TEG and ROTEM: Cách tiếp cận đơn giản

TEG and ROTEM: Cách tiếp cận đơn giản

Đàn hồi cục máu đồ (TEG – thromboelastography) và ROTEM (rotational thromboelastometry) ngày càng được sử dụng phổ biến trong các khoa cấp cứu. Cảm nhận của bạn về 2 xét nghiệm này như thế nào?

Ca lâm sàng

Bạn tiếp nhận một bệnh nhân chấn thương, 40 tuổi, bị tụt huyết áp sau một vụ va chạm xe cơ giới. Bạn đã tiến hành thăm khám và NHANH CHÓNG, bạn bắt đầu quy trình truyền máu khối lượng lớn theo tỷ lệ chuẩn 1: 1: 1 của khối hồng cầu, khối tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh. Nhưng điều gì xảy ra tiếp theo? Có những công cụ bổ sung nào mà bạn có thể sử dụng để giúp hướng dẫn cách hồi sức của bạn không?

Việc sử dụng các xét nghiệm ghi động học đông máu như TEG và ROTEM ngày càng trở nên phổ biến trong lĩnh vực cấp cứu và chấn thương. Mặc dù hầu hết các bác sĩ cấp cứu có thể đã nghe nói về các xét nghiệm này trước đây, nhưng kinh nghiệm và mức độ hài lòng có thể khác nhau rất nhiều khi biện luận kết quả xét nghiệm và sử dụng các kết quả này để hướng dẫn truyền sản phẩm máu cũng như cải thiện các tiêu chí hồi sức.

Hades or Pluto?

Giống như trong thần thoại Hy Lạp và La Mã chứa đầy những thứ tương tự nhau— các vị thần và nữ thần giống nhau một cách kỳ lạ nhưng lại có tên khác nhau tùy thuộc vào phiên bản câu chuyện mà bạn đọc — vì vậy, ROTEM, TEG và các phương pháp ghi động học đông máu khác có thể được coi là tương tự nhau. Các thuộc tính giống nhau đang được đo, nhưng được gắn nhãn với các tên khác nhau từ thử nghiệm này sang thử nghiệm khác. Ưu điểm là một khi bạn hiểu nguyên lý, bạn sẽ rất dễ dàng áp dụng các nguyên tắc cho bất kỳ một lựa chọn thay thế nào của nó.

Vậy điều gì đang thực sự xảy ra trong các thử nghiệm này? Khi cục máu đông hình thành và được gia cố, độ nhớt và độ đàn hồi của chúng ngày càng tăng. Về mặt vật lý, cả ROTEM và TEG đều sử dụng chuyển động dao động của một trục hình trụ trong một mẫu máu nhỏ. Khi cục máu đông được hình thành, nó tạo ra lực cản ngày càng tăng lên trục. Bằng cách đo lực cản này, chúng ta có thể đánh giá độ đàn hồi của cục máu đông hình thành theo thời gian. Kết quả của TEG và ROTEM có thể được hiển thị dưới dạng đồ thị hai chiều hình thành trong thời gian thực hoặc dưới dạng danh sách các khoảng thời gian được chọn trước. Kết quả kiểm tra thường có trong 30 phút hoặc ít hơn.

Cả ROTEM và TEG đều cung cấp rất nhiều dữ liệu định lượng; tuy nhiên, một cách tiếp cận đơn giản là tập trung vào 3 câu hỏi về cục máu đông:

Nhanh như thế nào?

Mạnh như thế nào?

Trong bao lâu?

Nhanh như thế nào?

Câu hỏi đầu tiên cần giải quyết là cục máu đông ban đầu được hình thành nhanh như thế nào? Giai đoạn này được biểu diễn bằng phần tuyến tính ở phía bên trái của đồ thị (Hình 2), thời gian đông máu được gọi là (CT) cho ROTEM (hoặc cụ thể là thử nghiệm EXTEM của ROTEM, với các thành phần được thêm vào để đánh giá con đường đông máu ngoại sinh), hoặc thời gian phản ứng (R) đối với TEG. Thời gian hình thành cục máu đông lúc ban đầu thể hiện chức năng hoạt hóa của các yếu tố đông máu trong dòng thác đông máu, dẫn đến chuyển đổi prothrombin thành thrombin. Mặc dù có thể có rất nhiều vấn đề phức tạp trong dòng thác đông máu, nhưng với mục đích xử lý các chảy máu cấp, tất cả ảnh hưởng của các thành phần tham gia được cô đọng trong một giá trị duy nhất (CT hoặc R). CT hoặc R kéo dài có thể được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).

