Tương tác thuốc là gì? Những lưu ý khi kết hợp thuốc dành cho dược sĩ

Hàng ngày có rất nhiều bệnh nhân phải sử dụng các loại thuốc khác nhau. Việc các thuốc có xảy ra những tương tác là điều hoàn toàn có thể. Công việc của các dược sĩ, bác sĩ cần thông báo cho bệnh nhân những nguy hiểm gặp phải khi xảy ra những tương tác thuốc này. Dưới đây là tổng quan về các dạng tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định.

Tương tác thuốc là gì?

Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc và một tác nhân thứ hai. Tác nhân thứ 2 này có thể là:

• Thuốc khác
• Thực phẩm: Thức ăn, đồ uống,..
• Các xét nghiệm, bệnh lý

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng

Theo các nghiên cứu:

• Tương tác thuốc – thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại trong thời gian nằm viện
• Tỷ lệ gặp tương tác thuốc – thuốc là 70,3%

Tương tác thuốc có lợi

Các tương tác này có thể là làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc kết hợp, tăng hấp thu các thuốc, giải độc khi bị ngộ độc thuốc dựa trên cơ chế cạnh tranh.

+ Ăn thức ăn chứa lipid làm tăng hấp thu của các vitamin tan trong dầu. Uống các Vitamin tan trong dầu vào bữa ăn (ngay sau ăn).

Các vitamin tan trong dầu gồm: Vitamin A, D, E, K

+ Thuốc Naloxone có tác dụng đối kháng với Morphin trên thụ thể opioid. Nên có thể dùng Naloxone để giải độc Morphin

+ Deferroxamin tạo phức chelat với Sắt nên có thể dùng Deferroxamin để đào thải sắt ra ngoài cơ thể.

Tương tác thuốc có hại

Các tương tác thuốc này gây ra các ADR cho bệnh nhân

Nếu ở mức độ nhẹ thì làm tăng thời gian điều trị, nặng thì sẽ khiến bệnh nhân nhập viện hoặc thậm chí tử vong.

Lúc này sẽ có nhiều bạn đặt ra câu hỏi làm sao để kiểm soát được hết các loại tương tác thuốc? Thậm chí có nhiều loại tương tác khoa học còn chưa thể lý giải được. Tuy nhiên chúng ta chỉ quan tâm đến các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng.

“Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc đối với người sử dụng tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp”

Một số ví dụ về tương tác thuốc có hại

Trên tim mạch

Một bệnh nhân dùng Metoprolol dài ngày để điều trị đau thắt ngực và bệnh suy tim, sau đó bệnh nhân bị mặc viêm phổi tại cộng đồng. Tại bệnh viện bệnh nhân bị shock phản vệ Cefotaxim, được xử trí bằng Adrenalin theo phác đồ nhưng không đáp ứng.

Có thể lý giải trường hợp này như sau:

Metoprolol là thuốc chẹn beta làm tăng tính nhạy cảm với dị nguyên là thuốc  Cefotaxim và tăng tính trầm trọng của phản ứng phản vệ: Tương tác thuốc – sinh lý, bệnh lý

Sử lý trường hợp này bằng Adrenalin nhưng không đáp ứng vì Adrenalin là thuốc cường beta: tương tác của 2 thuốc có tác dụng đối kháng trên cùng một thụ thể.

Trên hệ hô hấp

Có nên sử dụng Propranolol với bệnh nhân hen phế quản?

• Propranolol là  thuốc chẹn beta không chọn lọc vì vậy không được sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc trên bệnh nhân hen phế quản.
• Trong trường hợp bệnh nhân hen phế quản bắt buộc dùng chẹn Beta, có thể xem xét cân nhắc Metoprolol (là thuốc chẹn Beta có chọn lọc) nhưng phải xem xét và theo dõi đặc biệt.

