảo huyết áp tâm thu >90mmHg.
- Với carvedilol khởi đầu liều thấp 6.25mg/ngày, sau đó tăng liều tối đa 12.5mg/ngày sau tuần thứ 2. Chỉnh liệu chậm nhằm tăng khả năng dung nạp cũng như giảm tác dụng phụ. Carvedilol được chứng minh có hiệu quả hơn so với liệu pháp chuẩn trước đây (propranolol hoặc thắt tĩnh mạch) trong ngăn ngừa biến cố chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu. Về phòng ngừa chảy máu thứ phát chưa có nhiều nghiên cứu đối đầu, tuy nhiên Carvedilol vẫn được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên cho phòng ngừa nguyên phát và thứ phát biến cố chảy máu do vỡ giãn.
- Ức chế beta sẽ được giảm nếu bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90mmHg) hoặc ngưng tạm thời khi bệnh nhân có các biến cố như chảy máu, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, tổn thương thận cấp. Sau khi ổn định biến cố trên, NSBB sẽ được khởi động lại với liều thấp hơn, tiếp tục theo dõi, tăng liều nếu cần thiết
- Tác dụng phụ nặng đòi hỏi ngưng NSBBs là nhịp tim chậm có triệu chứng và tụt huyết áp, gặp khoảng 5%. Các tác dụng phụ khác nhẹ hơn, gặp khoảng 15% như: mệt, khó thở, rối loạn cương dương.