Mạnh như thế nào?

Cục máu đông mới hình thành mạnh đến mức nào? Đây nên được coi là một câu hỏi gồm hai phần, bởi vì có hai thành phần chính tạo nên sức mạnh của cục máu đông, đó là fibrin và tiểu cầu. Bạn hãy nhớ lại rằng cục máu đông ban đầu được hình thành có thành phần là tiểu cầu, được gọi là nút tiểu cầu, sau đó được củng cố bởi các liên kết chéo là các sợi fibrin. Sự thiếu hụt fibrin hoặc tiểu cầu sẽ dẫn đến một cục máu đông yếu về mặt bệnh lý. Vì vậy, làm thế nào chúng ta có thể biết cái nào trong hai cái này bị thiếu? Với các thế hệ công nghệ trước đây, chúng ta sẽ sử dụng một thử nghiệm thứ hai trong TEG hoặc ROTEM để đo trực tiếp sự đóng góp của fibrin và sau đó chúng ta sẽ phải suy ra sự đóng góp của tiểu cầu vào sức mạnh đông máu một cách gián tiếp. Tuy nhiên, gần đây, các công ty sản xuất TEG và ROTEM đã phát triển công nghệ có khả năng đo trực tiếp chức năng của tiểu cầu, cụ thể là TEG’s PlateletMapping® Assay hoặc ROTEM® Platelet. Những công nghệ mới hơn này có thể không sẵn có tại một số cơ sở nhất định, và do đó, vẫn cần phải học hỏi cả phương pháp cũ và phương pháp mới. (Lưu ý rằng chúng ta tập trung vào chức năng của tiểu cầu, không chỉ đơn giản là số lượng tiểu cầu.)

Khi đánh độ mạnh của cục đông, chúng ta phải xem xét các biên độ cao nhất ở giữa biểu đồ, cụ thể là sự hình thành cục máu đông tối đa (MCF) trong ROTEM, hoặc biên độ tối đa (MA) trong TEG. Nếu mỗi giá trị này là bình thường, thì không có khả năng thiếu hụt độ bền của cục máu đông. Tuy nhiên, nếu cục máu đông tổng thể quá yếu, thì chúng ta phải đánh giá riêng hai thành phần chính. Mỗi nền tảng có phương pháp riêng để đo lường sự đóng góp của fibrin vào độ bền của cục máu đông: FIBTEM MCF trong ROTEM hoặc mức Fibrinogen chức năng (FF) trong TEG. Nếu thành phần fibrin bị thiếu, thì chúng ta nên bổ sung nó bằng chế phẩm tủa lạnh Cryoprecipitate. Sử dụng phương pháp cũ, nếu xét nghiệm FIBTEM MCF hoặc FF là bình thường, nhưng cường độ cục máu đông tổng thể (MCF hoặc MA) bị thiếu, thì chúng ta có thể suy ra rằng có sự thiếu hụt chức năng tiểu cầu và bổ sung khối tiểu cầu mới là chỉ định phù hợp.

Trong một số trường hợp, cả fibrin và tiểu cầu có thể bị thiếu. Để phát hiện sự kết hợp này, bằng phương pháp suy luận, bất cứ khi nào bạn phát hiện và điều trị sự thiếu hụt fibrin, bạn nên chạy xét nghiệm lần thứ hai. Nếu thành phần fibrin đã được điều chỉnh nhưng sức mạnh tổng thể của cục máu đông vẫn bị yếu, điều này cho thấy có sự thiếu hụt tiểu cầu đồng thời, cũng cần được điều trị. Hoặc cách khác, bằng cách sử dụng các công nghệ mới hơn, chúng ta có thể đo cả fibrin và tiểu cầu riêng lẻ và bổ sung các thành phần bị thiếu.

Trong bao lâu?