Kết hợp Propranolol + Theophyllin

• Tác dụng đối kháng, mất tác dụng chính của Theophyllin. Propranolol là tăng nồng độ Theophyllin => Tăng tác dụng phụ nguy hiểm của Theophyllin

Chống chỉ định kết hợp

Nifedipin + Phenobarbital

• Phenobarbital gây cảm ứng enzym gan. Tăng chuyển hóa của nifedipin

=> Giảm hiệu quả điều trị của nifedipin . Cần hiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của bệnh nhân

Amiodaron + Quinolon

• Tăng tác dụng kéo dài khoảng QT
• Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch
• Tránh dùng phối hợp

Digoxin + calci clorid IV:

• Nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạch
• Đe dọa tính mạng

Acenocoumarol + Fenofibrate

• Fenofibrate có khả năng ức chế sự chuyển hóa Acenocoumaol tại gan => tăng nồng độ Acenocoumarol trong máu dẫn đến làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Tránh dùng đồng thời hai thuốc này. Nếu bắt buộc dùng cần giảm liều Acenocoumarol và theo dõi chặt chẽ INR

Clopidogrel + Omeprazol

• Bình thường Clopidogrel  là tiền chất của của emzym gan ( CYP2C19) , sau khi chuyển hóa Clopidogrel tạo thành Dẫn xuất thiol (có tác dụng).
• Omeprazol là thuốc có tác dụng ức chế emzym CYP2C19.
• Khi kết hợp hai thuốc này làm giảm tác dụng chống đông.
•  Thay Omeprazol bằng Pantoprazol (ít có ái lực với CYP2C19 hơn Omeprazol/Esomeprazol)

Một số thuốc gây ức chế và cảm ứng enzym gan

Enzym Gan	Chất cảm ứng	Chất ức chế
CYP2D6	Corticoids, rifampicin,…	Amiodaron, Celecoxib,…
CYP2C9	Các Barbiturate, rifampicin,…	Amiodaron, thuốc chống nấm “azol’, Isoniazid, SSRIs,…
CYP2C19	Carbamazepin, rifampicin,…	Cimetidine, Omeprazol/Esomeprazol, Lansoprazol
CYP3A4	Carbamazepin, Barbiturate, Corticoids,…	Cimetidin, Clarithromycin/Erythromycin, Itraconazol/Ketoconazol,…

Chống chỉ định của statin

• Simvastatin, Atorvastatin: CH qua CYP3A4 => có rất nhiều tương tác thuốc.
• Fluvastatin: CH qua CYP2C9 => Chỉ tương tác với những thuốc ức chế hoặc cảm ứng CYP2C9
• Rosuvastatin: ít chuyển hóa qua CYT P450 => Rất ít tương tác thuốc

Simvastatin + Clarithromycin :

• Clarithromycin ức chế enzym CYP3A4, làm tăng nồng độ Simvastatin
• Tăng độc tính của Simvastatin: Tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ…), suy gan.

Tương tác của các thuốc điều trị đái tháo đường

Metformin + Thuốc cản quang chứa Iod

• Bệnh nhân có thể sẽ bị suy thận cấp, tích lũy Metformin
• Nhiễm toan lactic (đe dọa tính mạng)

Metformin, Gliclazid, Insulin + Metoprolol, Propranolol

• Khi kết hợp làm che lấp triệu chứng hạ đường huyết và tăng nguy cơ hạ đường huyết
• Tránh dùng kết hợp
• Có thể thay thế Chẹn beta bằng ACE inhibitor

Gliclazid + Fluconazol/Miconazol

• Fluconazol gây ức chế enzym gan dẫn đến giảm chuyển hóa của Gliclazid
• Tăng nồng độ Gliclazid, tụt đường huyết

Sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + Aspirin

• Aspirin có khả năng đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết trong huyết tương dẫn đến làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác
  dụng dược lý => Nguy cơ hạ đường huyết

Những thuốc gây tăng đường huyết dẫn đến làm giảm hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ

• Chẹn kênh Calci
• Progesteron
• Corticoids
• NSAIDs
• Heparin
• Lợi tiểu (Furosemid, thiazid)
• Thuốc chống loạn thần (clopromazin,clozapine, olanzapine, haloperidol..)
•  Morphin…

