Tiếp cận kiểm soát đường máu ở bệnh nhân nội trú

Kim Oanh Dược sĩ

Cập nhật lần cuối14 Tháng Chín, 2023 2:41 chiều UTC+7

Nội dung chính

1 GIỚI THIỆU
2 TIẾP CẬN
3 TÀI LIỆU THAM KHẢO

(0 / 0)

Bài viết Tiếp cận kiểm soát đường máu ở bệnh nhân nội trú

Tác giả BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Tăng đường huyết không kiểm soát thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng (còn gọi là tăng đường huyết do căng thẳng[stress] hoặc tăng đường huyết do bệnh nặng). Ở nhóm bệnh nhân này, cả tăng đường huyết và hạ đường huyết đều có liên quan đến kết cục xấu, điều này đã thúc đẩy những nỗ lực nhằm kiểm soát đường huyết tối ưu.

Mục tiêu glucose máu
Mục tiêu	Khuyến cáo
7,8 – 10,0 mmol/L (140 – 180 mg/dL)	Ở hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân ICU.
6,1 – 7,8 mmol/L (110 – 140 mg/dL)	Bệnh nhân trẻ nếu có thể đạt được mục tiêu này mà không có hạ đường huyết đáng kể.

TIẾP CẬN

Đối với bệnh nhân nặng, đặc biệt là giai đoạn cấp tính, nên ưu tiên sử dụng insulin tác dụng ngắn để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. Vì tình trạng bệnh có thể thay đổi, và nhu cầu insulin cũng thay đổi (ví dụ: ngừng nuôi ăn qua sonde, ngừng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, ngừng sử dụng glucocorticoid) khiến bệnh nhân dễ bị hạ đường huyết nếu sử dụng insulin tác dụng kéo dài. Sử dụng Insulin tiêm dưới da theo thang-trượt (Sliding-Scale) có nghĩa là insulin được thay đổi liều dưạ trên mức đường huyết của bệnh nhân, chủ yếu dành cho những bệnh nhân tương đối ổn định(qua tình trạng nguy kịch), bằng cách sử dụng các liều tiêm ngắt quãng.

Các số thứ tự từ 0 đến 4 theo các hướng dẫn bên dưới.

0. Phác đồ điều trị đặc hiệu cho bệnh tiểu đường nhiễm toan ketone(DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

Việc chẩn đoán dựa vào các tiêu chí:

Đái tháo đường có nhiễm toan ketone

Tăng đường huyết, thường ở mức 350 – 500mg/dL (19,5 – 28,0 mmol/L). Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ.
Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion (AG)
Tăng Ketone máu

Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu

Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL (33,3 mmol/L)
Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg
pH > 7,30, bicarbonate máu > 20 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ Một số bệnh nhân có cả nhiễm toan Ketone và tăng áp lực thẩm thấu.

1. Insulin truyền IV liên tục

Được sử dụng phổ biến trong ICU để kiểm soát đường máu ở bệnh nhân nặng.

2. Phác đồ Basal-Bolus

Phác đồ Basal-bolus tiêm dưới da: sử dụng 1-2 liều insulin nền(thường 1 liều vào buổi tối 20:00) tùy loạn insulin tiêm vào giờ cố định và 3 liều insulin(gồm insulin tăng cường + insulin hiệu chỉnh) được sử dụng trước 3 bữa ăn 30 phút:

Insulin nền:

Liều được dùng ở nhà trước đó hoặc bắt đầu với liều: 0,2 – 0,3 UI/kg/ngày.
Được điều chỉnh từ 10 – 20% liều sau mỗi 1 -2 ngày(theo bộ y tế VN) hoặc sau mỗi 2 – 3 ngày (theo Uptodate) để đạt mục tiêu (đường huyết lúc đói 06:00 sáng 5.5 – 7.2 mmol/L, nếu ổn định < 5.5 mmol/L cần giảm liều để tránh nguy cơ hạ đường huyết).
Sử dụng 1 trong các loại insulin: NPH mỗi 12 giờ, Determir mỗi 12 – 24 giờ, hoặc Glargine mỗi 24 giờ.

Insulin tăng cường – trước bữa ăn:

Với liều được dùng ở nhà trước đó hoặc bắt đầu với liều: 0,05 – 0,1 UI/kg/ bữa ăn.
Được điều chỉnh từ 1 – 2 UI/liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ.
Sử dụng 1 trong các loại insulin như: Lispro, Aspart, Glulisine, hoặc Regular insulin.

Insulin hiệu chỉnh

Nếu Glucose máu > 8,3 mmol/L, cho từ 1 – 4 UI insulin với mỗi 2,8 mmol/L Glucose máu tăng thêm, dựa trên dự đoán mức độ nhạy cảm với insulin của người bệnh.
Được điều chỉnh liều từ 1 – 2 UI/ liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ.
Sử dụng cùng 1 loại insulin tương tự như Insulin tăng cường trước bữa ăn: Lispro, Aspart, Glulisine, hoặc Regular insulin.

3. Insulin nền

Insulin nền cách được sử dụng tương tự như trong phác đồ Basal-bolus ở trên:

Liều được dùng ở nhà trước đó hoặc bắt đầu với liều: 0,2 – 0,3 UI/kg/ngày, tiêm dưới da.
Được điều chỉnh từ 10 – 20% liều sau mỗi 1 -2 ngày(theo bộ y tế VN) hoặc sau mỗi 2 – 3 ngày (theo Uptodate) để đạt mục tiêu (đường huyết lúc đói 06:00 sáng 5.5 – 7.2 mmol/L, nếu ổn định < 5.5 mmol/L cần giảm liều để tránh nguy cơ hạ đường huyết).
Sử dụng 1 trong các loại insulin: NPH mỗi 12 giờ(2/3 sáng và 1/3 tối), Determir mỗi 12 – 24 giờ, hoặc Glargine mỗi 24 giờ.

4. Insulin hiệu chỉnh

Insulin hiệu chỉnh tiêm dưới da, được dùng mỗi 6 giờ.

Nếu Glucose máu > 8,3 mmol/L, cho từ 1 – 4 UI insulin với mỗi 2,8 mmol/L Glucose máu tăng thêm, dựa trên dự đoán mức độ nhạy cảm với insulin của người bệnh.
Được điều chỉnh liều từ 1 – 2 UI/ liều sau mỗi 1 -2 ngày nếu bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ.
Sử dụng Regular insulin.