Cục máu đông của bệnh nhân có bền như nó cần hay không, hay cục máu đông bị vỡ sớm hơn bình thường? Đây là một câu hỏi về vấn đề tiêu sợi huyết, được biểu thị bằng phần bên phải của đồ thị, nơi biên độ bắt đầu giảm trở lại, tương ứng với quá trình plasminogen chuyển đổi thành plasmin và bắt đầu phá vỡ các sợi fibrin. Quá trình này diễn ra bình thường ở những bệnh nhân khỏe mạnh, tuy nhiên plasmin hoạt động quá mức gây ra tăng tiêu sợi huyết, đây là một dạng rối loạn đông máu có thể điều trị được. Để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết, bạn có thể xem xét chỉ số ly giải cục máu đông ở 30 phút (LI30) trong ROTEM, hoặc ly giải ở 30 hoặc 60 phút (LY30, LY60) trong TEG. Nếu cục máu đông của bệnh nhân bị li giải quá nhanh, bạn có thể điều trị bằng tranexamic acid (TXA).

Còn những thông số khác không được thảo luận ở đây thì sao?

Bạn có thể nhận thấy có các tham số bổ sung được liệt kê đã bị bỏ qua trong bài thảo luận này, chẳng hạn như giá trị K trong TEG, giá trị A10 trong ROTEM và góc alpha trong cả hai. Mỗi tham số này xảy ra sau phần tuyến tính của đồ thị nhưng trước khi đạt đến biên độ cao nhất. Do đó, các giá trị này sẽ bị ảnh hưởng bởi sự kết hợp của cả các yếu tố đông máu và cả các thành phần của độ bền cục máu đông là fibrin và tiểu cầu.

Mặc dù các bất thường về K, A10 hoặc góc alpha đại diện cho rối loạn đông máu thực sự, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với cách tiếp cận đơn giản chỉ dựa trên các thông số “tinh khiết hơn” mà chúng tôi đã chọn thảo luận trong bài viết này. Cũng cần lưu ý rằng các bất thường về K, A10 hoặc góc alpha thường sẽ song hành với các bất thường của các thông số được chúng tôi thảo luận trong bài viết này và do đó, việc điều trị theo cách tiếp cận của chúng tôi vẫn giải quyết được vấn đề.

Bệnh nhân dùng NOAC thì sao?

Các loại thuốc chống đông máu đường uống mới (NOAC) như rivaroxaban, apixaban và dabigatran đang được sử dụng với tần suất ngày càng tăng. Thông thường, các tác nhân này nhắm vào Yếu tố Xa (rivaroxaban và apixaban) hoặc Thrombin (dabigatran). TEG và ROTEM sẽ xác định chính xác các chứng rối loạn đông máu do NOAC gây ra, nhưng cần lưu ý rằng các phương pháp điều trị được đề xuất trong bài này có thể kém hiệu quả hơn trong điều chỉnh các rối loạn đông máu khi dùng NOAC.

Cần khai thác tiền sử cẩn thận để xác định bệnh nhân có đang dùng các thuốc chống đông đường uống này hay không.

Khi nào thì sử dụng TEG hoặc ROTEM?

Trong bối cảnh khoa cấp cứu, TEG và ROTEM đã được sử dụng chủ yếu trong chấn thương. Tuy nhiên, các xét nghiệm này cũng đã được sử dụng với tần suất thấp hơn ở những bệnh nhân bị xuất huyết sau sinh, chảy máu đường tiêu hóa, chảy máu cam nghiêm trọng và ở những bệnh nhân phẫu thuật. Nói chung, các bác sĩ nên cân nhắc sử dụng TEG hoặc ROTEM ở bất kỳ bệnh nhân nào bị chảy máu nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng để xác định các rối loạn đông máu có thể được điều chỉnh.

Trong bối cảnh chấn thương, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị theo hướng dẫn của ROTEM và TEG đều mang lại kết quả tốt, giảm việc sử dụng tổng thể các sản phẩm máu so với truyền máu theo kinh nghiệm.

TEG, ROTEM và các phương pháp ghi động học đông máu khác là những công cụ mạnh mẽ có thể hướng dẫn bạn truyền các sản phẩm máu trong thời gian thực. Hy vọng rằng các thuật toán đơn giản được liệt kê ở đây sẽ giúp bạn tận dụng thông tin quý giá này.

emra.org