Những thuốc gây hạ tăng đường huyết (làm tăng nguy cơ tụt đường huyết khi dùng cùng các thuốc điều trị ĐTĐ)

• Mebendazol
• Sulfunamid
• Tetracyclin
• Các Salicylate (aspirin)
• Các ACE inhibitor
• Theophyllin
• Ampicillin+Sulbactam…

Tương tác thuốc của các  PPI

PPI	Mức độ ức chế CYP2C19
Omeprazol	Mạnh
Esomeprazol	Mạnh
Lansoprazol	Mạnh
Pantoprazol	Yếu

Các thuốc PPI làm giảm hấp thu của các thuốc kém bền trong môi trường acid:

• Kháng sinh betalactam, macrolid
• Thuốc chống đông Aspirin
• Kháng nấm itraconazol/itraconazol,…

Omeprazol + Itraconazol

• Giảm hấp thu của Itraconazol bởi môi trường acid dẫn đến giảm tác dụng kháng nấm của Itraconazol. Hai thuốc này không khuyến cáo dùng chung

Omeprazol (hoặc các thuốc dạng bao tan trong ruột) + Gastropulgit

• Các thuốc bao tan sẽ bị phá hủy ngay tại dạ dày dẫn đến mất tác dụng
• Uống cách nhau ít nhất 2h

Tương tác của các thuốc kháng sinh

Các kháng sinh ức chế enzym gan mạnh:

• Các thuốc trong nhóm Macrolid như (erythromycin/clarithromycin)
• Thuốc chống nấm “azol” (Ketoconazol, itraconazol,…)

Erythromycin + theophyllin

• Erythromycin gây ức chế enzym gan
• Giảm chuyển hóa của theophylin
• Tăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn, buồn nôn, đánh trống ngực, co giật)
• Giảm liều Theophylin và theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc

Trong nhóm Macrolid, Erythromycin và Clarithromycin gây ức chế men gan
khá mạnh. Do đó, trong trường hợp phải dùng Macrolid cùng một số thuốc
chuyển hóa qua gan nhiều và có độc tính cao thì nên sử dụng Azithromycin.

Itraconazol/Ketonazol + Colchicin

• Ức chế chuyển hóa Colchicin dẫn đến tăng nồng độ Colchicin trong máu và làm tăng độc tính của Colchicin (tử vong của Colchicin có thể xảy ra bệnh nhân suy thận hoặc gan)

=> Chống chỉ định

=> Ngừng Itraconazole /Ketonazole ít nhất 2 tuần trước khi sử dụng Colchicin.

Các kháng sinh dễ tạo phức chelate

Tetracyclin, Fluoroquinolon

Các ion kim loại đa hóa trị có thể tạo phức chelat làm giảm hấp thu các thuốc nhóm Fluoroquinolon và Tetracyclin

Thuốc	Ion kim loại
Tetracyclin	Al, Ca, Fe
Fluoroquinolon	Al, Bi, Fe, Ca, Mg

• Không uống kháng sinh Quinolon, Tetracyclin với nước khoáng, sữa, các vitamin tổng hợp…
• Uống kháng sinh Quinolon, Tetracyclin với các thuốc chứa ion kim loại cách nhau 2-4h

Gentamicin + Furosemid

• Tăng độc tính trên thận và trên tai dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc
• Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều.

Sử dụng Quinolon, Imipenem trên bệnh nhân rối loạn thần kinh, phẫu thuật sọ não

• Cần thận trọng

Tương tác của Glucocorticoids (GC)

GC + Thiazid và các thuốc gây hạ Kali

• Làm tăng nguy cơ hạ Kali huyết do cộng hợp tác dụng.
• Cần thận trọng khi phối hợp
• Hiệu chỉnh liều

GC + Các thuốc ức chế enzym gan (Macrolid, chống nấm “azol”, chẹn canxi)

• Tăng nồng độ Glucocorticoid
• Tăng tác dụng phụ của Glucocorticoid

GC + Các thuốc điều trị ĐTĐ

• GC làm giảm dung nạp glucid, gây tăng đường huyết
• Làm giảm hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ
• Theo dõi sát đường huyết
• Tăng liều thuốc điều trị ĐTĐ

Xem thêm tương tác thuốc của nhóm kháng sinh Cephalosporin tại: Kháng sinh nhóm cephalosporin – phổ tác dụng, chỉ định của các thế hệ

Một số tương tác thuốc khác.

Atropin+Kali clorid (dạng uống):

• Atropin làm lưu giữ hoặc chậm quá trình di chuyển kali clorid đi qua
  đường tiêu hóa từ đó gây tổn thương loét đường tiêu hóa  do Kali clorid gây kích ứng mạnh đường tiêu hóa.

Alendronate + Calcium (dạng uống)

• Điều trị loãng xương
• Tương tác: tạo phức khó tan, làm giảm hấp thu.

Tương tác giữa thuốc và thức ăn

Ý nghĩa của các thời điểm uống thuốc:

• Dùng ngay sau ăn: Khi đó thuốc sẽ được tăng hấp thu nhanh.
• Dùng xa bữa ăn: Thức ăn làm giảm hấp thu
• Tùy ý: Thức ăn không ảnh hưởng

Các thuốc uống ngay sau ăn như:

• Các vitamin tan trong dầu A, D, E, K
• Các thuốc gây kích ứng đường tiêu hóa như NSAID

Các thuốc uống xa bữa ăn như

• Các thuốc không bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)
• Thuốc bào chế dạng viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng kéo dài
•  Các thuốc tạo phức với sữa, sắt như kháng sinh fluoroquinolon /
  tetracyclin

Cần tránh uống thuốc với những đồ uống sau:

Sữa: Các kháng sinh đều bị sữa làm giảm hấp thu.

Nước chè: Gây tủa nhiều thuốc.

Nước khoáng: Độ kiềm cao gây tăng hấp thu một số thuốc.

Rượu:

• Rượu + isoniazid hoặc metromidazol gây phản ứng sợ rượu => bệnh nhân bỏ thuốc

• Rượu tăng tác dụng viêm loét chảy máu của thuốc chống viêm không steroid
• Rượu + thuốc hạ áp gây tụt huyết áp đột ngột
• Tương tác với các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ

Các kháng sinh có nguy cơ độc tính cao:

Aminoglycosid: độc thận, độc thính giác

Fluoroquinolon, Macrolid, kháng nấm “azol”: kéo dài khoảng QT

Amphotericin B: độc thận, kéo dài khoảng QT

Fluoroquinolon, Imipenem,…: Kích thích thần kinh trung ương

Một số tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại

Không phải tương tác thuốc nào có ý nghĩa về mặt lâm sàng cũng chỉ đơn thuần là có lợi hoặc có hại. Có một số thuốc khi kết hợp sẽ tăng mục đích điều trị nhưng lại có thể ảnh hưởng tới một vấn đề khác trên bệnh nhân sử dụng.

Ví dụ như:

Kết hợp thuốc ức chế men chuyển + thuốc lợi tiểu giữ kali:

Có tác dụng điều trị tăng huyết áp

Tương tác: tăng nồng độ kali máu

Các nghiên cứu đều cho thấy sự tăng Kali máu không có ý nghĩa thống kê (ngoại trừ những bệnh nhân suy giảm chức năng thận cần thận trọng). Khi kết hợp 2 thuốc này chỉ cần theo dõi chặt chẽ điện giải đồ.

Kết hợp Cephalosporin + aminoglycosid

Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn

Tương tác: độc tính trên thận

Có phải tương tác thuốc có hại nào cũng cần can thiệp???

Không nhất thiết ngừng kết hợp hoặc giảm liều ngay, chỉ cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân.

Nguồn tham khảo:

Khoa dược bệnh viện đa khoa Thái Nguyên

Dược thư Quốc gia Việt Nam

MIMS, VIDAL Vietnam

TTT và những chú ý khi chỉ định

Cập nhật các thông tin y dược tại: Sống Khỏe Mỗi Ngày (SongKhoeMoiNgay.com).